婴幼儿时期是睡眠-觉醒模式快速变化和逐渐成熟的关键时期。睡眠的成熟既依赖于中枢神经系统的成熟,也反映了中枢神经系统的成熟[1]。睡眠质量与儿童的体格生长、免疫调节和神经心理发育、情绪调节等密切相关[2]。充足的睡眠能够保障婴幼儿发挥最佳的日常功能和保证良好的情绪状态。睡眠时间越长,儿童的身体构成、情绪调节和生长发育越好。而较短的睡眠时间会增加各年龄组儿童超重和肥胖的风险。目前国内关于婴幼儿睡眠时间的调查相对较少,本研究旨在了解婴幼儿睡眠时间现况,并分析城乡婴幼儿睡眠时间之间的差异,为促进儿童睡眠健康提供科学依据。
对象与方法
1.研究对象:采用三阶段分层随机抽样调查方法,第一阶段随机选取北京市经济发展处于中等水平的2个区,第二阶段每个区随机选取经济发展处于中等水平的2个街道和2个乡镇,第三阶段每个街道/乡镇按照月龄(0<月龄≤1、1<月龄≤3、3<月龄≤5、5<月龄≤7、7<月龄≤9、9<月龄≤11、11<月龄≤17、17<月龄≤23、23<月龄≤29、29<月龄≤35)分组,采取抽签方式随机抽取北京市常住儿童。排除标准包括(1)出生时有窒息、产伤等先天性疾病;(2)近两周患有疾病(如肠痉挛、胃食管反流、严重湿疹、感冒、腹泻等)或传染病。参与调查的儿童家长均签署知情同意书。本研究共发放1 344份问卷,回收1 344份,其中有效问卷1 328份,应答率为100%,有效率为98.8%。其中男童占49.8%(662人),女童占50.2%(666人),城乡儿童分别占74.7%(992人)和25.3%(336人)。本研究获得中国疾病预防控制中心妇幼保健中心伦理审查委员会批准(编号:FY2021-06)。
2.研究方法:采用简明婴儿睡眠问卷(Brief Infant Sleep Questionnaires,BISQ)评估婴幼儿睡眠时间[3],该问卷适用于0～35月龄婴幼儿,家长填写过去1周内孩子的睡眠情况,包括夜间睡眠时间、白天睡眠时间、夜醒次数、夜醒时间、夜间睡眠开始时间、夜间入睡潜伏期、入睡方式、睡眠地点、睡眠姿势等。该量表由国家卫生行业标准《0～5岁儿童睡眠卫生指南》推荐采用[3],冯围围等已将该问卷通过睡眠日记和睡眠客观测量工作Actigraphy进行了验证,3周重测信度为0.8[4],该量表与睡眠腕表监测仪和睡眠日记的pearson相关系数为0.42～0.83。本调查选取夜间睡眠时间(晚上7点至次日早上7点)、白天睡眠时间(早上7点至晚上7点),24 h总睡眠时间=夜间睡眠时间+白天睡眠时间,夜间睡眠时间占比=夜间睡眠时间/24 h总睡眠时间×100%这四个参数作为评估指标。
根据《0岁～5岁儿童睡眠卫生指南》[3]中推荐的1 d睡眠时间范围,将24 h总睡眠时间划分为“不足”、“适宜”和“过长”,即(1) 0～3个月:<13 h为不足,13～18 h为适宜,>18 h为过长;(2)4～11个月:<12 h为不足,12～16 h为适宜,>16 h为过长;(3) 12～35个月:<11 h为不足,11～14 h为适宜,>14 h为过长。
3.统计学处理:运用SPSS18.00统计学软件分析数据。本研究中睡眠时间资料为非正态分布,故描述性分析用中位数(四分位间距)[P50(P25,P75)]表示,分类变量用例数(百分比)表示;采用Wilcoxon 秩和检验、Kruskal-wallis 秩和检验及χ2 检验进行月龄及城乡分布差异的分析。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.一般情况:1 328名婴幼儿除0～1、2～3月龄组各224例外,其余每个月龄组儿童数相同,均为112例。各月龄组男女童分布和城乡分布差异均无统计学意义。夜间睡眠时间、白天睡眠时间、24 h睡眠时间和夜间睡眠占比性别分布差异无统计学意义。见表1。
表1 不同月龄组婴幼儿睡眠时间比较[P50(P25,P75)]
月龄样本量(n)夜间睡眠时间(h)∗白天睡眠时间(h)∗24h睡眠时间(h)∗夜间睡眠时间占比∗0<^≤12249.8(9.0,10.0)7.0(5.0,8.0)16.0(14.0,18.0)56.3(51.3,64.3)1<^≤322410.0(9.0,10.0)5.0(4.0,6.0)14.5(13.5,16.0)60.0(51.3,71.4)3<^≤511210.0(8.5,10.0)4.0(3.0,5.0)13.0(12.3,14.5)71.4(65.1,75.0)5<^≤71129.5(8.5,10.0)3.5(3.0,4.2)13.0(12.0,14.0)72.8(66.7,76.9)7<^≤91129.5(8.3,10.0)3.5(3.0,4.0)13.0(12.0,13.5)72.7(67.7,76.9)9<^≤1111210.0(9.0,10.0)3.0(2.5,4.0)13.0(12.0,13.8)75.0(71.4,78.3)11<^≤171129.5(9.0,10.0)3.0(2.3,3.0)12.5(12.0,13.0)76.9(74.1,80.0)17<^≤231129.3(9.0,10.0)2.5(2.0,3.0)12.0(11.5,13.0)77.8(75.0,81.8)23<^≤291129.0(8.5,10.0)2.1(2.0,3.0)11.5(11.0,12.0)80.0(76.1,82.5)29<^≤351129.0(9.0,10.0)2.0(2.0,3.0)11.5(11.0,12.0)81.8(76.9,83.3)
*P<0.05
2.睡眠时间月龄分布情况:3岁前婴幼儿夜间睡眠时间平均为9.5(9.0,10.0)h,白天睡眠时间平均为3.5(2.5,5.0)h,24 h总睡眠时间平均为13.0(12.0,15.0)h。经Kruskal-wallis检验发现,睡眠时间在不同月龄之间差异有统计学意义(P<0.01)。根据表1数据计算得出,夜间睡眠时间、白天睡眠时间和24 h总睡眠时间,从出生到36月龄前平均分别减少了0.8 h、5.0 h和4.5 h,白天睡眠时间和24 h总睡眠时间在从出生到3月龄内减少幅度分别为2.0 h和1.5 h。夜间睡眠时间占比随月龄逐渐增加(P<0.01),0<月龄≤1时为56.3%,29<月龄≤35时增加至81.8%,越来越多的睡眠集中在夜晚,见表1。
3.睡眠时间城乡分布情况:城乡婴幼儿夜间睡眠时间平均为9.5 h,根据表1数据计算得出,变异范围乡村为1.5 h,城市为1.0 h。城乡24 h总睡眠时间为13.0 h,变异范围乡村为3.0 h,城市为2.8 h。
婴幼儿夜间睡眠时间和24 h总睡眠时间在城乡之间差异无统计学意义,白天睡眠时间和夜间睡眠时间占比城乡之间有差异。城市婴幼儿白天睡眠时间(3.4 h)少于乡村(4.0 h),夜间睡眠时间占比城市(73.3%)则高于乡村(71.4%),差异均有统计学意义。见表2。
表2 城乡之间婴幼儿睡眠时间比较[P50(P25,P75)]
居住地夜间睡眠时间(h)白天睡眠时间(h)∗24h总睡眠时间(h)夜间睡眠时间占比(%)∗城市9.5(9.0,10.0)3.4(2.5,5.0)13.0(12.0,14.8)73.3(64.3,78.6)乡村9.5(8.5,10.0)4.0(3.0,5.1)13.0(12.0,15.0)71.4(62.5,76.9)
*P<0.05
4.与《0～5岁儿童睡眠卫生指南》推荐睡眠时间比较:参照《0 岁～5岁儿童睡眠卫生指南》[3]中推荐的24 h睡眠时间范围,本研究显示,0<月龄≤3、3<月龄≤11及11<月龄≤35婴幼儿中分别有77.7%、81.5% 和84.7% 睡眠时间适宜,另有8.4%、15.3%、11.7%为睡眠时间不足,其中3<月龄≤11组睡眠时间不足发生率最高。24 h总睡眠时间随月龄增长处于适宜范围的比例逐渐升高(P<0.01),睡眠不足、睡眠适宜和睡眠过长在城乡分布上差异无统计学意义,但在性别分布上差异有统计学意义。见表3。
表3 24 h总睡眠时间不足的分布[n(%)]
变量例数不足适宜过长月龄∗ 0<^≤344037(8.4)342(77.7)61(13.9) 3<^≤1144368(15.3)361(81.5)14(3.2) 11<^≤3544552(11.7)377(84.7)16(3.6)居住地 城市992105(10.6)818(82.5)69(7.0) 乡村33652(15.5)262(78.0)22(6.5)性别∗ 男童66279(11.9)551(83.2)32(4.8) 女童66678(11.7)529(79.4)59(8.9)合计1328157(11.8)1080(81.3)91(6.9)
*P<0.05
讨论
本研究主要描述婴幼儿睡眠时间特点,主要发现为各月龄组婴幼儿睡眠时间数值范围及随月龄变化特点,包括夜间睡眠时间、全天睡眠时间和24 h总睡眠时间,以及白天睡眠时间。
1.婴幼儿睡眠时间月龄特点:睡眠在生命的最初几年发展迅速,是一个高度动态变化的过程[5]。本研究发现,婴幼儿睡眠时间在不同月龄之间持续变化,夜间睡眠时间、白天睡眠时间和24 h总睡眠时间,从出生到36月龄前平均分别减少了0.8 h、5 h和4.5 h,总睡眠时间的减少主要表现为白天睡眠时间减少,在接近36月龄时白天睡眠降至2.0 h。既往研究发现,白天小睡的持续时间在婴幼儿早期发育中发挥着重要的作用,剥夺白天小睡会将24 h睡眠时间平均缩短90 min,同时会影响到幼儿夜间睡眠质量[6]。目前《0岁～5岁儿童睡眠卫生指南》[3]未推荐婴幼儿白天睡眠时间的适宜值,美国国家睡眠基金会发布的儿童睡眠指南建议中[7],白天午睡时间包含在儿童睡眠总时间中,亦未对白天午睡时间进行单独推荐,后续还有待进一步研究提供与白天适宜睡眠时间相关的科学数据。
婴儿早期缺乏确定的昼夜节律,同时由于喂养需要,大约20%～30%的婴儿在其生命的头两年中会经历夜醒。随着婴儿发育,每晚觉醒的次数减少,通宵睡眠的能力增加,约50%～75%的婴儿在3月龄时可以整夜睡眠,6月龄时这一比例提高到至少90%。昼夜节律开始形成后,夜间睡眠时间比重持续增加[5]。本调查结果中,婴儿夜间睡眠时间占比在3月龄之后增加至70%以上,婴幼儿时期持续增加至81.8%。婴儿在1<月龄≤3时夜间睡眠时间延长至10.0 h,并持续至5月龄,与上述结论保持一致。另外,本研究发现5<月龄≤9时夜间睡眠时间稍有缩短,可能与6月龄处于辅食添加适应阶段、乳牙开始萌出及婴儿心理需求增加有关。
2.婴幼儿睡眠时间城乡特点:全国调查表明,城市地区婴幼儿夜间睡眠时间、24 h总睡眠时间及夜间睡眠时间占比均略高于乡村地区婴幼儿,但没有发现明显差异[3]。另有研究显示,城市学龄前儿童白天睡眠时间多于乡村,相反工作日时24 h睡眠时间低于乡村,与乡村低收入者家庭相比,城市低收入家庭学龄前儿童夜间睡眠占比较低[8]。本研究发现,城市婴幼儿白天睡眠时间少于乡村,夜间睡眠时间占比城市则高于乡村,夜间睡眠时间和24 h总睡眠时间乡村婴幼儿变异高于城市,可能提示城市婴幼儿白天清醒时活动较多,而乡村家长在监督婴幼儿夜间按时睡眠方面存在挑战。在基层婴幼儿睡眠健康促进时需要充分考虑城乡婴幼儿睡眠特点,同时提高照护人对婴幼儿睡眠特点的认知,并通过改善睡眠照护行为来促进婴幼儿早期睡眠健康。
3.婴幼儿睡眠不足:睡眠是维持认知和情感能力的必要条件[9]。睡眠不足会通过减少体力活动和增加能量摄入增加超重和肥胖的发生风险[10],同时睡眠时间和儿童的精神抑郁、焦虑、冲动行为等成负相关[11]。由于儿童生活在一个复杂和动态的系统中,很难较好地调控自己的睡眠。国外研究估计,从婴儿期到学龄前的儿童中有34.3% 经历过睡眠不足[12-13]。南非学龄前儿童睡眠不足比例在3.6%～19.6之间[8]。本调查显示,各月龄组睡眠不足在8.%～15.3%之间,睡眠时间处于推荐范围的比例与上海市0～35月龄婴幼儿相似,1岁之后的比例比上海市略有降低[14]。研究发现,美国儿童睡眠时间远低于健康成长所需要的推荐睡眠时间,且男童睡眠时间少于女童[15],可能与不同性别儿童的生理因素和家长的照护行为等因素有关。本调查发现,24 h 睡眠评价为不足、适宜和过长存在性别差异,是否有必要根据性别差异分别制定男童和女童的睡眠推荐时间等还有待后续进一步研究。
本调查结果提示,家长应从婴儿期开始,促进婴幼儿良好的睡眠卫生,减少睡眠不足的发生。基层儿童保健医生可将婴幼儿睡眠促进和0～6岁儿童健康管理及家庭养育照护等进行有机结合,以促进儿童早期全面健康发展。
4.本研究的局限性:本研究城乡儿童的选取基本符合北京市城乡儿童月龄分布特点,但研究对象仅限于北京市经济发展处于中等水平的两个地区,研究结论是否适用于其他地区仍需后续研究来进一步证实。尽管如此,本研究比较客观地展现了北京市城乡婴幼儿睡眠时间变化特点,后续大样本研究将进一步调查造成婴幼儿睡眠不足的主要影响因素,为改善婴幼儿睡眠卫生提供具体的实践指导。
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