分娩恐惧对单胎初产妇妊娠结局的影响

分娩恐惧(fear of childbirth, FOC)是指孕产妇由于各种因素对分娩的预期不佳或分娩过程中面对的困难与未知超过自我主观应对能力时所经历的一种压抑情绪体验。孕产妇随着角色的不断转变,会经历一系列生理心理变化,且由于对孕产知识储备不充分,担心身体的形态、胎儿的健康、分娩时的疼痛等,大部分孕妇都会出现分娩恐惧的情况。FOC在国内外孕妇中普遍存在,中国目前对孕产妇分娩恐惧的发生率未展开大范围调查。有部分学者对小范围孕产妇开展了问卷调查:73.1%的孕产妇存在分娩恐惧,其中有4.4%的孕妇存在重度分娩恐惧[1]。在妊娠晚期,容易出现先兆早产的情况,也会影响孕妇对分娩方式的选择、以及在分娩过程中对问题的应对能力,增加无指征剖宫产、异常分娩的发生率,导致不良母婴结局的发生。

对象及方法

一、研究对象

选取2021年10月1日—2022年10月31日在山西医科大学第一医院产科规律产检并分娩的单胎初产妇为研究对象。纳入标准:(1)单胎初产妇;(2)年龄18-35岁;(3)孕周≥28周;(4)无阴道分娩禁忌症;(5)愿意配合,无沟通障碍;(6)在本院规律产检并分娩。排除标准:(1)伴有严重器质性疾病、精神疾病、妊娠合并症;(2)已确定行剖宫产者。

二、研究方法

1.分娩恐惧得分:采用分娩恐惧问卷(childbirth attitudes questionnaires,CAQ),是由Harman和Areskog等人修改的评估FOC的一种问卷。该问卷Cronbach′sα系数为0.910,信度为0.803。问卷运用Likert量表(1=从未;4=严重)模式评分,包括16个项目,涵盖4个维度(婴儿健康相关、疼痛和伤害相关、自我管控相关、医疗干预和医院护理相关),总分从16分至64分不等。总分越高,FOC越严重,根据总分进行分类:无(16～27分)、轻(28～39分)、中(40～51分)、重(52～64分)4个等级[2]。在调查前向孕妇介绍填写问卷的目的,取得孕妇同意后,在研究员指导下完成问卷,当场收回问卷,对问卷出现的不完整、错误等问题及时纠正,保证问卷的准确性。

2.妊娠结局:在入院待产后,根据相关基础信息,通过医院信息系统收集孕妇分娩情况,核对姓名,年龄,预产期,出现问题时及时电话联系孕妇,确保信息的正确性,收集相关妊娠结局指标:分娩方式、妊娠天数、产后2 h出血量、Apgar评分、新生儿体重、总产程、产后住院天数等,以便完成病例统计,了解孕妇妊娠结局。

3.统计学分析:应用SPSS25.0统计软件进行数据分析。满足正态分布要求的定量资料以均数±标准差表示,组间比较采用成组F检验;不满足正态分布要求的定量资料以中位数及四分位数表示,组间比较采用Kruskal Wallis秩和检验。定性资料采用例数、百分比表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、单胎初产妇分娩恐惧的发生率

2021年10月1日—2022年10月31日,共发放问卷650份,回收650份,回收率100%。剔除因疫情、外院分娩等无法收集后续资料的问卷,最终纳入有效问卷617份,问卷有效率为94.9%。在617例孕妇中,存在分娩恐惧的孕妇有461例,发生率为74.7%,其中轻度分娩恐惧有331例,中度分娩恐惧有104例,重度分娩恐惧26例。

二、分娩恐惧对分娩方式的影响

无分娩恐惧组阴道分娩率为79.5%,轻度分娩恐惧组阴道分娩率为73.1%,中度分娩恐惧组阴道分娩率为62%,重度分娩恐惧组阴道分娩率为30.8%。四组之间阴道分娩率差异有统计学意义(P<0.05)。两两比较结果如表1所示。

三、分娩恐惧对妊娠结局的影响

从总体上看,各组在妊娠总天数、早产儿发生率、产后2 h出血量、产后出血发生率、Apgar评分、新生儿体重、低出生体重儿发生率、产后住院天数方面,差异均具有统计学意义(P<0.05)。在巨大儿发生率方面,差异无统计学意义(P>0.05)。两两比较结果如表2所示。

对于自然分娩的孕妇,各组在妊娠总天数、早产儿发生率、产后2 h出血量、产后出血发生率、Apgar评分、新生儿体重、低出生体重儿发生率、产后住院天数方面,差异均具有统计学意义(P<0.05),且差异主要体现在中、重度分娩恐惧组。在总产程、会阴侧切率、巨大儿发生率方面,差异无统计学意义(P>0.05)。两两比较结果如表3所示。

对于剖宫产的孕妇,各组在妊娠总天数、早产儿发生率、Apgar评分、新生儿体重、低出生体重儿发生率、非医学指征剖宫产发生率方面,差异均具有统计学意义(P<0.05),且差异主要体现在重度分娩恐惧组。在产后2 h出血量、产后出血发生率、产后住院天数、巨大儿发生率、中转剖发生率方面,差异均无统计学意义(P>0.05)。两两比较结果如表4所示。

讨论

一、单胎初产妇分娩恐惧现状

目前国内外不同地区分娩恐惧发生率仍存在差异,可能与各地区的社会文化背景、生育理念、经济水平、调查时采用不同的调查方式等原因有关。本院孕晚期单胎初产妇分娩恐惧的发生率为74.7%,其中,轻度恐惧发生率为53.6 %,中度分娩恐惧发生率为16.9 %,重度分娩恐惧发生率为4.2%,与胡颖[3]等人的研究结果相一致。初产妇是出现分娩恐惧的主要人群,而造成初产妇分娩恐惧的主要原因有害怕分娩时的疼痛,担心分娩过程中表现糟糕,或胎儿出现意外。作为产科医务人员,应帮助初产妇了解并掌握分娩过程及出现相关问题时的应对方法,提供个性化、多样性干预措施,提高初产妇对分娩的信心,改善孕妇的分娩恐惧情况。

二、分娩恐惧对妊娠结局的影响

本研究结果表明,多数初产妇都存在分娩恐惧情绪,这种不良情绪将持续存在于妊娠期、分娩及产后阶段,而孕妇的精神和心理健康状况,将影响分娩时的产力、产道、胎儿,随着分娩恐惧程度的增加,不良母婴结局的发生率也随之增加。下面将从四个方面讨论分娩恐惧对妊娠结局的影响。

1.分娩恐惧对分娩方式的影响

社会心理因素是决定分娩的四大因素之一,分娩虽然是一个自然的生理过程,但孕妇心理上仍会出现应激,引起机体产生一系列的变化,进而影响产力。2010年世界卫生组织调查发现中国平均剖宫产率高达46.5%,非医学指征的剖宫产率占全部剖宫产的11.7%,与其他国家相比,中国是剖宫产率较高的国家之一,约有一半的新生儿经剖宫产娩出,而在荷兰,仅有15%的新生儿经剖宫产娩出[4-5]。Veringa-Skiba等学者[5]研究表明与分娩恐惧程度高的孕妇相比,分娩恐惧程度低的孕妇其要求行剖宫产的概率更低,Apgar评分更高。害怕分娩疼痛及担心分娩过程中胎儿出现问题是初产妇拒绝自然分娩的主要原因[6-9]。本研究结果也表明随着分娩恐惧程度的加深,自然分娩率逐渐降低,无、轻度分娩恐惧组的自然分娩率(79.5%、73.1%)远远高于中、重度分娩组的自然分娩率(59.6%、30.8%)。且对于行剖宫产的孕妇群体,初产妇非医学指征剖宫产的发生率逐渐升高,中、重度分娩恐惧的孕妇非医学指征剖宫产的发生率均超过20%,远高于无、轻度分娩恐惧的孕妇(3.1%、6.7%)经剖宫产终止妊娠的孕妇产后并发症的发生率与自然分娩相比显著提高,且经剖宫产娩出的新生儿远期更容易出现肥胖、哮喘的问题[10]。

世界卫生组织要求在分娩期间减少采用非紧急产科干预措施,例如非必要的剖宫产。所以对于孕晚期的孕妇群体,医务人员可以开展相关的产前情景演练活动,让孕妇了解自然分娩,学习拉玛泽呼吸法,提高对分娩的控制能力;有条件的医院可以开展麻醉评估门诊,告知分娩镇痛的优缺点、适用人群、行分娩镇痛的时间,以便减少在分娩过程中因宫缩痛而选择剖宫产的孕妇群体[11],从而提高自然分娩率,改善孕妇对分娩的体验。Aksoy等[12]研究表明:更好地了解分娩镇痛可以减少孕妇分娩恐惧的发生率及分娩恐惧程度,且不论是否有分娩恐惧,当大部分孕妇了解分娩镇痛后,都能够选择自然分娩。此外,孕妇也应了解分娩时每一产程的进展时长,分娩过程会出现的常见问题及解决方法,在待产过程中,避免因产程进展缓慢,出现焦躁等不良情绪而拒绝继续试产的现象。

2.分娩恐惧对母体的影响

对于自然分娩的孕妇,本研究中各组孕妇会阴侧切率差异无统计学意义。但与WHO建议5%的会阴侧切率相比,各组会阴侧切率发生率均较高。目前存在的主要问题是尚无统一且规范的会阴切开评估标准,对是否需要行会阴侧切,需在产程中进行动态、充分的评估,权衡利弊,这样才能更好的保护孕妇的会阴完整,减少更严重的会阴撕裂伤的发生[13]。总产程差异虽无统计学意义,但随着分娩恐惧程度的加深,总产程时间随之增加。Adams[14]对2 206名孕妇进行前瞻性队列研究结果表明:无分娩恐惧的孕妇其分娩平均总产程(6.46 h)低于患有分娩恐惧的孕妇(8 h)。分娩恐惧会使机体处于一个高应激状态,在分娩期间去甲肾上腺素分泌会增多,降低机体对分娩过程的控制能力,出现不协调性宫缩的可能性增加,延缓产程的进展,增加难产及剖宫产的发生率。同时,由于交感神经兴奋引起儿茶酚胺释放增多,可以出现害怕-紧张-疼痛综合征,使得产妇的痛感更加明显,紧张程度也随之加重,出现恶性循环[15]。

在产后2 h出血量及发生率方面,统计学差异主要体现在自然分娩的孕妇中,与无、轻度、中度分娩恐惧相比,重度分娩恐惧孕妇产后出血发生率高达25%,产后2 h出血量也高于前三组孕妇。行剖宫产终止妊娠的孕妇在产后出血发生率方面虽无统计学差异,但在产后2 h出血量方面,随着分娩恐惧程度的加深,产后2 h出血量逐渐增多。产后出血会导致腺垂体功能减退,对女性的生理心理健康都会造成影响,导致产后出血的主要原因之一为子宫收缩乏力,随着孕产妇在分娩前、分娩时的焦虑、恐慌等不良情绪的增多,其大脑皮层的活性逐渐会受到抑制,内分泌紊乱,导致机体分泌的缩宫素减少,进而引起宫缩乏力,导致产后出血发生率提高[16]。宋颍丽、施云美等人研究结果均表明分娩恐惧程度低的孕妇产后出血发生率、产后出血量低于分娩恐惧程度高的孕妇[6,17]。对于分娩恐惧程度较严重的孕妇,在结束分娩后,医务人员应给予更多的关注,减少产后出血的发生[18]。

3.分娩恐惧对新生儿的影响

随着分娩恐惧程度的加深,妊娠总天数逐渐减少,早产儿、低出生体重儿的发生率逐渐提高,新生儿体重、Apgar评分逐渐降低,差异均具有统计学意义,主要表现在重度分娩恐惧组,且以剖宫产结束妊娠的孕妇群体差异较自然分娩孕妇群体差异更大。但当孕妇出现不良情绪时,容易使机体处于应激负荷过强或应激时间过长的状态,对母体及子代的下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamic-pituitary-adrenal axis, HPA)都会产生影响,使得胎儿暴露于高浓度糖皮质激素(glucocorticoid, GC)环境下,影响胎儿的脑发育。交感神经-肾上腺系统也会被激活,虽然肾上腺素无法通过胎盘屏障,但可以引起子宫血管收缩、血流量减少间接影响胎儿生长发育[19],导致低出生体重儿、胎儿窘迫的发生率提高。李妍等人[20]研究表明与无分娩恐惧的孕妇相比,存在分娩恐惧的孕妇发生自发性早产的可能性更高。相关的meta分析也表明孕期存在焦虑等不良情绪会增加早产的风险[21]。

4.分娩恐惧对产科的影响

在产后住院天数方面,统计学差异主要体现在自然分娩的孕妇中,中、重度分娩恐惧的孕妇产后平均住院天数比无、轻度分娩恐惧多1～2 d。行剖宫产终止妊娠的孕妇产后平均住院天数基本上为3～4 d。对于剖宫产的孕妇,由于产后需静脉点滴抗生素预防感染等,常规于术后第三天出院,基本能满足孕妇的心理需求。对于顺产的孕妇,无特殊情况者常于产后一天出院,而分娩恐惧较重的孕妇,其情感需求会更多,在医院可以使产妇更有安全感,且医务人员、同病房的产妇可以在产后伤口护理、新生儿照顾等方面给予支持与照顾,故产妇及家属常会要求延迟出院。Nieminen等人[22]研究表明:与分娩恐惧程度低的孕妇相比,分娩恐惧程度严重的孕妇往往会要求更多的检查与产假,产生的经济费用比常规多出38%。魏小华等[23]研究表明,围产儿发生不良妊娠结局时,会对孕妇生理心理均造成影响,可延长住院时间。基于此,医务人员可以在临近分娩前,向孕妇告知住院情况,及分娩后常规处理,使其明白分娩为一自然生理过程,可提高孕产妇对医务人员的信任感及依从性,降低每一个家庭的经济压力,并可以提高医院床位的周转率,增加社会经济效益。

综上所述,本研究发现当前单胎初产妇分娩恐惧发生率较高,孕妇出现分娩恐惧会影响其妊娠结局,围产保健工作者应重视孕产妇的心理健康问题,开展多样化健康教育,保障母儿健康。

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