产后抑郁素养量表在孕产妇中的信效度检验

产后抑郁素养被认为是一种特殊类型的心理健康素养[1],是帮助人们认识、处理和预防孕产妇抑郁的相关知识、态度和技能。习近平总书记在党的十九大报告中指出,要加强社会心理服务体系建设[2],心理健康素养的增强研究意义重大[3]。孕产妇的心理健康素养不但直接对其自身的生存质量和生命安全有影响,并且还间接影响后代的健康成长[4]。产后抑郁是孕产妇常见的心理健康问题之一[5],提高孕产妇的抑郁素养可改善其心理健康状况的发生发展。因此,评价孕产妇的抑郁素养具有深远的健康效益和现实意义。国内关于心理健康素养的起步较晚[6],目前,国内外关于产后抑郁的健康素养的评价工具还处于初步探索阶段,用于产后抑郁素养的评定问卷较少。产后抑郁素养量表(Postpartum Depression Literacy Scale,PoDLiS)国外使用的版本为英语和马来语两种语言[7],在已知研究中该量表的内部一致性较好,Cronbach′α系数均在0.7以上,研究涉及孕期、围产期及产后人群。因此,在国内尚未研发本土化的产后抑郁素养评价工具的情况下,PoDLiS经文化调适后在不同地域、地区孕产妇人群中多次进行信效度检验[8-9],可为国内研究者提供可靠的测量工具,从而推动国内女性产后抑郁素养研究的发展。本研究拟对PoDLiS量表进行汉化并在北京地区孕产妇中进行信效度检验。

资料与方法

一、量表的汉化

1.产后抑郁素养量表介绍:PoDLiS由伊朗Fatemeh Mirsalimi教授团队[1]于2020年研制。该量表包含31项的自我管理问卷,旨在评估产后抑郁症的认知、信念和技能。PoDLiS包括识别产后抑郁症的能力(6个条目)、对风险因素和原因的了解(5个条目)、自我照顾活动的知识和信念(5个条目)、专业帮助相关知识(2个条目)、对现有专业帮助的信念(2个条目)、有助于识别产后抑郁和适当寻求帮助的态度(6个条目)、如何寻求产后抑郁相关信息的知识(5个条目)共7个维度(31个条目)。量表的评价采用Likert五分式,反向计分的条目是8个。每个维度的分数都是通过将所有相关项目的原始分数相加并将其与每个维度的项目数相除来计算的。总分的计算方法是将原始总分除以项目总数。PoDLiS可用于评估产后抑郁症的体征和症状的知识以及对心理健康和寻求帮助的态度。该量表的各维度的内部一致性系数为0.70～0.83,Cronbach′s α 系数为 0.78,说明该量表的信效度及稳定性良好。

2.量表的翻译:取得原量表作者授权后进行本研究,汉化过程严格按照跨文化研究工具调适和验证指南要求。(1)正译。1名英语六级的医学博士和1名专业英语八级的医学留学博士(两名研究者均精通汉语与英语,中文为母语)独立将英语原文译为中文版本N1和N2;(2)综合。2名翻译人员与课题小组成员组织并进行讨论,比较2个中文版本与原量表,协商并修改分歧之处,形成最终版PoDLiS中文版N3。(3)回译。由1名具有国外留学3年经历的医学博士,1名在国外从事护理工作4年的护理学硕士(2名研究者均未接触过原量表,未知自己在做回译,且精通双语),独立对中文版N3进行回译,形成回译版N3-1和N3-2。(4)根据Brislin回译法[10],由所有参与翻译的专家和研究小组成员(其中包括1名熟悉量表汉化的护理心理学博士)组成专家团队,共同比较、分析翻译版本和原版本,探讨2个回译版本的不一致之处并分析原因,进行反复修改,最终形成PoDLiS回译版N3-3。给量表的原作者发送回译版N3-3,由原作者团队审核回译版,咨询有疑问的词语或语意,修改原作者的意见和建议,最终形成PoDLiS中文版N4。

3.文化调适:汉化的量表的标准既要符合中国的文化及思维,又不偏离原文意思,所以需要进行文化调试[11]。本研究便利抽样选取30例符合要求的孕产妇作为访谈对象,由研究团队人员在访谈结束后对访谈内容进行归纳整合,并进行讨论及修改。同时,结合量表及访谈中遇到的问题,本研究邀请在产科或精神科的诊疗、护理、心理方面有深厚研究基础或经验丰富的专家23名,评价讨论PoDLiS中文版N4。23名专家中包括产科护理专家10名(43.5%)、产科医疗专家8名(34.8%)、精神科专家3名(13.0%)及心理学专家2名(8.7%);工作年限为10～35年,平均工作年限(16.0±7.3)年;均为本科及以上学历,其中博士13名(56.6%),硕士5名(21.7%),学士5名(21.7%);正高级职称4名(17.4%),副高级职称13名(56.6%),中级职称6名(26.1%)。专家权威指数0.824。请各专家结合个人专业理论知识及临床工作经验,对量表各条目进行逐项评议,对每个条目所提及内容与各维度的相关性、概念表达是否准确、语言习惯是否符合中国文化背景等方面做出判定,并提出修改建议。研究小组综合孕产妇访谈建议及专家评审结果进行修订PoDLiS中文版N5,修订后的量表条目总数量为30条,形成中文版PoDLiS测试量表。

二、中文版产后抑郁素养量表的信效度检验

1.研究对象:根据探索性因子分析方法要求,量表条目数的5～10倍为样本量[12]。本研究便利选取2022年8月～11月选取北京市某所三级甲等医院的284例孕产妇为调查对象。纳入标准包括(1)孕产妇年龄≥18岁;(2)具有正确阅读和写作能力(必须完成初等教育);(3)自愿参加本次课题研究。排除标准为(1)产前的精神性病史有抑郁相关者;(2)有严重的妊娠并发症或合并症。研究对象均知情同意,且自愿参与本研究。

2.资料收集方法:本研究通过医院伦理委员会审批后,由经过统一培训的护理人员现场收集二维码电子问卷资料。问卷包括一般资料问卷(孕产妇的年龄、身高、体重、宗教信仰、孕产史、家庭社会支持等)和中文版PoDLiS测试量表。发放问卷前向孕产妇说明此研究的目的、意义和填写方法,自愿参与并可随时退出,并签署知情同意;问卷发放后,所有孕产妇均需当场完成问卷填写并提交系统。本研究共计发放问卷290份,未有效填写问卷为6份,回收有效问卷共284份,有效回收率为98.0%。间隔2周后采用目的抽样法向30例孕产妇发放问卷,有效回收率为100%,对中文版PoDLiS量表进行重测信度检验。完成1份问卷大约需要6～12 min。

3.量表信效度检验方法:(1)量表项目分析。①量表各条目在不同产后抑郁素养水平孕产妇间的区分度,应用临界比决断值法进行评价。本研究将284例孕产妇的产后抑郁素养量表总分分为两组,前27%和后27%各为一组,两组进行独立样本t检验,若临界比率值CR>3、P<0.05 则表示该条目的区分度较好,可以保留,删除P≥0.05的项目[12]。②相关性分析。应用皮尔森相关系数法,分析相关性,即条目得分与量表总分间的相关性、各维度间的相关性;对量表各条目与总量表测量属性的一致情况进行评价。

(2)量表的信效度检验。①结构效度。量表的因子构成及各条目的因子归属应用主成分分析和方差最大化正交旋转法进行分析,以特征值(≥1)确定公因子数,以因子载荷≥0.4确定各条目的因子归属,删除因子载荷<0.4的条目[12]。②内容效度。本研究邀请23名在产科或精神科的诊疗与护理、心理领域的专家对中文版PoDLiS量表进行2轮专家评议,参与专家评议的23名专家与参与文化调试的专家一致,根据结果计算量表和各条目的的内容效度指数。采用Likert 4级评分方法[13],请专家对量表各条目与孕产妇的抑郁素养的相关性和重要性进行评价(1=不相关,2=弱相关,3=较强相关,4=非常相关;1=不重要,2=有点重要,3=比较重要,4=非常重要)。当量表的全体一致性的内容效度指数大于0.80,各条目的内容效度指数大于0.78,平均量表的内容效度指数大于0.90时,表明该量表的内容效度较好[13]。③校标关联效度。校标关联效度检验PoDLiS量表与外在校标之间的关联程度。本研究使用已被汉化应用的抑郁素养量表(D-Lit)[14]作为校标,采用两者Spearman相关系数表示关联程度。④信度检验。采用Cronbach′s α系数评价量表内部一致性信度,评价重测信度用组内相关系数(intraclass correlation coefficient,ICC),量表信度良好的标准为Cronbach′s α系数大于0.80,ICC大于0.7[15]。

4.统计学处理:应用SPSS 22.0统计软件进行资料统计分析。计数资料用频数、百分比表示;计量资料服从正态性分布采用均数±标准差进行统计描述,以P<0.05为差异具有统计学意义。

结果

一、孕产妇的一般资料

284例孕产妇中,年龄22～46岁,平均(32.9±3.9)岁,其中高龄(≥35岁)91例(32.0%),非高龄193例(68.0%);孕妇105例(37.0%),初产妇130例(45.8%),经产妇49例(17.3%),其中自然分娩97例(34.1%),剖宫产71例(25.0%),产钳/胎吸11例(3.9%)。付费方式:自费71例(25.0%),公费35例(12.3%);医保175例(61.6%),新农合2例(0.7%);商业保险1例(0.4%)。其他一般资料结果详见表1。

二、量表汉化及文化调试结果

在文化调适阶段,针对访谈过程中孕产妇提出的问题与专家意见相结合,对量表条目进行讨论、整合、修改。具体修改如下:将孕产妇存在认知分歧的原量表条目31中的“朋友和家人给的产后抑郁相关建议”修改为“朋友和家人提供给我的有关产后抑郁的建议”;修改孕产妇认为表述不全面或不妥的条目,原量表条目4中的“失去兴趣或快乐”修改为“失去兴趣或乐趣”,将原量表条目2、3中的“表现”修改为“征兆”。

三、专家咨询结果

进行专家咨询时,当专家人数≥6名时,若测得量表条目内容效度指数<0.78,则应考虑保留、修改或者删除该条目[13]。因此,本研究结合孕产妇访谈及第1轮专家意见,舍弃不符合中国文化或与孕产妇抑郁素养相关性不高且I-CVI<0.78 的条目,包括原量表条目7 “产后抑郁有多大可能是基因或者遗传问题所导致的?”,专家结合专业知识和临床经验认为,孕妇产后抑郁的病因是基因或遗传相关性较小,精神疾病一个重要的诱发因素是遗传因素,而产后抑郁症属于这种精神类疾病,国内相比国外的相关报道要少[16],因此认为该条目对产后抑郁病因的针对性不强。删除不符合中国国情的原量表条目14 “参加宗教活动、祷告和去宗教场所对于预防和治疗产后抑郁有帮助”,整合专家建议及孕产妇访谈意见,认为在中国国情文化、宗教信仰环境下,该条目与孕产妇抑郁素养相关性较低。删除原量表条目 23 “大多数产后抑郁的女性都有暴力倾向”,研究显示[17],遭受产后家庭暴力的妇女发生产后抑郁的可能性是未遭受家庭暴力的妇女的1.92倍。母亲遭受家庭暴力与妊娠期抑郁症状呈正向关联[18],已有文献中并未提及大多数产后女性都有暴力倾向。删除原量表条目24 “尽量避免接触那些产后抑郁的女性,自己就不会患上产后抑郁”,此条目缺乏产后抑郁的特异性,结合孕产妇访谈建议和临床实际情形,删除此条目。根据第1轮专家评价结果,修改第2轮专家函询内容,并根据第2轮专家评价结果计算内容效度指数,形成最终包含6个维度、27个条目的中文版PoDLiS测试版量表,并重新编码测试量表条目序号。

四、量表的效度分析结果

1.项目分析:项目分析结果显示,原量表条目19,临界比率值CR 为1.564,P=0.12>0.05,予以删除后重新进行项目分析。结果显示,原量表条目20,临界比率值CR为1.714,P=0.089>0.05,予以删除后重新进行项目分析。结果显示,各条目的临界比率值CR为7.096～12.590,在高、低分组孕产妇间差异均达显著水平(P<0.001)。相关系数分析显示,各维度与量表间的相关系数为 0.463～0.702(P<0.001),各维度间的相关系数为 0.610～0.781(P<0.001),因此保留其他所有条目。

2.结构效度:本研究测得中文版PoDLiS量表的KMO值为0.893,Bartlett球形检验达到显著性检验水平(χ2 =6151.251,P<0.001),适合进行探索性因子分析。结果显示,量表各条目在原所属维度上因子载荷均>0.4,共提取出5个公因子,原量表共6个公因子,前3个和第5个公因子与原量表一致,条目16、17在原量表中属于单独公因子,在中文版量表中被划分至因子4中,导致因子数目不同,可能的原因是量表条目发生改变或地域/国家间文化差异导致。由于这2个条目在原所属维度上因子载荷均>0.4,结合实际临床意义,保留这2个条目,并将其归入因子4中。最终中文版PoDLiS量表共保留5个公因子,分别为识别产后抑郁症的能力(6个条目)、对风险因素和原因的了解(4个条目)、自我照顾活动及获得专业帮助的知识和信念(6个条目)、有助于识别产后抑郁和适当寻求帮助的态度(4个条目)及如何寻求产后抑郁症相关信息的知识(5个条目),累计方差贡献率为74.92%,见表2,碎石图见图1。

3.内容效度:本研究采用专家法[19]评测中文版PoDLiS的内容效度,根据第2 轮专家评议结果计算内容效度指数,以各条目得分3分以上的累计频数除以总频数为相应条目的内容效度(I-CVI),取所有I-CVI的均值即为内容效度指数(S-CVI)。结果显示,测得 I-CVI 为0.78～1.00,S-CVI为0.91,表明该量表的内容效度较好[20]。

4.校标关联效度:结果显示,D-Lit量表在本研究中的克朗巴赫系数为0.902,D-Lit与PoDLiS在孕产妇中的Spearman相关系数为0.484(P<0.05)。

5.量表的信度检验结果:(1)内部一致性信度。本研究中,中文版PoDLiS在284例孕产妇中测得的Cronbach′s α系数为0.925,5个维度的Cronbach′s α系数分别是①识别产后抑郁症的能力0.911;②对风险因素和原因的了解0.829;③自我照顾活动及获得专业帮助的知识和信念0.912;④有助于识别产后抑郁和适当寻求帮助的态度0.901;⑤如何寻求产后抑郁症相关信息的知识0.960。(2)重测信度。本研究中,选取30例孕产妇对中文版PoDLiS量表进行重测信度检验,测得总量表的 ICC为0.997;5个维度的 ICC 分别为①识别产后抑郁症的能力0.987;②对风险因素和原因的了解0.968;③自我照顾活动及获得专业帮助的知识和信念0.983;④有助于识别产后抑郁和适当寻求帮助的态度0.995;⑤如何寻求产后抑郁症相关信息的知识0.996。

讨论

一、项目分析

量表的项目分析显示,除量表条目19、20外,其余各条目在高、低分组孕产妇间差异均具有统计学意义,说明中文版PoDLiS量表大部分条目的鉴别度较好,能够很好的区分孕产妇的抑郁素养,因此将条目19、20删除,其余条目保留。相关系数分析显示,各维度与量表间的相关系数均>0.400,各维度间的相关系数均>0.400,因此保留其他所有条目。

二、中文版产后抑郁素养量表的效度

探索性因子分析时,本研究共提取5个公因子,因条目变化或文化差异,故与原量表不一致。各条目临床实际意义及因子载荷综合考虑,合并因子5至因子4,保留5个公因子,累计方差贡献率为74.92%,说明本量表具有较好的结构效度。在内容效度评价过程中,保证有效测量量表内容效度的重点之一是参评专家的资质。本研究内容效度的参评专家的临床实践经验丰富且学术水平高超,专家权威指数为0.824。同时,专业覆盖面较广的专家组,专家组有产科医疗专家、精神科医疗专家、心理科专家、产科护理专家、精神科护理专家,专业覆盖面较广,使PoDLiS量表的评价更为客观,评价结果也更符合孕产妇的切实情况。验证性因子分析结果显示,量表的各项拟合指数均表现良好。本研究D-Lit与PoDLiS在孕产妇中的相关系数为0.484,表明PoDLiS能反映孕产妇的抑郁素养水平。

三、中文版产后抑郁素养量表的信度

信度指某个研究工具的稳定或一致程度,信度高表明研究工具的可信的程度大[21]。本研究PoDLiS量表采用内部一致性Cronbach′s α系数和重测信度检验来测量信度。中文版PoDLiS的Cronbach′s α系数为0.925,证实中文版PoDLiS信度较好,具有较好的内部一致性。本研究测量的重测信度为0.997,证实量表的跨时间稳定性和一致性均比较好。

四、中文版产后抑郁素养量表的实用性

由于孕产妇的特殊性,其抑郁素养水平直接影响孕产妇和胎儿的身心健康,因而快速准确的评估其抑郁素养的意义重大。本研究严格按照汉化流程修订形成中文版PoDLiS量表,最终量表具有清晰的内容,通俗易懂的表述,适量的条目,完成1份问卷大约需要6～12 min,具有较强的可操作性。此外,在文化调适及专家函询过程中,将部分条目删除或将表述修改为更符合中国文化习俗的内容,使量表更适用于国内孕产妇。该量表与普适性量表的区别,在于其在评估中综合多方面因素的影响,考虑到妊娠期、产褥期独特经历,除孕产妇本身经历及感受外,还关注照顾婴儿和做家务等事情上寻求亲密伴侣和家庭帮助等内容,具有较高的围产期特异性。因此,该量表从不同维度出发,使医护工作者能够较好地辨别及评价产后抑郁素养的水平,为医护工作者制订孕产妇心理健康素养个性化的健康教育提供方向,建议将中文版产后抑郁素养量表应用于临床评估及护理研究中。

五、小结

中文版PoDLiS量表具有较好的信度和效度,该量表包括5个维度,一共有25个条目。PoDLiS量表可为测量孕产妇的抑郁素养水平提供可靠的临床评估、健康教育及护理干预的参考工具。但本研究患者限定在北京市某三级甲等医院,且应用的研究方法为方便抽样,样本缺乏代表性,因此,后续的研究中应采用更合理科学的抽样方法,再扩大样本量进行相关研究验证。

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