乳腺癌是全球发病率最高的恶性肿瘤之一,2022年中国乳腺癌新发病例达35.72万,为国内女性新发癌症第二位[1],且中国乳腺癌患者平均发病年龄较欧美国家早近10年[2]。《年轻女性乳腺癌国际共识指南(第4版)》将诊断年龄<40岁者定义为年轻乳腺癌[3]。中国的年轻乳腺癌患者占比为10%～15%[2,4]。复旦大学附属肿瘤医院乳腺癌患者生存报告显示<35岁的女性患者占7.6%,35～44岁的女性占23.2%[5]。
随着手术、化疗、放疗、内分泌治疗等综合治疗手段的不断进步,显著改善了年轻患者的生存率,但也带来包括卵巢功能损伤等近远期不良反应。而经济的发展、社会的进步、二孩政策、三孩政策的全面放开和生育年龄的推迟,导致更多患者在确诊时尚未婚育或仍有再生育的计划[6-7]。国内研究显示约35%的年轻乳腺癌患者在诊断和治疗后有生育子女的意愿。虽然辅助生殖技术使年轻患者的生育机率增加,但仅有14%的患者了解该方面的知识,2%的患者使用过辅助生殖技术[8]。
国内对癌症患者的生育管理主要集中在生育力保存,而对患者的信息咨询、精准教育和患者心理状态的持续性评估及干预尚缺乏。当患者开始关注生育问题时,往往就会产生对自身生殖潜力的不确定、对生育状况的担忧,在经历整个生育过程中产生不同的情绪。目前年轻乳腺癌患者的生育力保存在全球受到越来越广泛的关注[9],而中国对年轻患者的生育管理起步较晚,年轻患者可能会承受更多在癌症诊治后生育子女的压力,即便有成熟的生育力保护措施,其对生育问题的担忧依然可能比肿瘤本身带来的心理压力更大更持久[10]。本研究旨在运用描述性质性研究,探索已经历生育的年轻乳腺癌患者的情绪体验和支持需求,为年轻患者的生育管理提供科学的理论和实践依据。
对象与方法
1.研究对象:2021年9月—2022年1月,采用目的抽样,选取上海市某三级甲等肿瘤专科医院的罹患乳腺癌后经历生育的年轻患者作为研究对象。纳入标准:(1)经病理诊断为乳腺癌;(2)确诊时年龄小于等于40岁;(3)乳腺癌确诊后有生育决策体验并完成生育;(4)自愿参加此项研究。排除标准:(1)既往有精神疾病者;(2)有严重认知障碍者;(3)语言沟通障碍者;(4)复发或转移的患者;(5)合并有其他严重慢性疾病者。研究对象均签署知情同意书。本研究通过复旦大学附属肿瘤医院医学伦理委员会的科研伦理审查,伦理编号为2107239-15。样本量的确定由资料是否达到饱和决定,最终选取12名患者进行访谈,研究对象一般资料见表1。
表1 研究对象一般资料(n=12)
编号诊断时年龄(岁)诊断时婚育状态文化程度治疗方式诊断前有无生育意愿诊断后有无生育意愿生育力保存措施自诊断至生育时间(月)P128已婚未育大专手术+化疗+内分泌治疗无有有68P229已婚未育硕士手术+化疗+放疗+靶向治疗+内分泌治疗有无有50P330未婚未育硕士手术+化疗+放疗+内分泌治疗无有无13P440已婚未育本科手术+内分泌治疗有有有66P527已婚未育本科新辅助化疗+手术+化疗+放疗+靶向治疗+内分泌治疗无无无56P633已婚未育硕士手术+化疗+内分泌治疗有有有45P730已婚已育本科手术+化疗+放疗+内分泌治疗有无有48P827未婚未育本科手术+内分泌治疗无无无56P924未婚未育本科新辅助化疗+手术+放疗+靶向治疗无无无41P1030未婚未育本科手术+化疗+内分泌治疗有无无60P1126已婚未育本科新辅助化疗+手术+放疗无无无44P1232已婚未育大专手术+化疗+放疗无有有19
2.研究方法及资料收集:
(1)确定访谈提纲:本研究采用质性研究中的现象学研究,以自行设计的半结构式访谈提纲对研究对象进行深入访谈。该研究中的情绪体验主要是指在整个经历生育的过程中年轻女性患者感受到的生育相关情绪及其变化。支持需求体验是指经历生育过程中年轻患者的生育相关需求及体验到的支持感受。根据研究目的,在文献回顾后初步拟定访谈提纲,并对2例年轻患者进行预访谈,预访谈后对初步拟定的访谈提纲进行调整和修改,形成正式的访谈提纲,内容包括:①疾病诊断的前后分别有生育的想法吗?②整个生育的过程中经历了怎样的情绪变化?③您有什么样的生育相关情绪体验?④生育决策的过程以及结果是怎样的?对于该结果有怎样的情绪体验?⑤生育决策过程中的需求和感受是什么?感受到哪些支持及希望得到哪些支持?⑥是否有其他生育相关的内容想要分享?
(2)资料收集方法:研究者与被访谈者联络,讨论并选择适当的访谈时间、访谈地点。访谈前首先向研究对象说明研究目的、方法和内容,获取研究对象的同意并签署知情同意书。之后开始访谈,访谈根据半结构式访谈提纲进行,根据实际情况适当调整。访谈过程中,使用回应、重复、追问、总结等访谈技术,使所得资料尽可能全面、准确、真实地反映受访者想要表达的观点。访谈过程中做好录音和实地笔记。访谈时间为30～60 min。访谈结束后24 h内将录音转录为文本资料。
(3)资料分析方法:访谈录音资料经转录后采用Colaizzi 7步分析法进行整理:详细记录并仔细阅读所有的访谈资料;摘录出与所研究现象相吻合的、有意义的陈述;从有意义的陈述中归纳和提炼意义;寻找意义的共同概念或特性,形成主题、主题群、范畴;将主题联系到研究现象进行完整的叙述;陈述构成该现象的本质性结构;返回受访者求证真实性[11]。使用NVivo 11.0对收集的资料进行编码、分类、分析,形成主题、主题群、范畴。资料的收集和资料的分析同步进行。2名研究者共同对资料进行分析,分析结束后由课题组对文本分析结果进行校正和审核,确保资料的准确性和精确性。
结果
根据质性分析的结果,主要提炼出2个主题:(1)多方面的情绪体验:①备孕过程中的羞怯;②得知怀孕后的喜悦;③孕育过程中的纠结;④成长过程中的害怕。(2)多维度的支持需求:①专业支持需求;②家庭支持需求;③同辈支持需求。
1.主题1:多方面的情绪体验
(1)备孕过程中的羞怯:有些患者虽然可能有生育的意愿或生育方面的困扰,但自身不好意思讨论生育相关的内容。由于医疗资源紧张,部分患者认为有限的医疗资源应当优先用于讨论疾病治疗、生命健康延续等至关重要的内容,相较而言生育问题显得就没有那么紧迫。P6:“首先一个就是你要想挂主治医生,你要去抢,又觉得我不是去看病的,我只是去问问他我能不能生小孩,总觉得有点不好意思有点难为情,会不会觉得有一点兴师动众的感觉。”P7:“我去问医生,我都觉得有点不好意思,因为医生会觉得命保住就不错了,还要问我是不是要生孩子,我这里是治病的,不是给你生孩子的。而一堆旁边门口的都是愁眉苦脸,可能命都快保不住的那种,大家都在担心的那种事情,然后你就在那边坐着等着(咨询生育问题)……”
(2)得知怀孕后的喜悦:年轻女性患者在经历了诊断休克,密集治疗后慢慢步入正常的轨道。当得知自己怀孕后充满了不可置信和欣喜。P9:“有点意外(大笑),我本来是想着再晚个一两年的,没想到那么快有了。” P10:“真的是冥冥之中注定有,……,我就发现两道杠,赶紧去医院里查了,说已经怀孕了,当时还是蛮开心的。” P6:“很明显的一个双杠,超级开心,就觉得世界充满了阳光,……,觉得被神眷顾。”
(3)孕育过程中的纠结:① 纠结自身健康和生育能力。罹患乳腺癌对患者是一个应激事件,在权衡疾病和生育之间,年轻女性还是充满焦虑,特别体现在对疾病复发转移的担心。P10:“我一直在想会不会生这个娃导致我自己复发转移,一直很担心,像是有一把刀悬在我头上。从决定要生宝宝的那一刻开始,就一直这把刀是悬在头上的,因为感觉好像是自己已经被逼到退无可退了。”而乳腺癌的治疗对生育能力的潜在影响也是不确定的。P5:“我觉得以我的身体可能生不下一个健康的宝宝,我会有这样的忧虑。” ②纠结子女健康和子女照顾。年轻女性往往会担心乳腺癌治疗会影响胎儿或孩子健康。P3:“像我们这种做过化疗、放疗的,……,宝宝的健康这种学术前沿其实还是很少的。” 乳腺癌的遗传倾向性也让患者对子女潜在的遗传风险感到忧心。P1:“我现在也是生个女儿,很关注她的成长,怕我这个激素水平遗传给她,乳腺癌这个风险让她变成一个高危人群。”
(4)成长过程中的害怕:生了女儿的年轻患者都表示因为性别在孩子的成长过程中多了一些害怕。P10:“因为自己是女的,一个是生病了以后又要面临生育的问题,除了害怕,可能也是出于心疼她,觉得自己吃过的苦就不想再让她吃这个苦了。” 而有些患者在孩子的成长过程中害怕因疾病使得她们没有办法长久的陪伴孩子。P3:“每次来肿瘤医院检查还是挺怕的,其实经历了这么多对自己的身体看的很淡的,怕死的原因是,小孩才四五岁,所以就觉得如果死了,万一再来个后妈,那种爱的泛滥又出来了,现在就是完全以她为中心。” P2:“有的人还问我说你是为了要儿子才要的二胎吗?我说这个完全不是的,主要希望他俩有个伴。虽然我现在挺健康,我也挺乐观,但是我觉得得了这个病,我还是会害怕,……,万一我比较早的走了,我也希望他们还是有一个亲人在世上......。”
2.主题2:多维度的支持需求
(1)专业支持需求:①信息需求。部分患者缺乏信息支持,没有意识到乳腺癌及相关治疗对生育的影响,没能及时采取生育保护措施,错过了生育保护的最佳时机。P9:“我当时是没想着这个(乳腺癌及相关治疗)会影响生孩子,……,好像在化疗过程中听到遇到别人讲的说要打保护卵巢的针,但那时候后来我才知道这个(乳腺癌及相关治疗)可能会影响生育。”有些患者通过医务人员、病友、网络、书籍及文献等途径获得了乳腺癌后生育的相关信息,但可获得的信息也相对有限。P6:“有没有风险?风险是否可控?生育的具体时间点?生完之后,因为这个问题我还专门问了医生,生完之后要不要母乳?生育期间的复查?生完之后什么点去恢复治疗?其实这个跟你关心的内容其实跟自己和跟孩子都是有关系的。” 在本次研究中患者大都表示希望深入了解生育风险、生育时机、生育期间的复查、产后母乳、产后何时恢复治疗等问题。②决策支持需求。有些年轻乳腺癌患者在面临生育决策的时候自身已经有比较明确的生育意愿,但进行生育决策时更依赖于医生的判断,希望得到医生肯定的答案后再进行。P7:“其实你决定你要生的时候,就像问老公你觉得红色的衣服好还是黄色衣服?其实你心里已经想好,我肯定想要拉一票,想有人站我这边的那种,听说L教授是很赞同人生育的,想去挂一个他的号。” 此外,年轻乳腺癌生育是一个复杂的问题,部分患者表示希望可以得到规范化的指导和综合的决策支持。P11:“现在没有一个,包括肿瘤医院也没有说我会给你指导你在整个的孕期去做哪方面的检查,会针对做哪方面的检查,或者是怎么样,……,因为有很多的这种像我这样的年龄生病的女性,其实大多数她都是有这种生育需求的,但是因为没有一个很正规的东西来指导你。”
(2)家庭支持需求:年轻患者在多重压力的影响下更希望得到他人的情感支持,特别是家人的理解和支持,在这其中伴侣的支持可谓最大的安慰。生育是两个人的事情,在生育决策的过程中,年轻患者大多可以与伴侣达成共识,但也希望得到伴侣的支持。P10:“你的先生首先是你的战友,一定要百分百无条件愿意和你沟通,心里有什么想法发自内心的说,而我希望我的战友是这样一个情况,我就愿意积极主动的配合去做任何我能做到的事。”有些伴侣会选择家庭会议来梳理问题支持患者,P5:“这个事情一开始我们两个人都是挺懵的,但是他比我冷静,他和我做了一次家庭会议,把我们能想到的东西进行沟通,有可能我们后面会造成什么样的结果,有可能我们之后会是怎么样一个状态,……,我觉得家庭会议很重要。”当然在生育决策过程中,其他家庭成员包括父母的支撑也是很重要的。P12:“我觉得我的母亲给了我第二次生命,无微不至的关心照顾我的生活起居,……,我的父母给到了我这样的一个支持,让我燃起了生命的渴望和延续。”
(3)同辈支持需求:①资源共享的需求。病友之间的信息提供,资源共享,都为彼此做了提醒。相同案例中的信息可以为年轻女性提供参考。P5:“我有参加过一个生育讲座,一个成功案例的妈妈讲了她整个的过程,包括怎么做决定怎么带小孩,她相当于给我们扫了个盲,……,这是直面经历最好的证明。”②情感支持的需求。研究中年轻患者纷纷提到真实案例对她们的正性鼓舞,也表达了对病友之间互动互助的需求。P2:“年轻患者尤其需要同伴的支持,因为你本来就很难遇到年轻患者,……,当你遇到年轻患者的时候,你就觉得你真的是遇到了真正可以理解你的同伴。” P6:“我住院的时候,有年轻的志愿者来病房探视,我就一直拉着她聊天,你会觉得她的思维应该会跟你比较匹配一点,……,我就又觉得很有信心了,……,像这个事情,我是不可能提供你专业的医疗方面的,但是我可以提供给你所需要的正能量的,甚至包括我自己的正能量。” ③信心和希望的需求。病友间成功的案例不仅会增强年轻患者的信心,也会燃起她们对于生育、生活的希望。 P8:“刚确诊的我们像无头苍蝇一样乱撞,会到处寻求帮助,……,一个大家都会有同理心,可能比较更加站在对方角度去想这个问题,我觉得还是蛮好的。她们会觉得又燃起了希望。” P9:“当时我去参加沙龙,我记得有个姐姐讲的她治疗完6个月就怀孕了,这个案例还是给到了一些希望,挺正性的,很深刻,事实上它可能比专业知识本身更加能够因为它活生生的在这边,对大家更有说服力,……,可能相同的病人这种例子确实是一个很好的证明。因为她有成果了,这个反正蛮受鼓舞的,对自己也很有信心,……,这种群在过程中很有效,就觉得抱团很有温暖感。”
讨论
1.重视年轻患者的生育决策过程中的情绪体验
本研究中经历生育的年轻患者往往在生育决策过程中有非常坚定的生育信念,但是在整个决策体验过程中年轻女性还是经历了较多正性和负性的矛盾情绪。有想忽略疾病对生育的影响又担心失去生育能力的矛盾;有想成为母亲但又害怕疾病复发转移的矛盾;有对孩子性别的关注,想要女儿又担心疾病遗传或癌症性格遗传的矛盾;有得知怀孕成功的欣喜和今后是否能陪伴孩子成长的矛盾。本研究结果与Ghaemi等人的研究结果一致[12]。目前生育相关的情绪也受到越来越多国内外研究者的关注和重视[13-15]。年轻女性在生育决策过程中会对自身生殖能力、自身健康、子女健康、子女照护等方面产生不同程度的担忧和害怕。生育是人类繁衍的唯一源泉,中国传统观念认为女性有生育子女、传宗接代的任务,所以生育问题是个人问题,是家庭需求,也是社会赋予女性职责的体现[16]。因此如何让年轻患者正确认识疾病、减轻不良情绪是专业医护人员要关注的重点。在癌症诊疗康复的不同阶段,应持续性评估患者有关生育的不同需求和心理状态变化,给与患者个体化的精准支持,缓解其忧虑情绪,满足其情感需求,实现社会价值[17]。
2.建立年轻患者专业生育信息支持系统,提高患者的决策能力
本研究结果显示,年轻乳腺癌患者在生育决策过程中专业支持获得明显不足,存在癌后生育信息获取有限、生育知识欠缺、生育需求未得到充分满足、生育决策未得到充分支持等问题,与郑丹萍等[18]的研究结果一致。研究显示,育龄期女性癌症患者在生育方面的信息需求位列癌症患者未满足需求的首位,而及时提供所需信息可以增加育龄期乳腺癌患者的自信和安全感,而当对医疗信息和支持的需求未被满足时会增加决策的不确定性,患者会在压力中反复面临着生育相关的艰难抉择[19]。
国内外指南均强烈建议应在癌症诊断后、治疗方案制定前询问患者的生育意愿,评估生育相关功能,提供专业的生育咨询[3,9]。对于年轻乳腺癌患者而言,面临着独特的生理、心理、社会问题,诊疗方案、生育管理计划应该由多学科会诊、跨学科讨论协商讨论,最终决定治疗和生育力保存的方案[20]。相关研究指出,接受多学科专家咨询,尤其是生育专家咨询,有利于患者作出生育决策,减轻生育忧虑[21],而生育咨询的深度越深入,年轻患者的忧虑水平越低[22]。建议组建跨学科团队,以多学科合作的形式为年轻患者提供专业支持,构建有效的沟通渠道,统筹人员配置、明确任务分工,做好年轻乳腺癌患者生育的随访与沟通工作,促进年轻乳腺癌患者更好地进行生育决策。
基于中国医护人员是主要决策者的现实情况,患者在缺乏专业知识的情况下医护人员则扮演着重要的角色[23-24]。因此,医护人员应重视加强与年轻乳腺癌患者的沟通。在本研究中的受访者也纷纷表示医生主动提及生育问题让她们在“诊断休克”的当时意识到还有生育的问题需要考虑,而医生相对轻松的态度和专业支持度也给与了患者极大的鼓舞和信心,患者与医生之间的适配度较高,双方对于生育的态度能协调一致。有研究指出生育教育对提高疾病相关知识和改善焦虑等有积极作用[25],而责任感越强的医生更愿意与患者沟通,提供有效的咨询[26]。
在为患者进行专业支持的同时可以适当引入一些患者决策辅助工具,帮助患者更好地进行决策。决策辅助工具提供的信息更有针对性,内容阐述也更加详细,数据的呈现多采用可视化图表,让患者以更加直观的方式了解科学研究中的“可能性”证据,帮助患者思考各种选择的益处、风险和不确定性,提高患者的决策准备度,改善决策质量[27],已在澳大利亚、葡萄牙、荷兰、加拿大等国家有一定使用[28-31]。在中国台湾地区,Tseng等学者[32]采用行动研究构建了基于网络的决策辅助工具应用于育龄期乳腺癌患者,帮助她们进行生育力保存的辅助决策,取得较好的效果。鉴于文化差异和国家生育政策的不同,在使用患者决策辅助工作时应做好本土化工作,使其更符合中国情境,从而发挥其最佳效用。因此应建立年轻患者生育信息支持系统,开发适合中国国情的患者生育决策辅助工具,提供循证信息支持,降低患者的决策冲突,减少生育相关忧虑。
3.强化同辈支持,赋予信心和希望
本研究结果发现,同辈支持在年轻乳腺癌患者生育决策过程中发挥了重要的作用,这段可以分享的直面经历让想要生育的患者真正认识到生育的可能性,纠正了错误的认知,建立了信心,燃起了希望。同辈支持能够提高乳腺癌患者的心理功能、生理功能、社会功能以及认知功能等,能够让患者获得归属感、降低孤独感,有助于改善乳腺癌患者的总体生存质量[33]。研究显示[34-36],育龄期乳腺癌患者的生育忧虑程度呈现“延后”趋势,康复期的患者可能有更严重的忧虑情况。而此时已经历生育的患者给予的成功经验才最有说服力。患者可以通过病友间的交流与互助获得情感和信息的支持,同辈的成功经历也能对患者起到激励效果,而患者满意的生育决策体验也可以作为同辈支持的很好榜样,形成一个正向循环。
建议在临床实践中进一步丰富同辈支持的形式,加强同辈支持的宣传,增加患者参与同辈支持的途径,减少同辈支持在时间、空间上的阻碍,增强患者对同辈支持的认识。同时还需要对同辈支持者提供专业培训,关注同辈支持者的心理健康状况并给予疏解与帮助。在进行同辈支持的时候最好对支持者与患者进行精准匹配[37],使支持者和患者在人口学特征、疾病情况、生育态度等方面尽量保持同质性,使同辈支持的效果更佳。
结论
通过对已经历生育决策的年轻乳腺癌患者的深入访谈,发现年轻乳腺癌患者生育过程中经历着各种情绪体验,面临多种支持需求的困境。因此,应当在年轻乳腺癌患者生育决策过程中提供专业支持、强化同辈支持,构建有效的沟通渠道,提高患者的决策能力和决策体验,缓解患者的负性情绪体验,促进年轻乳腺癌患者生育决策过程顺利进行。
1 Han B,Zheng R,Zeng H,et al.Cancer incidence and mortality in China,2022.J Natl Cancer Cent,2024,4:47-53.
2 Chen W,Zheng R,Baade PD,et al.Cancer statistics in China,2015.CA Cancer J Clin,2016,66:115-132.
3 Paluch-Shimon S,Cardoso F,Partridge AH,et al.ESO-ESMO 4th international consensus guidelines for breast cancer in young women(BCY4).Ann Oncol,2020,31:674-696.
4 Guo R,Si J,Xue J,et al.Changing patterns and survival improvements of young breast cancer in China and SEER database,1999-2017.Chin J Cancer Res,2019,31:653-662.
5 莫淼,袁晶,周昌明,等.以大型单中心的医院登记为基础的3.5万例乳腺癌患者长期生存报告.中国癌症杂志,2020,30:90-97.
6 廖晓妹.极年轻乳腺癌生育相关问题关注度和预后的影响因素.石家庄:河北医科大学,2019:22-24.
7 Wang W,Wang X,Liu J,et al.Breast cancer in young women of Chinese Han population:A retrospective study of patients under 25 years.Pathol Res Pract,2016,212:1015-1020.
8 Armuand GM,Rodriguez-Wallberg KA,Wettergren L,et al.Sex differences in fertility-related information received by young adult cancer survivors.J Clin Oncol,2012,30:2147-2153.
9 中国年轻乳腺癌诊疗与生育管理专家共识专家委员会.年轻乳腺癌诊疗与生育管理专家共识.中华肿瘤杂志,2019,41:486-495.
10 乔婷婷.癌症后生育忧虑量表的汉化及其初步应用.河南:郑州大学,2017:1-3.
11 李峥,刘宇主编.护理学研究方法.第2版.北京:人民卫生出版社,2019:286-287.
12 Ghaemi SZ,Keshavarz Z,Tahmasebi S,et al.Conflicts women with breast cancer face with:A qualitative study.J Family Med Prim Care,2019,8:27-36.
13 Bártolo A,Santos IM,Guimarães R,et al.Attentional bias toward reproduction-related stimuli and fertility concerns among breast cancer survivors.Behav Med,2022,48:273-283.
14 Sobota A,Ozakinci G."Will it affect our chances of having children?" and feeling "like a ticking bomb" -the fertility concerns and fears of cancer progression and recurrence in cancer treatment decision-making among young women diagnosed with gynaecological or breast cancer.Front Psychol,2021,12:632162.
15 张会敏,孙晓晨,马红梅.年轻癌症患者生育忧虑心理体验质性研究的Meta整合.护理学报,2022,29:51-56.
16 李娜,黄婉维,张丽娟,等.需求理论视角下年轻乳腺癌患者生育意愿和忧虑的质性研究.中华现代护理杂志,2021,27:3390-3396.
17 任海玲,焦娜娜,赵岳.育龄期乳腺癌患者生育忧虑现状及影响因素研究.中国护理管理,2022,22:359-363.
18 郑丹萍,董鑫,王晓晶.年轻乳腺癌患者生育计划及知识与治疗决策的研究.护理学杂志,2015,30:31-34.
19 Komatsu H,Yagasaki K,Yamauchi H.Fertility decision-making under certainty and uncertainty in cancer patients.Sex Reprod Healthc,2018,15:40-45.
20 杜华,丁金霞,潘玉芹,等.青年乳腺癌患者生育忧虑研究进展.中国计划生育和妇产科,2021,13:3-6.
21 Villarreal-Garza C,López-Martínez EA,Martínez-Cannon BA,et al.Medical and information needs among young women with breast cancer in Mexico.Eur J Cancer Care(Engl),2019,28:e13040.
22 Shah MS,Letourneau JM,Niemasik EE,et al.The role of in-depth reproductive health counseling in addressing reproductive health concerns in female survivors of nongynecologic cancers.J Psychosoc Oncol,2016,34:305-317.
23 王燕,石立元,张青月.乳腺癌术后患者再造决策现状及影响因素分析.护士进修杂志,2019,34:1225-1227.
24 王小媛,王燕,庞建美,等.育龄期乳腺癌患者生育忧虑体验的质性研究.护士进修杂志,2021,36:329-332,338.
25 Maeda E,Nakamura F,Kobayashi Y,et al.Effects of fertility education on knowledge,desires and anxiety among the reproductive-aged population:findings from a randomized controlled trial.Hum Reprod,2016,31:2051-2060.
26 Villarreal-Garza C,Martinez-Cannon BA,Barragan-Carrillo R,et al.Physicians′ Attitudes,Knowledge,and Perceived Barriers toward Fertility Preservation in Young Breast Cancer Patients in a Developing Country.Rev Invest Clin,2021,73:347-353.
27 安培,王慧,吴克瑾,等.年轻女性早期乳腺癌患者生育力保存决策的内心体验.中国护理管理,2022,22:354-358.
28 Wang Y,Anazodo A,Logan S.Systematic review of fertility preservation patient decision aids for cancer patients.Psychooncology,2019,28:459-467.
29 Peate M,Meiser B,Friedlander M,et al.It′s now or never:fertility-related knowledge,decision-making preferences,and treatment intentions in young women with breast cancer--an Australian fertility decision aid collaborative group study.J Clin Oncol,2011,29:1670-1677.
30 Garvelink MM,ter Kuile MM,Fischer MJ,et al.Development of a decision aid about fertility preservation for women with breast cancer in the Netherlands.J Psychosom Obstet Gynaecol,2013,34:170-178.
31 Speller B,Brittany M,Kelly K,et al.The "Begin Exploring Fertility Options,Risks and Expectations"(BEFORE) decision aid:development and alpha testing of a fertility tool for premenopausal breast cancer patients.BMC Med Inform Decis Mak,2019,19:1-16.
32 Tseng LM,Lien PJ,Huang CY,et al.Developing a Web-Based Shared Decision-Making Tool for Fertility Preservation Among Reproductive-Age Women With Breast Cancer:An Action Research Approach.J Med Internet Res,2021,23:e24926.
33 唐茂婷,刘贤亮,吴哓哓,等.同伴支持对乳腺癌患者健康影响的meta分析.中国老年学杂志,2017,37:4545-4548.
34 康婷婷,郑蔚,刘梦丽,等.康复期年轻女性乳腺癌患者生育忧虑现状及其对生命质量.的影响.中国慢性病预防与控制,2021,29:387-390.
35 陈燕,张燕子,鲍姣.育龄期乳腺癌患者的生育忧虑状况及影响因素分析.中国妇幼保健,2022,37:117-119.
36 谭艳,李旭英,樊溶榕,等.育龄期乳腺癌患者生育忧虑现状及影响因素分析.护理实践与研究,2022,19:10-16.
37 江丽玲,刘朝霞,廖莹,等.接受同伴支持乳腺癌患者体验的质性研究.赣南医学院学报,2021,41:1106-1110,1131.