生命早期是儿童认知和社会情感发展的关键时期,主要看护人的心理状况对儿童的早期健康发展具有重要影响[1]。近年来的研究显示,中国贫困农村地区儿童看护人抑郁的发生率较高[2-3]。而这些贫困农村地区,存在着为数众多的由于父母一方或双方流动到外地就业而被留在原籍、不能和父母双方共同生活的留守儿童[4]。目前关于留守儿童看护人抑郁的研究很少。因此,探讨留守儿童看护人抑郁的现状和影响因素,为农村地区留守儿童及其主要看护人提供有针对性的干预服务、促进留守儿童早期发展具有重要意义。
对象与方法
一、对象
本研究数据来自联合国儿童基金会2018年4月至7月开展的留守儿童健康与发展促进项目家访干预评估部分的基线调查资料。该项目在中国东、西部5省的5个贫困县(江西省于都县、贵州省三穗县、四川省通江县、河南省卢氏县和河北省平山县)开展。调查对象为0～3岁留守儿童及其主要看护人。
二、方法
1.抽样方法:在于都、三穗、通江和卢氏4个县,根据3岁以下留守儿童的数量,采用多阶段分层抽样的方法选择项目村;在平山县,由于3岁以下留守儿童数量有限,故所有项目村均包括在内。在同一项目乡,根据收入水平、与县城的距离、3岁以下儿童数量以及是否有幼儿园或儿童活动中心,1∶1选取对照村。最终选取27个镇的113个村庄纳入基线调查。调查其中所有3岁以下留守儿童及主要看护人。
2.数据收集及质量控制:由经过统一培训的当地卫生工作者对调查对象进行面对面访谈。所有调查对象均在调查前填写知情同意书。采用平板电脑的电子问卷进行数据的收集和保存。本研究已获得北京大学伦理审查委员会的批准(批准号IRB00001052-17109)。
3.主要研究指标:采用Zung氏抑郁自评量表[5](Zung′s Self-rating Depression Scale,ZSDS)评估留守儿童看护人抑郁状态。ZSDS由20个自评条目组成,评分范围为1～4分。抑郁严重程度指数(Depression Severity Index,DSI)由所有条目的累积分数除以最高总分(80分)得到,取值范围为0.25～1.00;其中,0.50分及以下为无抑郁症状,0.50～0.59分为轻度抑郁,0.60～0.69分为中度抑郁,0.70分及以上为重度抑郁[6]。
自编问卷基于联合国儿童基金会多指标类集调查(MICS)进行设计,其中人口学信息包括儿童的性别和月龄,以及主要看护人的性别、年龄、受教育程度和身份。看护人负面身体因素通过4个问题评估:(1)您认为自己身体健康吗?(2)您的身体状况影响您看护孩子吗?(3)您觉得看护孩子超出自己的承受能力吗?(4)除了看护孩子,您还有很多家务活要做吗?如果(1)的答案是否定的,或(2)至(4)的答案是肯定的,则认为调查对象具有相应的负面身体因素。家庭环境包括家庭经济水平、家庭成员酗酒和家庭暴力,分别采用家用电器和车辆的数量、最近一个月内是否有家庭成员酗酒,以及最近半年内是否发生过家庭暴力来评估。看护人与儿童外出父母的沟通交流情况由以下2个问题评估:(1)是否与孩子的外出父母保持每日的联系?(2)是否与孩子的外出父母在养育孩子方面存在分歧?
4.统计学处理:分类变量采用数量和百分比表示,连续变量采用均值±标准差或中位数和四分位距(IQR)表示。采用Spearman相关性分析检验人口学变量之间的共线性。采用单因素Logistic回归分析筛选留守儿童看护人抑郁潜在的影响因素,以P值<0.2为判断标准,并进一步采用多因素Logistic回归分析留守儿童看护人抑郁和中重度抑郁的影响因素。此外,采用Pearson相关性分析和t检验,探讨沟通交流和留守儿童看护人抑郁的相关性。
统计分析使用SPSS 23.0和R Studio 4.2.1。双侧检验,P<0.05具有统计学意义。
结 果
一、研究对象的人口学特征
本次调查共收到0～3岁留守儿童看护人问卷972份。排除了73份未完成调查的看护人问卷后,有效问卷899份,有效率为92.5%。
899名留守儿童主要看护人中,65.2%为留守儿童祖父母(grandparents of the children with both parent migration,G-PM),32.8%为留守儿童母亲(mothers of the children with fathers migration,M-FM)。留守儿童父母平均年龄为(28.4±5.0)岁;祖父母平均年龄为(54.2±6.2)岁。90%的看护人为女性;13.5%的看护人具有高中及以上受教育水平。
二、留守儿童看护人抑郁的相关因素分析
留守儿童看护人抑郁发生率为41.4%(372/899),其中196人(21.8%)表现为轻度抑郁症状,171人(19.0%)为中度抑郁症状,5人(0.6%)为重度抑郁症状。
单因素Logistic回归分析结果见表1。不同性别、受教育程度和身份与留守儿童看护人抑郁的发生率间未见关联(P>0.05);年龄≥60岁的看护人抑郁发生率较高(P=0.006)。健康状况不佳、健康状况影响看护、看护压力、家务压力均与留守儿童看护人抑郁发生率有关(P<0.05)。在家庭环境方面,较低的家庭经济水平和家庭成员酗酒与留守儿童看护人抑郁发生率有关(P<0.01)。
表1 0～3岁留守儿童看护人抑郁的单因素及相关性分析[例(%)]
Table 1 Univariate and correlation analysis of depressive symptoms among caregivers of left-behind children aged 0 to 3[n(%)]
CharacteristicsOveralln=899Nodepressivesymptomsn=527(58.6)Withdepressivesymptomsn=372(41.4)Demographicvariables Child′sgender Male481(53.5)269(51.0)212(57.0) Female418(46.5)258(49.0)160(43.0) Child′sage(months) >12189(21.0)118(22.4)71(19.1) 12≤-<24364(40.5)217(41.2)147(39.5) ≥24346(38.5)192(36.4)154(41.4) Caregiver′sgender Male90(10.0)52(9.9)38(10.2) Female809(90.0)475(90.1)334(89.8) Caregiver′sage(years)∗ <60778(86.5)470(89.2)308(82.8) ≥60121(13.5)57(10.8)64(17.2) Caregiver′seducation Highschoolorabove121(13.5)75(14.2)46(12.4) Secondaryschool322(35.8)189(35.9)133(35.8) Primaryschool330(36.7)187(35.5)143(38.4) Illiterate126(14.0)76(14.4)50(13.4) Caregiver′sidentity MotherorFather304(33.8)182(34.5)122(32.8) Grandparent586(65.2)342(64.9)244(65.6) Others9(1.0)3(0.6)6(1.6)Negativephysicalfactors Poorhealthcondition∗ No798(88.8)482(91.5)316(84.9) Yes101(11.2)45(8.5)56(15.1) Healthconditionaffectingnurturing∗ No790(87.9)487(92.4)303(81.5) Yes109(12.1)40(7.6)69(18.5) Nurturingstress∗ No715(79.5)449(85.2)266(71.5) Yes184(20.5)78(14.8)106(28.5) Houseworkstress∗ No525(58.4)325(61.7)200(53.8) Yes374(41.6)202(38.3)172(46.2)
表1(续)
CharacteristicsOveralln=899Nodepressivesymptomsn=527(58.6)Withdepressivesymptomsn=372(41.4)Familyenvironment NumberofVehicles&Appliances∗ ≥4355(39.5)228(43.3)127(34.1) ≤3544(60.5)299(56.7)245(65.9) Familyalcoholabuse∗ No828(92.1)503(95.4)325(87.4) Yes71(7.9)24(4.6)47(12.6) DomesticViolence No889(98.9)524(99.4)365(98.1) Yes10(1.1)3(0.6)7(1.9)Interpersonalinteractions Dailycontact No613(68.2)350(66.4)263(70.7) Yes286(31.8)177(33.6)109(29.3) Disagreementsonnurturing No633(70.4)383(72.7)250(67.2) Yes266(29.6)144(27.3)122(32.8)
*P<0.05
在沟通交流方面,每日联系和养育存在分歧未发现与留守儿童看护人抑郁有关(P>0.05)。沟通交流状况与DSI的关联分析显示(见图1):与儿童外出父母保持每日联系的看护人具有较低的DSI,而与儿童外出父母在养育方面有分歧的看护人具有较高的DSI。按身份分层后显示,与外出丈夫保持每日联系的M-FM具有较低的DSI,与儿童外出父母在养育方面有分歧的G-PM具有较高的DSI。
DSI:Depression Severity Index; G-PM:Grandparents of the children with both parent migration; M-FM:Mothers of the children with fathers migration
图1 看护人身份和沟通交流状况分层后不同亚组的抑郁严重程度指数
Figure 1 Depression severity index for different subgroups stratified by caregivers′ identity and communication status
三、留守儿童看护人抑郁和中重度抑郁的多因素分析
调整了人口学变量的分析结果(见表2)显示,年龄≥60岁是留守儿童看护人抑郁和中重度抑郁的危险因素,其OR(Odds Ratio)值分别为1.80(95%CI:1.15～2.80)和1.75(95%CI:1.06～2.88);留守儿童为女童是留守儿童看护人抑郁的保护因素,OR值为0.74(95%CI:0.56～0.98)。具有更多负面身体因素为留守儿童看护人抑郁的危险因素,具有1种、2种、3种及以上负面身体因素的OR值分别为1.38(95%CI:1.01～1.90)、2.46(95%CI:1.61～3.75)和2.93(95%CI:1.66～5.19);具有3种及以上负面身体因素也是留守儿童看护人中重度抑郁的危险因素,其OR值为1.89(95%CI:1.04～3.44)。在家庭环境方面,家庭经济水平较低和家庭成员酗酒为留守儿童看护人抑郁的危险因素,其OR值分别为1.41(95%CI:1.05～1.90)和3.12(95%CI:1.82～5.33);同时也均为留守儿童看护人中重度抑郁的危险因素,其OR值分别为1.82(95%CI:1.24～2.66)和1.82(95%CI:1.03～3.21)。
表2 Logistic回归模型中各因素与抑郁和中重度抑郁的OR和95%CI
Table 2 Odds Ratio and 95% CI of factors on depressive symptoms and moderate-severe depressive symptoms in logistic regression models
CharacteristicsDepressivesymptomsCrudeOR(95%CI)AdjustedOR(95%CI)aModerate-severedepressivesymptomsCrudeOR(95%CI)AdjustedOR(95%CI)aNumberofnegativephysicalfactors 01111 11.43(1.04-1.95)∗1.38(1.01-1.90)∗0.84(0.56-1.25)0.80(0.53-1.21) 22.46(1.62-3.73)∗∗2.46(1.61-3.75)∗∗1.58(0.98-2.54)1.52(0.94-2.46) ≥33.00(1.72-5.24)∗∗2.93(1.66-5.19)∗∗2.03(1.13-3.66)∗1.89(1.04-3.44)∗Numberofvehicles&appliances ≥41111 ≤31.39(1.05-1.85)∗1.41(1.05-1.90)∗1.84(1.28-2.67)∗∗1.82(1.24-2.66)∗∗Familymembers′alcoholabuse No1111 Yes2.94(1.73-4.98)∗∗3.12(1.82-5.33)∗∗1.69(0.97-2.95)1.82(1.03-3.21)∗DomesticViolence No1111 Yes2.21(0.55-8.89)2.51(0.62-10.14)2.31(0.62-8.63)2.59(0.69-9.76)Child′sgender Male —1 —1 Female —0.74(0.56-0.98)∗ —0.95(0.68-1.34)Caregiver′sage(years) <60 —1 —1 ≥60 —1.80(1.15-2.80)∗∗ —1.75(1.06-2.88)∗
OR=Odds Ratio; aAdjusted for the demographic variables,including child′s gender and age,caregiver′s gender,caregiver′s age,and caregiver′s education.Caregiver′s identity was not included because it had strong co-linearity with the caregiver′s age(Table 3);*P<0.05,**P<0.01
表3 人口学变量之间的Spearman相关系数
Table 3 Spearman′s correlation coefficients between demographic variables
Variables(1)(2)(3)(4)(5)(6)Caregiver′sgender(1)1.000—————Caregiver′sage(2)-0.235∗∗1.000————Caregiver′seducation(3)0.093∗∗0.550∗∗1.000———Caregiver′sidentity(4)-0.170∗∗0.893∗∗0.567∗∗1.000——Child′sgender(5)-0.0310.046-0.0360.0351.000—Child′sage(6)-0.114∗∗0.274∗∗0.118∗∗0.265∗∗-0.0321.000
**P<0.01
讨 论
本研究分析了中国5个贫困县899名0～3岁留守儿童看护人抑郁和中重度抑郁的影响因素,并通过比较各亚组的DSI探讨了沟通交流与留守儿童看护人抑郁的关系。
目前关于中国农村留守儿童看护人抑郁的研究很少,现有研究中农村儿童(未区分留守与否)看护人抑郁的发生率在23%～38.5%之间[2-3,7-8],低于本研究人群结果(41.4%)。提示农村留守儿童看护人呈现较高的心理风险,分析可能由于家庭中主要劳动力缺席,额外承担更多的家务劳动和养育孩子的任务,因而其承受了更高的压力所致。
本研究影响因素分析显示,年龄≥60岁的看护人抑郁及中重度抑郁的发生率均高于<60岁的看护人,这一结论与以往针对特定年龄组抑郁发生率的研究一致[9]。老年人是抑郁发生率较高的群体,可能由于其社会交往结构较为简单,得到的社会支持较低。因此,在今后的干预研究及公共卫生服务中,应将老年人作为重点关注对象,为这一群体普及心理健康咨询服务、提供更多的社会支持。
此外,本研究中所涉及的4种负面身体因素都与留守儿童看护人抑郁的发生有显著关联;同时,这些因素的叠加可能会进一步加重抑郁的程度。国内针对退休人群及留守家庭成员的调查也证实了近期跌倒、患慢性病或行动困难等不良身体状况与抑郁的发生有关[10-11]。一项在山东省青岛开展的研究发现糖尿病前期状态与抑郁症有关联[12],同时提出了“心理负担假说”,即当知悉不良身体状况和可能的疾病负担后,会产生负面心理感受,甚至抑郁症状。
与以往研究结果类似[3,9,11,13],本研究发现,家庭经济水平较低以及家庭成员酗酒是留守儿童看护人抑郁及中重度抑郁的危险因素。家庭经济水平是中低收入国家居民心理健康问题常见的影响因素,较低的经济水平导致低的社会活动参与度,损害低收入人群的自尊并挫伤其幸福感;家庭成员酗酒作为负面生活事件,也会促进抑郁的发生。因此,今后在制定针对留守儿童看护人抑郁的干预策略时,应结合看护人所处留守家庭的环境背景,充分了解看护人的特点和需求,给予相应的社会支持与关怀。
本研究增加了留守儿童外出父(和/或)母与留守家庭沟通交流对留守儿童看护人抑郁影响的分析,研究结果提示,与外出丈夫每日交流可降低留守儿童母亲患抑郁的风险;对于看护人为留守儿童祖辈者,其与留守儿童的外出父母无养育分歧可降低患抑郁的风险。有研究认为,积极分享家庭生活信息利于增强幸福感;而来自家人的批评则易导致挫折感[14]。因此,为改善留守儿童看护人的心理健康状况,应通过健康宣教等干预措施,促进留守儿童外出父母与看护人保持定期的、高质量的沟通交流。
综上所述,调查地区农村留守儿童看护人抑郁发生率较高。高年龄、较差的身体状况和家庭环境是留守儿童看护人抑郁及中重度抑郁的危险因素;与留守儿童外出父母的沟通交流可改善看护人抑郁状况。本研究补充了留守儿童看护人抑郁发生率的数据,并从多个方面研究了其影响因素,为今后干预措施的制定提供了参考。
本研究的局限性:首先,仅在国内5个县开展调查,故研究结果对整个农村地区留守儿童看护人的代表性欠佳;其次,本研究为横断面设计,因此无法确定留守儿童看护人抑郁与研究因素间的因果关系,还有待前瞻性研究的证据。
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