病历资料
患儿女,胎龄24+2 周,因“先兆早产”经阴娩出,出生体重640 g。患儿生后 1min Apgar评分3分,给予气管插管正压通气,5 min、10 min Apgar评分分别为9分、10分。因“胎龄24+2周,复苏后11 min”于气管插管并连接T-piece正压通气下,收入本院新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit,NICU)。入院后,给予有创呼吸机治疗并气管内给予肺表面活性物质治疗(共3次),累计有创通气20 d,无创通气33 d,生后59 d改加温加湿高流量鼻导管吸氧,生后74 d[校正胎龄(corrected gestational age,CA)34+6周]离氧;间断予限液、间断利尿、雾化、营养支持、抗感染治疗;生后30 h始微量喂养,生后32 d达全肠内喂养;生后第2天头颅超声示双侧室管膜下及双侧脑室内出血,双侧脑室旁白质回声轻度增强;生后第7天头颅超声示颅内出血吸收;生后第43天脑室旁白质回声增强恢复,生后58 d(CA 34+6周)头颅超声未见显著异常(患儿住院期间头颅超声检查结果见表1)。患儿住院期间共进行三次视频脑电图(video elecrtoencephalography,VEEG)同步振幅整合脑电图(amplitude integrated EEG,aEEG)监测,即生后72 h(CA 24+5周)显示持续不连续图形,爆发间歇(interburst interval,IBI)可长达2～110 s,三次均未监测到癫痫发作、且逐渐出现清醒期及活动睡眠周期;生后14 d(CA 26+2周)显示持续不连续图形,IBI可长达2～80 s;生后75 d(CA 35周)显示清醒期及活动睡眠周期(active sleep,AS)以不连续图形为主,IBI为3～17 s。此外,患儿生后6周开始,每2周进行1次眼底检查。生后86 d(CA 36+3周)眼底检查提示双眼ROP,右眼III区1期,左眼II区1期;生后104 d(CA 39+1周)检查发现双眼ROP,双II区3期,全麻下视网膜激光光凝术。生后86 d (CA 36+4周)自动听性脑干反应(automated auditory brainstem response,AABR)双耳均通过。
表1 患儿住院期间头颅超声检查结果
头颅超声检查日龄(d) 头颅超声检查结果2双侧室管膜下及双侧脑室内出血(早期),双侧脑室旁白质回声轻度增强。7双侧室管膜下及双侧脑室内出血(吸收期),双侧脑室旁白质回声轻度增强。14双侧室管膜下及双侧脑室内出血(吸收期),双侧脑室旁白质回声轻度增强。24双侧室管膜下及双侧脑室内出血较前吸收,双侧脑室旁白质回声轻度增强。32双侧室管膜下及双侧脑室内出血较前吸收,双侧脑室旁白质回声稍强。43双侧室管膜下及双侧脑室内少量出血大部分吸收,双侧脑室旁白质回声较前恢复。58未见显著异常72基本正常
患儿住院109 d出院,出院胎龄39+6周,体重3 010 g。出院主要诊断:支气管肺发育不良(轻度);早产儿视网膜病(双侧II区3期);脑室周围脑室内出血II度;超早产儿、超低出生体重儿、适于胎龄儿。出院后,定期门诊随诊。校正胎龄6月28 d进行Gesell评估,结果显示适应性、大运动、精细运动、语言方面处于边缘,个人社交方面则发育正常。校正年龄2岁时体重12 kg(处于第75百分位),身长92 cm(处于第95百分位),从身体及智力运动上均完成了追赶性生长,同时Gesell评估结果正常。患儿目前3岁5个月,身高和体重在第10和第90百分位之间,正常上幼儿园与其他同龄孩子无殊。
讨论
WHO将胎龄<28周定义为超早产(extremely preterm,EPT)[1]。国内有研究显示,早产儿中EPT占1.1%[1]。而曹云[2]的一项多中心研究显示,全国25个NICU收治的胎龄<34周的早产儿中,EPT占12.9%。随着围产医学的发展及危重新生儿救治水平的提高,EPT存活率提高,而EPT发生脑损伤及神经发育损害的风险高[1]。神经系统发育是影响早产儿远期预后的主要因素,早产儿的神经系统评估需从神经发育评估、神经影像学评估和神经电生理评估等进行多维度神经系统评估[3]。
头颅超声操作便捷、快速、安全,是目前常用的早产儿神经影像学评估方法。而床旁VEEG是一种无创、方便的神经电生理评估方法,可以用来评价早产儿脑功能成熟度、识别发作和进行神经发育预测[4]。2015年法国电生理学会的指南推荐胎龄<28周的早产儿生后2～3 d常规进行首次脑电图监测[5]。研究显示,约22%的胎龄30周以下的早产儿在出生1周的脑电图监测中发现有电发作,有电发作的早产儿相对无电发作的早产儿,其神经系统不良预后发生风险较高[6]。48%的极早产儿出生3 d内的脑电图监测中有电发作,电发作与颅内出血、脑室旁白质软化相关[6]。本中心每年进行早产儿床旁脑电图监测500余例次。本例患儿生后第2天头颅超声示双侧室管膜下及双侧脑室内出血Ⅱ度,双侧脑室旁白质回声轻度增强。生后72 h进行持续4 h床旁VEEG显示为中度异常新生儿脑电图,醒睡各期不连续图形,脑电成熟延迟,IBI延长,未见临床发作和电发作。给予患儿免晨晚间护理,减少刺激,定期行头颅超声检查监测颅内出血吸收情况。生后14 d(CA 26+2周)VEEG显示醒睡各期持续不连续图形,脑电成熟度延迟,IBI可长达2～80 s,比第一次监测的IBI缩短,显示脑电图好转,此结果与27周极早产儿相对正常的IBI相符[3]。生后75 d(CA 35周)VEEG显示清醒期及活动睡眠周期(active sleep,AS)以不连续图形为主,IBI为3～17 s较之前有明显缩短。本例患儿共进行了三次VEEG监测,每次持续4～5 h,三次均未监测到癫痫发作、且逐渐出现清醒期及活动睡眠周期,预示患儿神经系统发育结局相对良好。患儿3次aEEG监测结果见图1。
A:生后72 h(CA 24+5周)脑电图;B:生后14 d(CA 26+2周)脑电图;C:生后75 d(CA 35周)脑电图
图1 患儿住院期间三次aEEG结果
除神经系统发育异常外,听力和视力的异常也是严重影响早产儿生存质量的重要原因。中国新生儿眼底筛查的专家共识建议出生体重<2 000 g的早产儿和低出生体重儿,在生后4～6周或校正胎龄32周,进行眼底病变的筛查[7]。本例患儿生后6周开始,每2周进行1次眼底检查。生后86 d(CA 36+3周)眼底检查提示双眼ROP,右眼III区1期,左眼II区1期;生后104 d(CA 39+1周)检查发现双眼ROP,双II区3期,全麻下视网膜激光光凝术。生后86 d (CA 36+4周)自动听性脑干反应(automated auditory brainstem response,AABR)双耳均通过。
患儿出院后在早产儿随访门诊规律随访,进行生长发育监测。患儿校正胎龄6月28 d进行Gesell评估,结果显示适应性、大运动、精细运动、语言方面处于边缘,个人社交方面则发育正常。2岁4个月(实际年龄)再次进行Gesell评估,结果显示各方面均正常。校正年龄2岁时体重12 kg(处于第75百分位),身长92 cm(处于第95百分位),从身体及智力运动上均完成了追赶性生长。患儿3岁5个月门诊随访,生长发育各项指标均正常。
1 Kong X,Xu F,Wu R,et al.Neonatal mortality and morbidity among infants between 24 to 31 complete weeks:a multicenter survey in China from 2013 to 2014.BMC Pediatr,2016,16:174.
2 曹云.极早和超早产儿神经发育结局.中国儿童保健杂志,2019,27:119-122.
3 李珊,王颖,刘晓燕,等.相对正常的极早产儿生后早期视频脑电图结果分析.中华新生儿科杂志(中英文),2019,34:429-433.
4 李春华,杜雪燕,李珊,等.新生儿重症监护病房床旁视频脑电图监测护理效果分析.中华新生儿科杂志(中英文),2019,34:343-346.
5 Lamblin MD,de Villepin-Touzery A.EEG in the neonatal unit.Neurophysiol Clin,2015,45:87-95.
6 Shah DK,Zempel J,Barton T,et al.Electrographic seizures in preterm infants during the first week of life are associated with cerebral injury.Pediatr Res,2010,67:102-106.
7 项道满,贺平.关于新生儿眼底筛查的专家共识.中国斜视与小儿眼科杂志,2018,26:1-3.