美国学者Charon[1-2]2001年首次提出“叙事医学”(narrative medicine)理念,倡导培养医务人员的叙事能力,即能够关注、理解及回应患者的故事和困境,为其提供富有尊重和同理心的医疗照护能力。目前在国外已广泛应用于医学教育和临床实践工作中[3-4]。国内学者为了有针对性地设计适合中国医护人员和医学生的叙事医学培训课程,开展了面向不同专业医护人员的叙事医学知信行调查,包括肿瘤科、精神科等[5-9],但对于产科医护人员的相关研究较少。孕产妇是临床相对特殊的患者群体,承受的生理和心理双重压力较大,希望得到医护人员更多的关注,也较容易产生医患矛盾等问题。因此,本研究旨在了解国内产科医护人员的叙事医学知信行现状,为采取有效措施提升其叙事医学水平、改善医患关系和提升孕产妇健康水平提供科学依据。
对象与方法
1.研究对象:采用便利抽样法,于2022年6月—11月选取全国范围内产科医护人员作为研究对象。纳入标准为(1)具备执业医师/护士证书;(2)参与调查前3个月内一直在产科病房工作;(3)自愿参加本研究。排除标准为(1)实习生及进修生;(2)因病假、事假、产假或外出学习,目前不在岗的医护人员。研究者首先确定全国范围内(华北、西北、华东、华中、华南、西南)直辖市/省会城市的10家三级综合医院和10家妇幼保健院;然后和各医院产科负责人取得联系,由各医院配合转发电子问卷(问卷星)。采用统一指导语向研究对象介绍本研究的目的和意义,采取自愿、匿名、保密原则,愿意填写问卷者即视为知情同意。为避免重复答卷,问卷星后台限制每个微信ID只能参与1次。答案过度一致、作答时间过短、完成度过低的问卷,视为无效。按照问卷条目数的10倍计算,预计样本量为510。最终回收问卷549份,其中有效问卷529份,问卷有效回收率为96.4%。
2.调查问卷:研究者根据相关文献和专家意见,自行编制产科医护人员叙事医学相关知信行调查问卷,共51个条目,具体内容包括(1)人口社会学信息问卷。共8个条目,包括性别、年龄、最高学历、职业角色、职称、医院工作年限、产科工作年限、医院级别;(2)叙事医学知识问卷。共8个条目,包括单选题和多选题,总分27分,得分越高表示医护人员对叙事医学知识掌握的越好;(3)叙事医学态度问卷。共21个条目,采用Likert 1～5级评分法,“非常不赞同”到“非常赞同”得分为1～5分,其中条目14～21为反向计分,全部条目得分相加为总分,最高总分为105分,得分越高表示医护人员对叙事医学的态度越赞同;(4)叙事医学行为问卷。共14个条目,采用Likert 1～5级评分法,“从不”到“总是”得分为1～5分,全部条目得分相加为总分,最高总分为70分,得分越高表示医护人员实施叙事医学相关行为越频繁。
3.统计学处理:采用SPSS 25.0软件导入数据并进行统计分析。由于知信行问卷各维度的条目数及赋分方式不同,因此将各问卷的原始总分转化为满分100分的标准分。不同维度问卷标准分之间的差异分析采用配对样本t检验,连续变量与问卷标准分之间的关系分析采用Spearman相关分析,二分类变量与问卷标准分之间的关系分析采用独立样本t检验,多分类变量与问卷标准分之间的关系分析采用单因素方差分析。
结果
1.研究对象人口社会学特征:529份有效问卷中,59.2%为医生,96.4%为女性,64.1%为本科学历,68.2%在三级医院工作,平均年龄(38.2±16.2)岁,医院工作年限的中位数为13年,产科工作年限的中位数为10年。见表1。
表1 调查对象的人口社会学特征(n=529)
特征人数百分比(%)性别 男193.6 女51096.4最高学历 大专及以下6211.7 本科33964.1 研究生12824.2职业 医生31359.2 产科护士14427.2 助产士7213.6医院工作年限(年) 1≤^<57013.2 5≤^<1010419.7 10≤^<1514226.8 15≤^<207213.6 ≥2014126.7年龄(岁) 18≤^<3521640.8 35≤^<4519436.7 ≥4511922.5医院级别 一级122.3 二级15629.5 三级36168.2职称 初级19336.5 中级17432.9 高级16230.6产科工作年限(年) 1≤^<510820.4 5≤^<1013024.6 10≤^<1511822.3 15≤^<206011.3 ≥2011321.4
2.医护人员叙事医学知信行现状:309人(58.4%)没听说过叙事医学;166人(31.4%)听说过叙事医学,但不了解具体含义;54人(10.2%)听说过叙事医学,并且了解具体含义。220名听说过叙事医学的产科医护人员,其了解途径详见表2,以医学会议讲座、自媒体居多。529名调查对象中463人(87.5%)认为有必要开展叙事医学培训,18人(3.4%)认为没有必要,48人(9.1%)持无所谓态度。
表2 产科医护人员了解叙事医学的途径(n=220)
途径人数%医学会议、讲座13059.1自媒体(如微博、微信)10447.3专业书籍、期刊论文7835.5院校相关课程7433.6广播、电视、报纸5324.1其他3415.5
采用配对样本t检验比较:态度问卷标准分显著高于知识问卷标准分(P<0.001)和行为问卷标准分(P<0.001),知识问卷标准分高于行为问卷标准分,但差异无统计学意义。见表3。
表3 产科医护人员叙事医学的知识、态度、行为得分(n=529)
问卷得分最大值最小值 x±stP知识问卷标准分92.618.571.1±11.2-5.773<0.001态度问卷标准分10023.875.2±13.5 6.485<0.001行为问卷标准分10020.070.0±17.4-1.3890.165
态度问卷得分最高的三个条目依次是“叙事医学在产科的应用,可以有效缓解孕产妇的紧张、焦虑、抑郁等不良情绪”、“叙事医学可提高患者对医护人员的信任感,和对医疗过程的认可度,从而提高患者依从性”、“叙事医学可以使治疗、护理融合患者的价值观,可以使医疗工作更符合患者的‘生物-心理-社会’层面的综合需求,从而使治疗更加个性化,并且对患者更有意义”。得分最低的三个条目依次是:“本职工作已经很忙了,根本没有时间去倾听患者的故事,更没有时间去写平行病历”、“专门花精力去做叙事医学挺浪费时间的,会加重工作负担”、“叙事医学会导致医护人员将自身专业角色偏离到其他领域,例如心理咨询师、社会工作者、朋友等角色,从而导致本末倒置”。
行为问卷得分最高的三个条目依次是:“我能够从患者叙述的故事中,找到他想表达的关键词或隐喻的内容”、“我在沟通过程中给予患者空间,谈论让他们痛苦的事情以及真正担忧和关心的事情”、“我会采用开放式提问,鼓励患者说出自己真实的想法”。得分最低的三个条目依次是:“我会运用类似笔记的书写方法,通过非教科书、非技术性语言,记录患者的病痛和体验”、“我会主动了解叙事医学相关的知识和方法”、“我会自己进行精细阅读和(或)反思性写作的练习”。
3.产科医护人员叙事医学知信行的影响因素分析:相关分析显示,医护人员的年龄、医院工作年限、产科工作年限均与态度问卷标准分呈显著正相关(r=0.175,P<0.001;r=0.152,P<0.001;r=0.180,P<0.001),与知识问卷、行为问卷标准分无显著相关性(P>0.05)。
t检验显示,女性态度问卷标准分显著高于男性(P<0.05);方差分析显示,学历越高者行为问卷标准分越低(P<0.01),高级职称者态度问卷标准分显著高于中/初级职称者(P<0.01),产科医生的行为问卷标准分显著低于产科护士和助产士(P<0.001)。见表4。
表4 产科医护人员叙事医学知信行的影响因素分析
影响因素知识标准分态度标准分行为标准分性别 男68.81±15.3969.37±10.6475.86±69.76 女71.21±11.0575.45±13.57∗69.76±17.44
表4(续)
影响因素知识标准分态度标准分行为标准分最高学历 大专及以下72.46±10.5375.19±14.4572.33±18.87 本科71.33±11.7074.94±13.9371.17±17.52 研究生69.94±10.1976.00±11.9265.67±15.63∗职称 初级71.91±11.7673.44±12.7271.60±17.71 中级71.09±10.3974.25±13.3367.76±18.03 高级70.23±11.4478.41±14.16∗70.42±16.12医院级别 一级69.14±12.9673.97±9.9868.57±19.01 二级70.92±12.0675.05±13.3968.54±17.99 三级71.28±10.8175.35±13.7070.64±17.08职业 医生70.17±11.0575.88±13.2567.25±16.64∗ 产科护士72.45±11.4574.92±14.5874.38±17.46 助产士72.63±11.2573.00±12.3573.04±18.37
组间比较,*P<0.05
讨论
1.产科医护人员的叙事医学知识和实践行为有限,态度比较积极:本次调查结果发现,知识问卷标准分的均分仅为(71.1±11.2)分,并且58.4%被调查者没听说过叙事医学,31.4%被调查者虽然听说过叙事医学但不了解具体含义。由此可见,叙事医学理念在产科医护人员中的认知度和普及率偏低,也因此导致了临床工作中叙事医学的实践行为明显不足。这和国内学者王杉等研究结果是一致的[10-12]。然而,产科医护人员的态度问卷标准分显著高于知识问卷和行为问卷标准分,提示其对待叙事医学的态度比较积极,并且87.5%认为有必要开展叙事医学培训,可见在产科医护人员中进行叙事医学培训,预期会产生较好的培训效果。2020年教育部颁布的《高等学校课程思政建设指导纲要》[13]建议:“医学类专业课程应注重加强医者仁心教育,教育引导学生始终把人民群众生命安全和身体健康放在首位,尊重患者,善于沟通,提升综合素养和人文修养。” 据美国医学院协会2009年统计,125所医学院校中至少有59所将某种形式的叙事医学作为必修课[14]。国内外大量研究也显示,叙事医学在医学教育和临床实践中具有非常积极的应用效果[15-22]。一方面叙事医学可以提高医务人员及医学生的人文素质,如学者史宏睿等[15]尝试在护理本科专业课程中融入叙事护理学课程,有效提高了本科护生的人文关怀能力和关注倾听能力;另一方面叙事医学可以有效帮助患者改善躯体症状和不良情绪,如学者Borregaard等[17]通过叙事医学有效帮助肺癌患者改善疼痛、缓解抑郁和焦虑;国内学者冷雪[20]研究发现,叙事医学模式下的护理干预,可缓解老年乳腺癌改良根治术后的病耻感、改善应对方式、提高生存质量及护理满意度。本次调查中产科医护人员态度最为积极的前三条目也反映出上述观点。
2.有针对性地积极培训产科医护人员的叙事医学能力:本次调查结果发现,不同人口社会学特征的产科医护人员,其叙事医学知识无显著性差异。分析其原因,国内医学教育长期以来存在重专业知识、轻人文素质的特点,2011年叙事医学理念才正式进入国内[23-24],直至目前在医学教育和临床实践领域的知晓率普遍不高,发展相对缓慢。本调查还发现,女性、年长、医院/产科工作年限越长、职称越高的产科医护人员,其叙事医学态度越积极。女性医护人员由于其性格特质决定了其在临床工作中可能更关注孕产妇的身心全方位需求,更注重沟通,并且更容易和孕产妇产生共鸣;而年长、医院/产科工作年限越长、职称越高的产科医护人员,由于其临床实践经验更加丰富,更了解孕产妇的身心特点,因此对待叙事医学的态度更加积极。本调查还发现,学历越高的产科医护人员其叙事医学的实践行为越差。这可能是由于学历较高的医护人员所承担的工作任务可能更繁重,不仅仅需要完成临床一线的医疗护理工作,还有教学、科研、管理等不同角色。本次调查中产科医护人员态度最为消极的前三条目也佐证了这一结果,他们担心叙事医学会占用太多精力和影响本职工作。本调查还发现,产科医生的叙事医学实践行为显著差于产科护士和助产士。分析其原因,一方面护士(包括助产士)群体中女性比例往往高于医生群体,另一方面,护士是与患者(包括孕产妇)接触时间最多的医务人员群体,护理学专业课程一直特别重视课程思政教育,很多院校还开设了《护理伦理学》、《护理心理学》、护理学专业思政社会实践课[25]等丰富的医学人文课程,叙事医学在护理领域的思考与探索也较为深入[26-27],学者于海容[28]在姜安丽教授的带领下,在国内创新了叙事医学的护理教学范式。综上所述,面向产科医护人员而设计的叙事医学培训,应重点面向男性、年轻、工作年限短、职称较低、学历较高的人群,尤其是产科医生。
3.叙事医学教育对产科临床教学的重要性:通过本研究,可以得出职称较低的产科医生更应注重叙事医学能力的培养。2020年4月,《叙事医学》[29]作为国家卫健委住院医师规范化培训规划教材正式出版,标志着叙事医学在中国临床工作中的广泛运用成为现实。在全国高等学校临床医学及相关专业器官系统整合规划教材中的“临床医学概论”占据了重要位置。在临床教学医院,对于临床一线的妇产科八年制和规范化培训住院医师,作为临床教学的主体,可以针对目前存在的薄弱点来设计培训课程,如平行病历、精细阅读、反思性写作等[30-31],将叙事医学教育紧密结合到临床教学实践中,有助于综合提高其产科专业技能及形成良好的医学人文素质。
综上所述,产科的临床实践涉及到女性经历妊娠期生理、心理的变化,与婚姻及生育等个人问题密切相关,更迫切需要具备良好叙事技巧、人文素养的产科医护人员、医学生为孕产妇提供更好的医疗照护。正如著名妇产科医生郎景和院士的名言:医生给患者开出的第一张处方是关爱。本研究进一步证实叙事医学的理念和方法值得在产科尝试和深入推广;调查结果有望为医学院校设计适合医学生的医学人文课程、医院设计适合实习医学生和规培住院医生的继续教育项目,有针对性地提高妇产科医学生、产科医护人员的叙事医学水平、反思、共情等叙事能力,为改善医患关系和提升孕产妇健康水平提供科学依据。
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