基于Mann-Kendall的广东省长效避孕服务利用和人工流产的趋势与突变分析

避孕即采取药具或手术,或自然方法达到暂时或永久避免受孕的目的[1]。优质的避孕服务是女性生殖健康和家庭和谐的保障[2]。根据避孕效果可以分为短效方法(避孕套、口服避孕药、外用药、避孕针剂)及长效方法,长效方法又分为长效不可逆方法(输精管和输卵管绝育)和长效可逆方法(放置宫内节育器及皮下埋植剂)。一个地区的人工流产水平是反映该地生殖健康服务水平的重要指标,人工流产水平高可能与育龄妇女接受的计划生育服务质量不高,以及未婚人群的避孕需求未得到满足有关[3]。世界卫生组织和欧美等国家在内的全球计划生育机构和工作者们都在积极倡导和推广使用长效可逆避孕措施[4-5]来降低人工流产风险。有研究也发现随着长效避孕方法降低、短效方法上升,人工流产发生的风险显著提升[6]。本文将对广东2008—2021年长效避孕方法服务利用及人工流产的趋势进行分析,进而了解广东省长效避孕方法服务利用状况与人工流产的关联,为改善女性生殖健康状况提供政策建议。

资料与方法

一、资料来源

从《避孕节育服务情况年报表》获取输精管绝育术例数、输卵管绝育术例数、放置宫内节育器术例数、放置皮下埋植剂术例数、人工流产例数,从《孕产妇保健和健康情况年报表》获取广东省户籍活产数,从《非户籍儿童与孕产妇健康状况年报表》获取非广东户籍活产数。

以上报表均为国家法定报表,数据由县(市、区)汇总上报给地市,经市到省逐级审核后上报国家,确保了数据质量。

2008—2013年采用 Microsoft Visual FoxPro 建立数据库逐级上报,2014—2020 年启用全国妇幼卫生年报管理平台进行数据上报,2021年通过国家卫生统计网络直报系统进行数据上报。采用excel 2010汇总2008—2021年广东省所有县(市、区) 数据,并计算每年全省、珠三角、粤北、粤东和粤西地区以上指标数据。珠三角地区包括广州、深圳、珠海、佛山、江门、东莞、中山、惠州、肇庆9个城市;粤北山区包括韶关、河源、梅州、清远、云浮5个城市;粤东包括汕头、汕尾、潮州、揭阳4个城市;粤西包括湛江、茂名、阳江3个城市。

二、方法

1.指标计算方法:长效避孕服务利用总例数=输精管绝育术例数+输卵管绝育术例数+放置宫内节育器术例数+放置皮下埋植剂术例数,长效可逆避孕方法例数=放置宫内节育器术例数+放置皮下填埋剂术例数,长效不可逆避孕方法例数=输精管节育术例数+输卵管绝育术例数,各种长效避孕方法占比=每种长效避孕方法例数/长效避孕服务利用总例数×100%,活产数=户籍活产数加非户籍活产数,人工流产活产比=人工流产数/活产数×100%。

2.统计学处理:Mann-Kendall(简称M-K)分析方法是一种非参数检验方法,其优点是不要求所分析数据服从某一概率分布,且不受个别异常值干扰,计算相对简单,能够客观地表征样本序列的整体变化趋势[7]。M-K趋势分析的统计值为Z, Z值的“+”或“-”符合表示上升或下降趋势,当Z的绝对值≥3.29、2.58、1.96、1.65时,分别表示通过了置信度为99.9%、99%、95%、90%显著性检验,趋势检验水平a分别为0.001、0.01、0.05、0.10。本文采用MAKSENS-10.xls[8] 分析了广东省长效避孕服务利用总例数、各种长效避孕方法例数及广东省、珠三角、粤北、粤东和粤西四个区域各种长效避孕方法占比、人工流产例数和人工流产活产比的变化趋势,定量反映变化趋势的显著性。

M-K突变分析中,UFk为SK(设要素时间序列为X1,X2,…Xn,Sk表示第j个样本Xj>Xi(1≤i≤j)的累计数)标准化的标准正态分布。UBk为UFk的逆序列,若UFk与UBk这两条曲线存在交点,且交点±1.96临界线内(本研究给定显著性水平为0.05),则交点对应的时刻便是突变开始的时刻。本文采用excel 2010对广东省长效避孕服务利用指标数据、广东省及珠三角、粤北、粤东和粤西地区人工流产例数进行M-K突变分析,采用Graphpad Prism 8.0 绘制图。

结果

一、广东省长效避孕服务利用情况

2008—2021年广东省长效避孕服务利用总例数从756 237例下降到252 586例,呈现显著下降趋势(Z=-3.6, P<0.001),年均降幅为8.1%。不同长效避孕方法例数均呈现出下降趋势,长效不可逆避孕方法例数从195 276例下降至42 871例、长效可逆避孕方法例数从560 961例下降至209 715例,年均降幅分别为11.0%(Z=-3.2, P<0.01)、7.3%(Z=-3.3, P<0.01)。长效不可逆方法例数中,输精管绝育术例数从26 584例下降至729例(Z=-3.5, P<0.001),年均降幅为24.2%;输卵管绝育术例数从168 692例下降至42 142例、放置宫内节育器例数从560 158例下降至208 706例,年均降幅分别为10.1%(Z=-2.9, P<0.01)、7.3%(Z=-3.2, P<0.01),放置皮下埋植剂术例数从803例上升至1 009例(Z=2.0, P<0.05),年均增幅为1.8%(见表1)。

不同避孕方法构成比中,不可逆避孕方法占比先升后降,从2008年25.8%上升至2014年的38.3%,后回落至2021年17.0%(Z=-1.5, P>0.1)、长效可逆避孕方法占比先降后升,从2008年74.2%下降至2017年的65.4%,后逐渐上升至2021年83.0%(Z=1.5, P>0.1)。其中,输卵管绝育术占比从2008年22.3%上升至2017年33.9%,后缓慢下降至2021年16.7%(Z=-0.6, P>0.10),输精管绝育术占比从2008年3.5%上升至2014年4.8%,后显著下降至2021年0.3%(Z=-3.0, P<0.01)。14年来,放置宫内节育器术占比从74.1%上升至82.6%(Z=1.5, P>0.10),放置皮下埋植剂术占比从0.1%上升至0.4%(Z=2.6, P<0.01)。

长效避孕服务利用总例数突变点出现在2016年,其中不可逆避孕方法例数突变点出现在2018年,可逆避孕方法例数突变点出现在2014年,输精管绝育术例数突变点出现在2016年,输卵管绝育术例数突变点出现在2018年,放置宫内节育器术例数突变点出现在2011和2014年,放置皮下埋植剂术例数突变点出现在2016和2018年(见图1)。

二、不同区域长效避孕方法构成变化趋势

广东省四个区域长效避孕方法构成比变化趋势存在明显差异。可逆避孕方法上,珠三角地区保持较平稳水平(Z=1.6, P>0.10),粤北地区(Z=2.3, P<0.05)呈现上升趋势,粤东地区呈现极其显著下降趋势(Z=-3.6, P<0.001),粤西地区(Z=2.7, P<0.01)呈现显著上升趋势。不可逆避孕方法上,珠三角地区保持较平稳水平(Z=-1.6, P>0.1),粤北地区呈现下降趋势(Z=-2.3, P<0.05),粤东地区呈现极其显著的上升趋势(Z=3.6, P<0.001),粤西地区呈现显著的下降趋势(Z=-2.7, P<0.01)。输精管绝育术占比上,珠三角地区有下降趋势(Z=-2.1, P<0.05),粤北地区下降趋势极其显著(Z=-3.5, P<0.001),粤东地区(Z=-3.1, P<0.01)和粤西地区(Z=-2.6, P<0.01)下降趋势显著。输卵管绝育占比上,珠三角(Z=-1.5, P>0.1)和粤西地区(Z=0.2, P>0.1)保持在较平稳水平,粤北地区(Z=-2.2, P<0.05)有下降趋势,粤东地区(Z=3.9, P<0.001)上升趋势极其显著,放置宫内节育器术占比上,珠三角地区(Z=1.6, P>0.1)保持较平稳水平,粤北地区(Z=2.3, P<0.05)有上升趋势,粤东地区(Z=-3.7, P<0.001)有极其显著的下降趋势,粤西地区(Z=2.7, P<0.01)有显著的上升趋势。放置皮下埋植剂术占比上,珠三角地区(Z=2.9, P<0.01)有显著的上升趋势,粤北地区(Z=-0.8, P>0.1)和粤西(Z=-0.7, P>0.1)保持较平稳水平,粤东地区(Z=3.9, P<0.001)有极其显著的上升趋势。

三、人工流产例数和人工流产活产比变化趋势

2008—2021年广东省人工流产例数(Z=-2.7, P<0.01)呈现显著下降趋势,人工流产数从2008年的1 363 513下降至2021年的1 069 014,年均降幅为1.9%。各区域人工流产例数变化趋势存有差异,珠三角(Z=-3.6, P<0.001)有极其显著的下降趋势,年均降幅为2.4%,粤北(Z=3.9, P<0.001)有极其显著的上升趋势,年均增幅为1.9%,粤东(Z=2.9, P<0.01)有显著的上升趋势,年均增幅为1.2%,粤西(Z=-0.1, P>0.1)保持较平稳水平。从图2可以看出,广东省人工流产突变点出现在2018年,粤东突变点出现在2016年,粤西突变点出现在2020年,珠三角地区的交点出现在2018年,粤北山区的交点出现在2014年,但这两个交点在±1.96临界线外,可认为珠三角和粤北山区人工流产无明显的突变点。

2008—2021年广东省人工流产活产比(Z=-0.7,P>0.1)保持在较平稳水平。2008—2021年平均年度人工流产活产比为76.5%,人工流产活产比最低值在2017年,为65.7%,最高值在2008年,为88.9%。各地区人工流产活产比变化趋势存有差异,珠三角(Z=-2.4,P<0.05)有下降趋势,粤北(Z=3.4,P<0.001)有极其显著的上升趋势,粤东(Z=2.9,P<0.01)有显著的上升趋势,粤西(Z=0.6,P>0.1)保持在较平稳水平。

四、长效可逆避孕方法例数与人工流产例数的关联分析

图3呈现了广东省及四个区域长效可逆避孕方法例数与人工流产例数变化趋势的关联情况,从图3可以看出广东省与珠三角长效可逆避孕方法例数与人工流产例数变化趋势的关联呈现出相似的平行线关系,非珠三角地区长效可逆避孕方法例数变化趋势线与人工流产例数变化趋势线各异。具体变现为:从长效可逆避孕方法例数来看,省级和珠三角地区高峰值于2013年出现,而非珠三角地区在2014年出现。从人工流产例数的变化趋势看,珠三角人工流产例数在2014年出现下降拐点,粤北在2014年出现上升拐点,粤东人工流产在有明显下降拐点,而粤西人工流产例数保持在较稳定水平。

讨论

国内相关研究[9]提示在长效避孕方法中,输精管绝育术占比和输卵管绝育术占比逐年减少,放置宫内节育器术占比逐年增加。本研究结果提示在广东,长效避孕方法中,输精管节育术占比呈现下降趋势,而输卵管绝育术占比和放置宫内节育器术占比保持较平稳水平,放置皮下埋埋剂术占比有上升趋势。在广东,女性是长效避孕的主要承担者,放置宫内节育器术在长效避孕方法中占主导地位,次之为输卵管绝育术,与国内其他研究结果相似[6,10]。

广东省人工流产例数呈现下降趋势,但人工流产活产比保持在较高水平,平均年度人工流产活产比为76.5%,高于全国人工流产活产比(全国2008—2020年平均年度人工流产活产比为67.8%)[11]。人工流产是控制生育数量和质量的一种事后补救手段,但对女性的身心健康产生不良后果:人工流产增加中国25～35岁育龄女性继发性不孕的发生风险,重复人工流产对中国女性继发性不孕发生的影响更大[12]。为进一步促进妇女生殖健康,保护女性生育力,广东省可进一步宣传人工流产的危害,倡导有效避孕来降低意外妊娠率。

2008—2021年,中国经历了两次生育政策的重大调整,一次是2013年底开始实施的单独两孩政策,另一次是2016年初开始实施的全面两孩政策,本研究数据提示广东省长效避孕服务利用总例数突变点出现在2016年,不可逆避孕方法突变点出现在2018年,可逆避孕方法突变点出现在2014年,人工流产突变点出现在2018年,且广东省四个片区人工流产突变点发生年份不同,可以推测一是生育政策的调整对长效避孕服务利用和人工流产的影响可能存在滞后效应,二是广东省四个片区生育政策落实、避孕服务落实、生育意愿存在差异,有待进一步研究。

本研究分析结果也提示广东省四个区域长效可逆避孕方法与人工流产变化趋势呈现出不同的关系,可能与不同地区长效避孕服务提供能力、社区居民对长效避孕方法的知晓率、生育政策执行程度的不同有关,提示了广东省有必要进一步提升避孕服务能力建设,有必要加强对基层机构关于避孕对生育力保护的理念、知识、技能方面的健康教育与促进培训,为社区居民提供优质的避孕服务,积极保障妇女生殖健康。

联合国2030年可持续发展议程也提出了“到2030年,确保全面享有性和生殖健康服务,包括计划生育、信息和教育,并将生殖健康纳入国家战略和方案之中”战略目标。中国中共中央、国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》提出了“完善国家计划生育技术服务政策,加大再生育计划生育技术服务保障力度。全面推行知情选择,普及避孕节育和生殖健康知识”。可见现阶段中国避孕服务工作重点应关注安全性行为、降低非意愿妊娠、降低人工流产、降低流产后继发不孕症等生殖健康目标。然而现有避孕服务政策实施对象主要是新婚夫妇,再生育夫妇,产后及哺乳期妇女[13],忽视了青少年和未婚人群的避孕需求。基于1997—2017年4次全国生育状况抽样调查数据提示未生育者婚前人工流产比例持续升高仍然严峻[14],中国30个省市调查的8万例人工流产中,年龄<24岁者占28.5%[15],与未婚人群的避孕需求未得到满足有关[16]。从青春期到更年期,育龄女性需避孕的时间长达25～35年,广东省在避孕服务提供上,还应结合女性全生命周期的特点和需求[17-18],将避孕节育服务与青少年性与生殖健康、孕产期保健等各项妇女保健服务、与生殖道感染防治等相整合,保障群众的生殖健康,避免发生非意愿妊娠,降低妇女人工流产的发生和人工流产次数及其引起的近远期生育力的损害[19]。

本研究分析的数据为时序数据,数据分析初始过程中拟用ARIMA模型建模分析广东省长效可逆避孕方法与人工流产的相关性,模型构建过程中提示长效可逆避孕方法数据不满足ARIMA建模需求(数据不具有序列相关性),从侧面反映了选择M-K检测方法的科学性,因为M-K检验法的限定条件——序列的独立性,即要求序列不存在自相关性。M-K检验法不对变量的分布做严格假定,而是模糊地对变量分布的中心位置或分布状况做检验,被世界气象组织推荐使用并被广泛应用于气候学等研究。近些年来也被应用在卫生健康领域中[20]。

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