随着“三胎政策”的放开,高龄产妇增多,以及辅助生殖技术的应用,双胎妊娠及三胎妊娠的发生率明显增高[1]。与单胎妊娠相比,双胎及三胎妊娠在临床上出现流产、早产、胎儿畸形、双胎输血综合征(twin-twin transfusion syndrome,TTTS)、双胎之一选择性胎儿生长受限(selective intrauterine growth restriction,sIUGR)、双胎动脉反向灌注序列征(twin-reversed arterial perfusionsequence,TRAPS)的概率也越来越高[2]。目前,射频消融减胎术(radio frequency ablation,RFA)是国内外广泛应用的选择性减胎术,它是利用高频电流阻断被减胎儿脐血流,从而达到减胎目的的一种减胎措施[3]。本文通过回顾分析11例在甘肃省妇幼保健院产前诊断中心行RFA孕妇的临床资料,探讨RFA后的妊娠结局,评估该技术的疗效及安全性。
资料与方法
1.一般资料:回顾性分析2019年7月—2021年12月在甘肃省妇幼保健院产前诊断中心接受RFA孕妇11例的临床资料,记录患者年龄、减胎指征、手术孕周、射频消融情况、妊娠并发症、分娩孕周、分娩方式、新生儿体重等情况。
2.手术操作方法:常规腹部消毒铺巾,局部麻醉后在超声引导下使用 RITA 1500X 射频针,避开胎盘,将电极针刺入被减胎儿脐带根部腹内侧,推下射频针尾端使锚状电极从鞘内针尖端呈“伞”状弹出,再次行超声扫描加彩色多普勒血流显像确定电极位置,启动消融。消融过程中超声多普勒持续监测被减胎儿脐血流情况,直至血流完全停止,射频消融完毕拔出电极针。术后给予盐酸利托君片或硫酸镁保胎对症治疗,以及口服抗生素预防感染。术后第1日复查超声,术后1周再次复查超声,如无异常,每4周复查1次。术后如出现腹痛、发热、阴道流液等症状,则需住院治疗。
3.统计学处理:采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析,计量资料用均数±标准差表示,计数资料采用频数和百分比表示。
结果
1.孕妇基本情况:11例患者中有9例为单绒毛膜双羊膜囊(monochorionic diamniotic,MCDA),1例为单绒毛膜单羊膜囊(monochorionic monoamniotic,MCMA),1例为双绒毛膜三羊膜囊(dichorionic triamniotic,DCTA)。患者年龄为22～33岁,平均年龄为(26.3±1.0)岁,主要手术指征是复杂性双胎(10/11,90.9%)和多胎妊娠(1/11,9.1%)。11例患者术前均无不宜妊娠的内外科疾病,无感染,肝功能及凝血功能均正常,无先兆流产症状。见表1。
表1 11例患者临床资料
患者序号孕周(周)年龄(岁)绒毛膜性质诊断手术消融时间消融循环数11923MCDA考虑TTTS,III期伴sIUGR,一胎儿脐动脉舒张期血流消失,羊水过少,膀胱未显示,另一胎儿羊水过多,膀胱增大RFA10s221626MCDA一胎梅干腹综合症羊水灌注+RFA5min44s232033DCTA三胎妊娠RFA10min9s342426MCDA一胎无心畸形序列综合症RFA4min1s252731MCDA一胎确诊21-三体综合征羊水穿刺+RFA6min25s362424MCDA一胎儿永久性右脐静脉,右锁骨下动脉迷走;另一胎儿唇腭裂伴牙槽突裂羊水穿刺+RFA8min19s372228MCDATTTs(III期)合并sIUGR,腹围低于M-2SD线,脐动脉舒张期血流消失羊水穿刺+RFA3min282626MCDA一胎舒张期血流消失;胎儿体重差57%羊水穿刺+RFA2min52s291823MCDA一胎先天性心脏病,颈部水囊瘤伴全身皮肤伴全身皮肤水肿RFA1min31s2102527MCDA一胎小脑蚓部发育不良,三尖瓣反流,球拍状胎盘RFA2min44s2111622MCMA一胎儿完全型大动脉转位,另一胎儿永久性右脐静脉羊水穿刺+RFA5min35s2
2.手术结果:11例患者的RFA均一次性成功,穿刺成功率100%(11/11)。
病例7患者和病例9患者均在术后两周内流产,其余9例患者的保留胎儿存活,总体减胎后活产率为81.8%(9/11),手术平均孕周为(21.6±1.2)周,分娩孕周为(33.2±1.9)周,新生儿出生体重为(1 897.5±317.5)g。分娩孕周<28周流产率为18.1%(2/11),分娩孕周<32周早产率为9.1%(1/11),分娩孕周<37周早产率为45.5%(5/11)。见表2。
表2 RFA孕产妇妊娠结局
患者序号减胎前胎儿个数(个)减胎后胎儿个数(个)行减胎术孕周(周)分娩孕周(周)获健康胎儿数(个)活产儿出生体重(g)分娩方式121193511650阴道分娩221164013350阴道分娩332203121400剖宫产 332203121200剖宫产 421243411900阴道分娩521273512320阴道分娩621243812900阴道分娩72122240—流产 821263712800剖宫产 92118190—流产 1021253412360阴道分娩1121163812890阴道分娩
讨论
1.RFA的必要性:RFA是一项安全、有效且损伤最小的减胎方法,目前广泛应用于临床中。其目的可分为两类,一种为多胎妊娠,胎儿数目的增加与围产儿的死亡率以及妊娠并发症的发生率呈正相关[4];一种为选择性减胎,通过减胎使正常的胎儿顺利分娩,同时减少出生缺陷的发生。本研究有11例接受RFA的患者,其总体减胎后活产率为81.8%,手术平均孕周为(21.6±1.2)周,新生儿出生体重为(1 897.5±317.5)g。Rahimi-Sharbaf等[5]的研究结果显示,在143例接受RFA的患者中,总活产率为70%,与本研究结果相近。RFA能有效减少双胎及三胎妊娠并发症发生率及围产儿死亡率,改善母婴结局[6]。
2.减胎指征对妊娠结局的影响:本研究11例患者中有1例是DCTA来减少胎儿数目,其余均因为复杂性双胎接受RFA。临床上最常见的为以下几种。
(1)TTTS。TTTS是MCDA双胎妊娠特有且预后不好的并发症,发生率约为10%～15%[7],在全部妊娠中的发生率为1/10 000～3/10 000[8],其病理机制尚未完全明确,目前多认为与两个胎儿胎盘间的血管吻合有关。单绒毛膜胎盘中有3种主要的吻合口,即静-静脉、动-动脉和动-静脉,其中动-静脉吻合可能导致一个胎儿到另一个胎儿血液的单向流动,而缺少双向的吻合支就会造成两胎儿的循环不平衡,致使一胎儿成为供血儿,另一胎儿成为受血儿[9]。临床表现为供血胎儿贫血、羊水过少、生长受限、心脑损害,甚至胎死宫内;受血胎儿血容量高,出现羊水过多、水肿、心力衰竭等。未经治疗的TTTS预后较差,围产期胎儿丢失率达70%～90%[10]。本研究有2例TTTS Ⅲ期的患者,1例患者在接受RFA术后两周内发生胎死宫内,可能与手术孕周、脐动脉血流、大脑中动脉血流以及胎儿心脏功能相关;另外1例患者施行RFA后于孕35周顺产一活婴,改善了妊娠结局。研究表明,6岁以下的存活胎儿中,严重神经发育障碍的发生率为4%～13%[11]。建议对该类存活的新生儿常规进行随访以外,应在胎儿出生两年内,每6个月对TTTS胎儿随访评估智力、运动能力、神经系统发育情况等,以后每年1次,直至出生后5年,以最大程度的改善其预后[12]。
(2)sIUGR。sIUGR是另一种发生率较高的单绒毛膜复杂并发症,目前广泛的诊断标准是指单绒毛膜双胎其中一个胎儿的超声检查估测体重(estimated fetal weight,EFW)<相应孕周的第10百分位[13]。已有研究证实,胎盘份额占比不均在sIUGR发生发展中起着主要作用,胎盘份额占比不均通常与异常脐带入口有显著的相关性[14]。因脐带附着点的差异,双胎胎盘灌注并不对称,胎盘的低灌注会引起胎儿低氧血症,从而导致胎儿心输出量再分配,出现大脑等重要脏器血流量增多,而腹部与肾脏血流量减少的情况,这会导致较小胎儿尿量减少,羊水减少。除此之外,最新研究发现sIUGR胎盘组织中存在DNA甲基化、非编码RNA调控及组蛋白修饰等表观遗传学调控方式的改变,证明表观遗传学调控机制参与了sIUGR的发病机制[15]。Wang等[16]的研究发现,TTTS Ⅲ期患者可能较Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ期更容易合并sIUGR,这是由于Ⅲ期TTTS出现胎儿脐动脉舒张末期血流消失或反向,导致供血儿血流阻力增大,长时间血供减少,进而引发生长受限。本研究中有2例TTTS Ⅲ期患者均合并sIUGR,其中1例患者施行RFA后于孕35周顺产一活婴,胎儿体重较小(1 650 g),这可能与生长受限儿胎盘份额占比较小、胎盘间血管吻合数量少及其分娩孕周早有关。
(3)双胎之一胎儿畸形。单绒毛膜性双胎胎儿染色体异常和结构畸形的发生率是双绒毛膜性双胎胎儿的2～3倍[17]。MCDA胎儿畸形的发生机制可能为合子分裂前即处于染色体嵌合状态、合子分裂后基因突变、X染色体失活偏离、基因组印迹改变、基因的甲基化或组蛋白修饰[18]。除此之外,还可能与绒毛膜性质、高龄妊娠、宫内环境因素、其他理化因素有关。本研究有8例患者为双胎之一胎儿畸形,根据临床资料胎儿畸形有以下特点:多为单一胎儿畸形;单一系统畸形多见,其中心血管畸形多见。肖玲玲等[19]研究显示,MCDA先天畸形发生率为6%,畸形发生涉及多个系统,以心血管系统畸形、骨骼四肢畸形、泌尿系统畸形为主,心血管系统畸形发生最为多见,这与本研究的结果基本一致。本研究中有1例患者在接受RFA术后胎死宫内,其减胎指征为一胎先天性心脏病,颈部水囊瘤伴全身皮肤伴全身皮肤水肿。Schreurs等[20]的研究显示,颈部水囊瘤胎儿染色体异常发生率为40.0%～63.2%,这些染色体异常包括45,X,18-三体,21-三体及13-三体等;合并超声异常多为心脏畸形、骨骼畸形等,出生后一般预后较差,病死率较高。因此,对于该类胎儿建议在孕早期接受侵入性产前诊断及全面超声检查。
3.本研究的局限性:本研究病例来源于单个单位且样本量较少,无法客观地评估不同减胎指征的治疗效果,以及不同绒毛膜性质、胎盘位置、消融循环数等对妊娠结局的影响。本研究对于RFA进行了初步的分析,后续应加大样本量,对双胎及多胎妊娠早期管理、最优治疗方案及预后规范孕期保健等方面进行深入研究。
1 王谢桐.多胎妊娠的管理及射频消融术减胎应注意的问题.中华妇产科杂志,2019,54:725-729.
2 Rao MG,Vieira L,Kaplowitz E,et al.Elective fetal reduction by radiofrequency ablation in monochorionic diamniotic twins decreases adverse outcomes compared to ongoing monochorionic diamniotic twins.Am J Obstet Gynecol MFM,2021,3:100447.
3 Dadhwal V,Sharma KA,Rana A,et al.Perinatal outcome in monochorionic twin pregnancies after selective fetal reduction using radiofrequency ablation.Int J Gynaecol Obstet,2022,157:340-346.
4 Shinar S,Agrawal S,El-Chaar D,et al.Selective fetal reduction in complicated monochorionic twin pregnancies:A comparison of techniques.Prenat Diagn,2021,41:52-60.
5 Rahimi-Sharbaf F,Ghaemi M,Nassr AA,et al.Radiofrequency ablation for selective fetal reduction in complicated Monochorionic twins; comparing the outcomes according to the indications.BMC Pregnancy Childbirth,2021,21:189.
6 Gaerty K,Greer RM,Kumar S.Systematic review and metaanalysis of perinatal outcomes after radiofrequency ablation and bipolar cord occlusion in monochorionic pregnancies.Am J Obstet Gynecol,2015,213:637-643.
7 Bamberg C,Hecher K.Update on twin-to-twin transfusion syndrome.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2019,58:55-65.
8 尹少尉,刘彩霞,张志涛,等.双胎输血综合征诊治及保健指南(2020).中国实用妇科与产科杂志,2020,36:714-721.
9 刘洪莉,王星,黄帅,等.脑-胎盘率在预测双胎输血综合征Ⅱ期中的价值.中华超声影像学杂志,2020,29:478-482.
10 Bolch C,Fahey M,Reddihough D,et al.Twin-to-twin transfusion syndrome neurodevelopmental follow-up study(neurodevelopmental outcomes for children whose twin-to-twin transfusion syndrome was treated with placental laser photocoagulation).BMC Pediatr,2018,18:256.
11 Hecher K,Gardiner HM,Diemert A,et al.Long-term outcomes for monochorionic twins after laser therapy in twin-to-twin transfusion syndrome.Lancet Child Adolesc Health,2018,2:525-535.
12 中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会.射频消融选择性减胎术技术规范(2021年更新版).中国实用妇科与产科杂志,2021,37:181-184.
13 Zur RL,Kingdom JC,Parks WT,et al.The Placental Basis of Fetal Growth Restriction.Obstet Gynecol Clin North Am,2020,47:81-98.
14 李春晓,贺光,王彦林.单绒毛膜性双胎选择性宫内生长受限的表观遗传学研究进展.中国计划生育学杂志,2022,30:241-244.
15 Kalafat E,Thilaganathan B,Papageorghiou A,et al.Significance of placental cord insertion site in twin pregnancy.Ultrasound Obstet Gynecol,2018,52:378-384.
16 Wang X,Li L,Yuan P,et al.Comparison of placental characteristics of twin-twin transfusion syndrome with and without selective intrauterine growth restriction.J Matern Fetal Neonatal Med,2022,35:4306-4311.
17 Piro E,Schierz I,Serra G,et al.Growth patterns and associated risk factors of congenital malformations in twins.Ital J Pediatr,2020,46:73.
18 王静,罗金英,杨静,等.单绒毛膜双羊膜囊双胎之一结构畸形的临床特点分析.中华妇产科杂志,2019,54:87-92.
19 肖玲玲,卢立华,汪吉梅.单绒毛膜双胎围产结局单中心大样本分析.中国临床医学,2018,25:79-83.
20 Schreurs L,Lannoo L,De Catte L,et al.First trimester cystic hygroma colli:Retrospective analysis in a tertiary center.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2018,231:60-64.