甲状腺激素参与胎儿的神经、骨骼等发育,如果孕妇甲状腺激素缺乏,会对胎儿的生长发育产生不可逆的影响[1]。妊娠期甲状腺功能减退对胎儿发育的影响已有文献报道,但相关研究多集中在胎儿出生后的智力[2-3],对于胎儿的宫内发育尤其是头围研究较少。本研究回顾性分析在本院进行产检的单胎孕妇资料,探讨妊娠期甲状腺功能减退对于胎儿头围的影响。现报告如下。
资料与方法
1.一般资料:选取2018年1月至2020年7月在郑州大学第三附属医院产检的单胎孕妇,纳入标准为孕期甲状腺功能减退(包括甲减、亚临床甲减及低甲状腺激素血症)合并孕期超声仅提示胎儿头围小于实际孕周;排除标准为合并有妊娠期疾病如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压,孕期病毒感染史,产前诊断检测出现异常者,以及孕期产检超声结果提示胎儿生长受限。最终100例孕妇纳入研究对象,依据孕期甲状腺功能检查结果,如游离甲状腺激素(free thyroid hormone,FT4)升高或促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)降低认为甲状腺功能(甲功)得到改善,归为甲功改善组,共43例;其余归为甲功未改善组,共57例。
2.方法:收集孕妇的基本信息,如体重指数(body mass index,BMI)、年龄、孕次、产次及剖宫产次数,产前彩超及甲状腺功能检查结果,详细记录彩超结果中双顶径(biparietal diameter,BPD)、头围(head circumference,HC)、腹围(abdomen circumference,AC)、股骨长(femur length,FL),甲状腺功能检查中的FT4及TSH结果。
3.评价标准及观察指标:为排除胎儿生长受限的影响,在研究期间依照超声结果中的BPD、HC、AC及FL对胎儿体重进行估计,所得结果均在正常范围内,未出现估算的胎儿体重低于同孕龄正常体重的第10百分位。
(1)妊娠期甲状腺功能减退诊断标准[4]。①甲状腺功能减退:TSH高于妊娠期参考值上限(第97.5百分位数),同时FT4低于妊娠期参考值下限(第2.5百分位数)。②亚临床甲状腺功能减退:TSH高于妊娠期参考值上线(第97.5百分位数),FT4水平正常(介于第2.5百分位数与第97.5百分位数之间)。③低甲状腺激素血症:FT4低于妊娠期参考值下限(第2.5百分位数),TSH水平正常(介于第2.5百分位数与第97.5百分位数之间)。
(2)观察指标。①两组孕妇一般资料比较;②比较两组胎儿头围发育情况,如产前超声提示头围符合实际孕周,认为头围发育恢复正常,若提示胎儿头围发育小于实际孕周,则认为头围发育未恢复正常;③对两组孕妇发现头围发育迟缓孕周及头围恢复孕周进行对比分析;④对100例孕妇胎儿头围符合实际孕周及头围小于实际孕周的甲功结果进行自身对照分析;⑤对100例孕妇超声结果中BPD/AC、HC/AC、BPD/FL、HC/FL与本次超声时间相近的FT4、TSH进行相关性分析;⑥对两组胎儿出生指标对比分析。
4.统计学处理:采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差
表示,采用t检验进行组间比较,相关性分析采用Pearson相关;计数资料以例数[n(%)]表示,采用χ2检验进行组间比较。P<0.05表示差异具有统计学意义。
结果
1.两组孕妇一般资料比较:两组孕妇BMI、年龄、孕次、产次、剖宫产次数比较,差异均无统计学意义。见表1。
表1 两组孕妇一般资料比较
组别 例数BMI(kg/m2)年龄(岁)孕次(次)产次(次)剖宫产次数(次)甲功改善组 4322.3±2.129.1±4.11.8±0.90.3±0.50.2±0.4甲功未改善组5723.0±3.029.8±4.52.1±1.10.5±0.70.2±0.5
2.两组胎儿头围发育比较:甲功改善组中,14例孕妇产前超声提示胎儿头围发育小于实际孕周,29例胎儿头围在产前恢复正常,恢复率为54.7%。甲功未改善组中,33例孕妇产前超声提示胎儿头围发育小于实际孕周,24例胎儿头围恢复正常,恢复率为45.3%。甲功改善组的头围恢复率高于甲功未改善组,组间差异具有统计学意义。见表2。
表2 两组胎儿头围发育比较[n(%)]
组别例数头围符合实际孕周头围小于实际孕周甲功改善组4329(54.7)∗14(29.8)∗甲功未改善组5724(45.3)33(70.2)
与甲功未改善组比较,*P<0.05
3.两组胎儿头围恢复时间比较:甲功改善组中29例胎儿头围在产前恢复正常,甲功未改善组中24例胎儿头围恢复正常,通过对比两组胎儿头围恢复的时间,甲功改善组的恢复孕周早于甲功未改善组,差异具有统计学意义;头围发育迟缓的孕周组间差异没有统计学意义。见表3。
表3 两组胎儿头围发育比较
组别例数产前恢复正常头围例数头围发育迟缓孕周(周)头围恢复孕周(周)甲功改善组432932.1±4.436.3±4.1∗甲功未改善组572434.3±4.838.7±2.1
与甲功未改善组比较,*P<0.05
4.胎儿头围符合实际孕周与头围小于实际孕周时的甲功结果自身对照分析:100例孕妇头围符合孕周时的FT4值高于头围小于实际孕周时的FT4值,差异具有统计学意义;头围符合孕周时的TSH值低于头围小于实际孕周时的TSH值,差异没有统计学意义。见表4。
表4 甲功结果自身对照分析
超声头围 FT4(pmol/L)TSH(mIU/L)头围符合孕周11.7±2.4∗2.0±1.2头围小于孕周10.0±1.12.2±1.1
与头围小于孕周比较,*P<0.001
5.胎儿超声指标与FT4、TSH的相关性分析:100例孕妇胎儿超声BPD/AC、HC/AC、BPD/FL、HC/FL与FT4具有相关性(r=0.2、0.2、0.4、0.4,P<0.05),而BPD/AC、HC/AC、BPD/FL和HC/FL与TSH无相关关系(r=-0.1、-0.1、-0.2、-0.1,P>0.05)。见表5。
表5 超声指标与FT4、TSH相关性分析
超声指标FT4rPTSHrPBPD/ACHC/AC0.20.20.0260.024-0.1-0.10.8080.721BPD/FLHC/FL0.40.4<0.001<0.001-0.2-0.10.0710.098
6.两组胎儿出生指标对比分析:两组新生儿出生数据比较,甲功改善组的新生儿出生头围大于甲功未改善组,差异具有统计学意义;身长、体重、出生孕周组间差异均无统计学意义。见表6。
表6 两组胎儿出生指标对比分析
组别产前恢复正常头围例数头围(cm)身长(cm)体重(g)出生孕周(周)甲功改善组2933.3±1.2∗50.1±2.13067.1±344.739.5±1.3甲功未改善组2432.7±1.449.7±2.42932.3±478.639.3±1.6
与甲功未改善组比较,*P<0.05
讨论
妊娠期甲状腺功能减退为产科常见的内分泌疾病,据报道,妊娠期甲状腺功能减退的发病率约为5%[5]。妊娠期特有的生理变化使得甲状腺功能受到多种因素的影响,雌激素的增多会刺激甲状腺结合球蛋白的分泌,从而需要更多的甲状腺激素来维持正常的功能,孕早期人绒毛膜促性腺激素会直接抑制甲状腺的正常功能[6-8]。因此,妊娠期妇女对于甲状腺激素的需求较非孕期增加约50%,若甲状腺功能代偿不足,就会出现甲状腺功能减退,且影响整个孕期。但是,由于妊娠期甲状腺功能减退的临床表现轻微而不被重视,错过治疗时机,进而导致妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、产后出血等产科并发症以及不良妊娠结局的发生,如流产、早产、胎膜早破等[9]。
本研究中,甲功改善组的头围恢复率为54.7%,甲功未改善组的头围恢复率为45.3%,甲功改善组的恢复率高于甲功未改善组,说明孕妇甲状腺功能改善可以促进胎儿头围发育,进一步对发现胎儿头围发育迟缓孕周及恢复孕周进行对比分析发现,甲功改善组的胎儿头围恢复较甲功未改善组的胎儿早(P<0.001),说明孕妇甲功恢复有助于胎儿头围发育。该研究结果与之前Su等[10]、Nazarpour等[11]的研究结果相符,这与甲状腺激素参与胎儿生长发育有关。甲状腺激素是胎儿骨骼及神经等发育所必需的生物活性物质,既往研究指出,甲状腺激素可以通过胎盘,诱导细胞分化、促进钙磷代谢、调节蛋白质的生成,参与胎儿脑、骨骼及生殖器等的发育,如果甲状腺激素缺乏,会导致胎儿生长受限、低体重儿,甚至出现胎儿畸形及智力发育障碍[12]。
本研究通过对胎儿超声头围符合实际孕周与头围小于实际孕周时的甲功结果进行自身对照分析,前者的FT4值高于后者(P<0.05),表明孕妇血清FT4水平影响胎儿头围发育。国外的一项研究也提到,妊娠过程中,FT4与胎儿头围发育具有相关性[13]。在妊娠早中期,胎儿发育所需要的甲状腺激素完全来源于母体,即使在妊娠晚期,胎儿自身产生的甲状腺激素也无法维持自身生长发育的需要。因此,孕妇甲状腺功能减退,传递给胎儿的甲状腺激素减少,会直接影响胎儿发育[14]。本研究对BPD/AC、HC/AC、BPD/FL、HC/FL与FT4、TSH进行相关性分析,发现BPD/AC、HC/AC、BPD/FL、HC/FL与FT4具有相关性(P<0.05),说明母体FT4降低,胎儿的头围发育会减慢,导致头围发育低于平均水平;而BPD/AC、HC/AC、BPD/FL、HC/FL与TSH无相关关系(P>0.05)。但蒋铭华等[15]的研究指出,妊娠中晚期的TSH水平与胎儿的BPD、HC成负相关。与本研究结果不一样,这可能与本研究样本量较小有关。通过对新生儿的出生指标进行对比分析,甲功未改善组的新生儿头围小于甲功改善组,说明母亲甲状腺功能减退会影响胎儿发育直至出生。这与陈亚丽等[16]的研究结果一致,妊娠期甲状腺功能减退的孕妇,其新生儿易发生头围偏小。
本研究纳入了妊娠期低甲状腺激素血症的孕妇,目前对于是否对低甲状腺激素血症进行干预还存在争议[17],而本研究中,FT4水平与胎儿头围发育具有相关性,FT4降低会影响胎儿头围发育,因此,建议对此类孕妇在甲功出现异常时进行临床指导纠正,以改善胎儿预后。本研究的局限性在于未能收集到父母的头围信息,这可能会对研究造成一定干扰。但纳入对象中无进行产前诊断检测出现异常的孕妇,排除了遗传因素的影响。
综上所述,妊娠期甲状腺功能与胎儿头围发育密切相关,孕妇血清FT4水平降低会导致胎儿头围发育减慢,低于平均水平,并且会影响胎儿头围发育直至出生,继而可能造成胎儿畸形等不良妊娠结局,因此,将甲状腺功能纳入妊娠期的常规检查项目,孕期进行监测,如有异常,及时纠正,改善不良预后。
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