羊水来源于母体血清进入羊膜腔的透析液、胎肺、脐带华通胶以及胎儿皮肤渗出液体。适当的羊水量具有保护胎儿和母体的作用。若羊水量异常,可影响母儿安危。B超为羊水量的主要辅助检查方法,目前临床广泛应用的有两种标准[1],一种是以脐横线与腹白线为标志,将腹部分为四个象限,各象限最大羊水暗区垂直直径之和为羊水指数(amniotic fuidindex,AFI);另一种以单一最大羊水深度(single deepest pocket,SDP),也称最大羊水池垂直深度(maximum vertical pocket,MVP)来衡量羊水量。目前妊娠晚期最大羊水池垂直深度≤2 cm或羊水指数≤5 cm,可诊断为羊水过少;5 cm<羊水指数<8 cm,为可疑羊水过少[1]。羊水过少是晚期妊娠的一个常见并发症,是胎儿受到威胁的信号,易发生胎儿窘迫、新生儿窒息、剖宫产率及引产率升高等不良妊娠结局;羊水过少是胎儿危险的重要信号,因此对妊娠已足月且羊水过少的孕妇建议及时终止妊娠[2-3]。但对于可疑羊水过少的足月孕妇该如何诊治,临床上并无相应指南及规范。本文对本院分娩的160例足月可疑羊水过少孕妇进行分析总结,以期为临床工作提供参考。
资料与方法
一、资料
回顾性分析2019年1月至2020年12月于北京同仁医院产科住院分娩孕妇的临床资料,从中选取孕39～40+6周无阴道分娩禁忌症、有阴道试产意愿、可疑羊水过少(5 cm<羊水指数<8 cm)的160例孕妇作为研究对象,纳入标准:(1)骨盆正常、头盆相称;(2)单胎、头位、足月。排除标准:胎儿畸形、死胎、多胎及早产者,有阴道分娩禁忌症者。将160例孕妇分为期待治疗组78例和终止妊娠组82例。期待治疗组孕妇年龄(30.0±2.9)岁,分娩孕周(40.0±1.2)周。终止妊娠组孕妇年龄(30.8±2.7)岁,分娩孕周(39.1±1.2)周。两组产妇年龄、产次、羊水指数比较,差异无统计学意义;期待治疗组的分娩孕周明显大于终止妊娠组,组间差异有统计学意义。见表1。
表1 两组产妇临床资料比较
Table 1 Comparison of clinical data between the two groups of puerperae
GroupNAge(year, x±s)Deliveryweek(week, x±s)Primipara[n(%)]Amnioticfluidindex(AFI,cm)Expectantmanagementgroup7830.0±2.940.0±1.2∗56(71.80)6.8±0.5Terminationpregnancygroup8230.8±2.739.1±1.259(71.95)6.9±0.4
Compared with the termination pregnancy group,*P<0.05
二、方法
1.期待治疗组:期待治疗组孕妇入院后行无应激实验(non-stress test,NST),NST反应型,予静脉补液治疗。NST反应型的定义是指不论孕妇是否觉察有胎动,胎心监护提示20 min内有2次或2次以上的胎心率加速,每次加速幅度超过15次/分,持续时间超过15 s[1]。单次超声测量诊断可疑羊水过少,将患者收入院监测治疗。超声测量诊断可疑羊水过少后4 h内入院补液治疗。静脉输液方案为每日静脉补液1 500 mL,持续3 d,补液前已除外心功能不全,肝肾功能不全,且孕妇的每日尿量正常。静脉补液用药方案包括5%葡萄糖注射液500 mL(湖北科伦药业有限公司),0.9%氯化钠注射液500 mL(武汉滨湖双鹤药业有限责任公司),乳酸钠林格注射液500 mL(安徽双鹤药业有限责任公司)。输液3 d后行胎儿超声检查,以脐横线与腹白线为标志,将腹部分为四个象限,各象限最大羊水暗区垂直直径之和为羊水指数(amniotic fluid index,AFI)。若AFI数值大于等于8 cm,予出院,待自然临产或有催引产指征时再次入院。若AFI数值小于8 cm,行缩宫素激惹实验(oxytocin chanllengetest,OCT)后催引产。
2.终止妊娠组:终止妊娠组孕妇入院当日行OCT,若OCT阳性,剖宫产终止妊娠。若OCT阴性,且未临产,入院第二天行催引产,根据宫颈成熟度,若Bishop评分≤6分予地诺前列酮栓促宫颈成熟,待孕妇临产,宫缩过频,胎儿窘迫或用药24 h仍无宫缩后取出地诺前列酮栓。入院第三天仍未临产,行0.5%缩宫素点滴引产。若Bishop评分≥7分直接予0.5%缩宫素点滴引产。若产程异常或胎儿窘迫,急诊中转剖宫产或阴道助产终止妊娠。静脉输液、催引产、自然分娩接生及剖宫产过程中严格无菌操作。两组患者分娩后胎盘均送病理检查。比较两组孕妇的中转剖宫产率、羊水胎粪污染率、绒毛膜羊膜炎率。同时比较两组新生儿转入儿科率、新生儿窒息率、新生儿体重、脐动脉PH小于7的比率。
3.统计学处理:采用SPSS 22.0统计分析软件,组间比较采用两独立样本t检验。计数资料组间比较采用卡方检验。若计数资料某项数据样本量较小,预测理论频数小于5,采用Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、两组产妇产程中中转剖宫产、胎儿窘迫、羊水胎粪污染及绒毛膜羊膜炎发生率的比较
期待治疗组产程中中转剖宫产21例,终止妊娠组中转剖宫产22例,期待治疗组中14例剖宫产指征为重度变异减速,4例为晚期减速,3例为持续性枕后位。终止妊娠组中17例剖宫产指征为重度变异减速,3例为持续性枕后位,2例为晚期减速。两组的剖宫产率差异无统计学意义。期待治疗组胎儿窘迫率、羊水胎粪污染率、绒毛膜羊膜炎发生率均高于终止妊娠组,差异有统计学意义。见表2。
表2 两组产妇分娩不良结局[例(%)]
Table 2 Comparison of adverse delivery outcome between the two groups[n(%)]
GroupGaseNumberofcesareansectionIndicationsforcesareansectionSeverevariabledecelerationPersistentoccipito-posteriorpositionLatedecelerationNumberoffetaldistressNumberofamnioticfluidmeconiumcontaminationNumberofchorioamnionitisExpectantmanagementgroup7821(26.9)14(17.9)3(3.8)4(5.1)14(17.9)∗19(24.4)∗12(15.3)∗Terminationpregnancygroup8222(26.8)17(20.7)3(3.7)2(2.4)7(8.5) 9(10.9) 4(4.9)
Compared with the termination pregnancy group,*P<0.05
二、两组新生儿情况比较
期待治疗组新生儿转入儿科13例,其中新生儿窒息3例,新生儿感染6例,新生儿黄疸3例,新生儿畸形1例。终止妊娠组新生儿转入儿科10例,其中新生儿窒息2例,新生儿感染6例,新生儿黄疸1例,新生儿锁骨骨折1例。本研究中新生儿窒息发生率为3.1%(5/160)。期待治疗组新生儿转入儿科率高于终止妊娠组,组间差异有统计学意义。新生儿体重、新生儿窒息、新生儿脐动脉PH<7、新生儿1分钟Apgar评分<7分组间差异无统计学意义。见表3。
表3 两组新生儿不良结局比较
Table 3 Comparison of neonatal adverse outcomes between the two groups
GroupNNeonatalbirthweight(kg, x±s)Neonatalasphyxi[n(%)]Thetransferofneonatestothepediatricsdepartment[n(%)]umbilicalarteryPH<7[n(%)]NeonatalApgarscore<7in1minute[n(%)]Expectantmanagementgroup783.42±0.403(3.8)13(16.7)∗1(1.3)2(2.6)Terminationpregnancygroup823.34±0.412(2.4)10(12.2)2(2.4)2(2.4)
Compared with the termination pregnancy group,*P<0.05
讨 论
胎儿肺生成的肺泡液、胎儿肾脏生成的尿液是妊娠晚期主要羊水组成,一般羊膜腔中羊水会保持液体交换,确保羊膜腔内有恒定的羊水量。但只要羊水、胎儿、母体中出现任何异常,液体就会出现失衡表现,羊水量就会减少,从而引起羊水过少的情况。可疑羊水过少在临床工作中十分常见,特别是孕晚期的可疑羊水过少,有文献报道可疑羊水过少的发生率25%～35%,平均发生率28%[4]。如何处理可疑羊水过少,目前尚未制定相应的指南,部分临床医生甚至直接按照羊水过少的处理原则对待可疑羊水过少[5-7]。羊水过少会导致围产儿病死率及死亡率明显增高,与正常妊娠相比,轻度羊水过少围产儿死亡率增高13倍,而重度羊水过少围产儿死亡率增高47倍。可疑羊水过少是否具有同样的危险性,目前仍存在争议[8]。可疑羊水过少可进展为羊水过少,因此积极处理可疑羊水过少很有必要。虽然羊膜腔灌注可直接增加羊水量,但为有创性操作,易发生宫内感染,故很少应用[9-11]。静脉补液仍为目前治疗羊水过少及可疑羊水过少的主要手段。有研究表明,在妊娠晚期,由于胎儿尿液的排出显现动态性的变化,伴随母体内羊水量的减少,血液一般呈高凝状态,此时需及时进行补液,否则可能会导致严重后果[12]。静脉补液可快速提高孕妇的血液容量,加快子宫动脉流速,降低孕晚期增加的血浆黏滞度和渗透压,提升毛细血管基底膜的通透性改善母体及胎盘血液循环,使胎盘灌注充足,从而提升羊水量,减少胎儿宫内窘迫的发生[13]。母体水化治疗可以增加羊水过少妊娠的AFI,在正常妊娠可以增加2.01 cm(95% CI:1.43～2.56),足月妊娠可达4.5 cm(95% CI:2.92～6.08)[14]。可疑羊水过少可进展为羊水过少,因此积极处理可疑羊水过少很有必要。对于可疑羊水过少的治疗方法,目前临床上尚无统一标准,可参考羊水过少的参考方法进行静脉补液。国内某些研究表明[15],可疑羊水过少或羊水过少静脉补液有一定的作用,但不显著;可疑羊水过少或羊水过少患者没有必要一定给予静脉补液,而应动态随访羊水变化,监测胎心胎动情况,避免不良妊娠结局。持续性静脉补液可增加孕妇的心脏前负荷,增加孕妇心力衰竭的发生率,进而导致胎儿宫内窘迫,胎儿生长受限,因此控制液体的入量对于患者来说至关重要。静脉补液量应根据患者体重调整,一般为48 mL/kg/d,对于完全足月的孕妇,体重多在55～90 kg之间,故每日最大补液量可达2 600～4 000 mL[16]。除静脉补液外,医生会叮嘱患者多饮水,保障每日饮水量1 000 mL至2 000 mL,故多饮水的基础上每日补液1 500 mL能够达到增加孕妇血容量的目标[17]。本研究中完全足月可疑羊水过少的孕妇每日补液量1 500 mL,补液前已除外心功能不全,肝肾功能不全,且孕妇的每日尿量正常,故1 500 mL补液量不会造成孕妇心功能改变。根据美国妇产医师协会2013年发布的指南将足月儿划分为三个阶段,即早期足月儿(37～38+6周)、完全(中期)足月儿(39～40+6周)和晚期足月儿(41～41+6周)[18]。目前对于完全足月(孕周≥39周)合并可疑羊水过少的临床处理仍存在争议,部分专家认为此类患者具备引产适应症,应积极引产[19-20]。但也有研究认为,单纯的可疑羊水过少与正常羊水量的妊娠相比,母儿结局并无显著差别,积极引产反而增加了剖宫产率,故建议积极监测母儿一般情况,若无其他引产指征,不推荐进行引产[21]。
本研究中期待治疗组胎儿窘迫率、羊水胎粪污染率、绒毛膜羊膜炎率、新生儿转入儿科率高于终止妊娠组。羊水过少与羊水产生减少或羊水外漏增加有关,部分羊水过少原因不明。完全足月可疑羊水过少可能绝大多数与孕晚期胎盘功能减退相关,完全足月可疑羊水过少期待治疗后可能导致羊水进一步减少,羊水胎粪污染率增加且胎儿体重在期待治疗过程中进一步增加。上述原因综合起来增加了分娩的难度,延长了产程时间,进而增加了胎儿窘迫率,羊水胎粪污染率及新生儿转入儿科率。绒毛膜羊膜炎也称为羊膜腔内的感染,是指羊水,胎盘,胎儿,胎膜或蜕膜等部位任意一个或多个部位共同发生的感染[1]。绒毛膜羊膜炎的临床表现:母体体温≥38℃,伴有下述任何一项表现即可诊断为绒毛膜羊膜炎,即(1)阴道分泌物异味;(2)胎心率增快(胎心率基线≥160次/分)或母体心率增快(心率≥100次/分);(3)母体外周血白细胞≥15×109/L;(4)子宫呈激惹状态,宫底有压痛。胎盘胎膜的病理学检查是诊断绒毛膜羊膜炎的金标准[1]。绒毛膜羊膜炎的发生常常比较隐匿,部分患者无明显的感染表现,仅在分娩后由病理检查诊断[22]。有研究表明,可疑羊水过少的患者绒毛膜羊膜炎的发病率明显高于羊水量正常的患者,可能与羊膜腔内液体量少,胎盘羊水循环不足,形成炎症微环境,造成羊膜腔内感染[23-24]。本研究中期待治疗组绒毛膜羊膜炎的发病率显著高于终止妊娠组,可能与期待治疗组终止妊娠的孕周相对滞后,出现羊水过少、胎膜早破、羊水胎粪污染的可能性增加,从而导致期待治疗组绒毛膜羊膜炎的发病率增加。
新生儿窒息是由于围产期各种病因导致胎儿缺氧出现胎儿窘迫,出生后无法建立自主呼吸,是新生儿缺血缺氧性脑病及新生儿死亡的重要原因[25]。国内外专家建议诊断新生儿窒息时需结合Apgar评分和脐动脉血气联合诊断。单一的低Apgar评分而脐动脉血气分析正常者应诊断为“低Apgar评分”,而不是“新生儿窒息”[26]。国内新生儿窒息的诊断标准及分度[27]:(1)轻度窒息:Apgar评分1 min≤7分或5 min≤ 7分,伴脐动脉血PH<7.2且-16 mmol/L<碱剩余(base excess,BE)≤-8 mmol/L。(2)重度窒息:Apgar评分1 min≤ 3分或5 min≤ 5分,伴脐动脉血PH<7.0且BE≤-15 mmol/L。根据权威流行病学调查显示,国内新生儿窒息发生率为3.7%～11.0%[28],本研究中新生儿窒息发生率为3.1%,与上述流行病学调查数据相符。本研究显示,两组中新生儿感染均为新生儿转儿科的第一位原因,期待治疗组新生儿转科率高于终止妊娠组。分析原因可能与期待治疗组绒毛膜羊膜炎的发生率更高有关,因绒毛膜羊膜炎易引起新生儿吸入性肺炎、颅内感染及败血症,故会引发新生儿感染。本研究中新生儿窒息、新生儿脐动脉PH<7(重度窒息)、新生儿1 minApgar评分<7分(轻度窒息)的发生率两组间差异无显著性。由此可以推断,对于临界羊水过少的完全足月孕妇无论采取哪种处理方式,新生儿窒息的发生率并没有明显变化。加强孕期的监护,早期识别胎儿宫内窘迫,纠正宫内缺氧,提高新生儿复苏操作水平才能有效降低新生儿窒息的发生率。
综合本研究的结果,完全足月的孕妇,若出现可疑羊水过少,积极引产终止妊娠相较于期待治疗可降低胎儿窘迫发生率、羊水胎粪污染率、绒毛膜羊膜炎发生率、新生儿转入儿科率。因此,可推断完全足月(39～40+6周)孕妇,若可疑羊水过少发现孕周大于39周,无阴道分娩禁忌症,建议积极行促宫颈成熟后缩宫素点滴引产。本研究的病例数较少,且为回顾性研究,希望今后进行多中心组织大样本的前瞻性研究,为制定完全足月可疑羊水过少的治疗指南提供参考。
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