西藏拉萨市人民医院近三年剖宫产率及剖宫产指征变化临床研究

剖宫产原本是作为处理难产及存在母婴并发症时挽救母儿生命的一种重要的急救手段,也是助产机构常用的处理难产的方法之一。随着围产医学的发展及麻醉、剖宫产技术的不断提高,以及抗生素的发展,剖宫产安全性已经获得各医疗机构的广泛认同。临床多年实践证明有指征的剖宫产是挽救母儿危难时的重要措施,确实为降低孕产妇及围产儿死亡发挥了极其重要的作用。国内剖宫产率一度出现迅猛上升,大城市医院剖宫产率在40%左右,少数已超过60%[1]。然而剖宫产术中术后及远期并发症已经引起医学界的关注,降低剖宫产率已成为产科医生和全社会的共识。本研究通过分析近三年来拉萨市人民医院剖宫产率及剖宫产指征的变化,探讨降低本地区剖宫产率的有效措施,提高西藏地区妇幼工作质量。

对象与方法

1.研究对象:选取2020年1月—2022年12月在拉萨市人民医院住院分娩的7 182例孕妇。其中初产妇3 250例(45.3%),经产妇3 932例(54.7%),年龄19～44岁,孕周32～42周。首次产检孕周最小为8周,平均(16.4±5.2)周。实施剖宫产孕妇1 954例,剖宫产率为27.2%,其中初产妇216例(占11.1%),二次妊娠及以上剖宫产1 738例(占88.9%)。

2.资料收集:采取回顾性病历资料分析方法,对比三年来拉萨市人民医院剖宫产率及剖宫产指征的变化情况。本文仅统计剖宫产的第一高危因素作为手术指征,如有多个因素的则将排位第一的高危因素纳入统计。

3.手术指征定义:(1)胎儿因素。包括胎儿窘迫、胎位异常、严重的FGR、多胎、羊水过少、脐带绕颈、巨大儿等;(2)头盆因素。包括骨盆狭窄、相对头盆不称;(3)社会因素。本次妊娠没有手术指征,而孕妇及其家属不愿意经阴道分娩,强烈要求手术。(4)母亲因素。包括妊娠期严重并发症及各种合并症,例如子痫前期、妊娠合并糖尿病(GDM)、妊娠合并心脏病、严重的妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)、HELLP综合征、瘢痕子宫等;(5)其他因素。包括产程异常、宫缩乏力、异常分娩史、软产道畸形等。

4.统计学方法:采用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析,计数资料用率(%)来表示,组间比较采用χ2检验,以 P<0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.西藏拉萨市人民医院三年内剖宫产率的情况:2020年本机构分娩总数2 671例,其中剖宫产数700例,初产妇剖宫产82例,总剖宫产率26.2%,初产妇剖宫产率3.1%;2021年总分娩人数2 365例,剖宫产660例,初产妇剖宫产73例,总的剖宫产率27.9%,初产妇剖宫产率3.1%;2022年总分娩数2 146例,剖宫产594例,初产妇剖宫产61例,总的剖宫产率27.7%,初产妇剖宫产率2.8%。这三年来本医疗机构剖宫产率总体控制在28%之内,初产妇剖宫产率控制在3%左右,三年来总的剖宫产率及初产妇剖宫产率没有出现明显上升趋势。见表1。

2.近三年内西藏拉萨市人民医院剖宫产指征顺位分析:西藏拉萨市人民医院2020年和2021年剖宫产指征顺位中占前三位的为瘢痕子宫,胎儿宫内窘迫、孕妇存在严重合并症及并发症;2022年剖宫产指征顺位中前三位的为瘢痕子宫、胎儿宫内窘迫、胎位异常。孕妇严重合并症及并发症退居第四位,但仍然是剖宫产的主要影响因素之一。上述前四位指征累计占比高达70%以上,而近三年内社会因素大致位居第7位,占剖宫产的2.4%～4.1%之间。见表2。初产妇剖宫产指征顺位中前三位的是胎儿宫内窘迫、孕妇严重合并症及并发症、胎位异常,与总体剖宫产指征顺位基本保持一致。

讨论

随着围产医学的发展,剖宫产技术的日益完善成熟,剖宫产率升高是一种国际趋势,目前国内部分机构报道高达40%～60%,甚至个别达70%～80%[2],二十一世纪产科医生的任务不仅要降低孕产妇及围产儿死亡率,还要降低孕产妇及围产儿致残率,提高孕产妇及围产儿健康质量。对剖宫产指征进行分析对降低孕产妇和围产儿死亡率及致残率具有重要的意义。本研究发现西藏拉萨市人民医院三年内总的剖宫产率控制在28%之内,初产妇剖宫产率控制在3%左右,低于内地三甲医院水平,但离世界卫生组织要求的总剖宫产率≤15%仍有差距,需在母婴安全的前提下进一步降低剖宫产率。虽然本机构剖宫产孕妇中的初产妇占比较低,但了解初产妇剖宫产指征特点,尽可能减少初产妇剖宫产,可以有效减少因瘢痕子宫二次手术。本医疗机构剖宫产指征前3位为瘢痕子宫、胎儿窘迫、孕妇存在严重的并发症及合并症/胎位异常。初产妇剖宫产指征前三位的是:胎儿窘迫、孕妇严重合并症及并发症、胎位异常。从剖宫产指征来看,胎儿因素及母亲因素成为本医疗机构采取剖宫产的主要原因。从胎儿因素分析,胎儿窘迫成为剖宫产的首要因素,胎儿窘迫是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状,围生期胎儿窘迫与妊娠期高血压疾病、胎盘异常、胎膜早破、脐带异常、胎位异常、羊水污染、产程延长等各因素相关[3]。本地区胎儿窘迫发生率高的原因之一是孕产妇所处的环境高海拔低氧状态,胎儿长期在宫内处于潜在缺氧,当出现产兆后,由于子宫的频繁收缩缺氧状态更加明显,无法代偿出现胎儿窘迫的征象。原因之二,各种监测技术的普及,不同的监测手段对了解胎儿宫内安危起到非常重要的作用,同时由于各种监测结果的判读能力在不同医生之间存在差异,在一定程度上导致近年剖宫产率的增加[4],同时孕妇自身保健意识欠缺,孕期未进行正规的产检,出现孕期合并症及并发症增加,这部分孕妇在产前及产时均容易发生胎儿窘迫。针对上述影响因素,积极采取合理有效的干预措施,有利于降低剖宫产率。对于各项诊断胎儿宫内窘迫的临床指标进行综合分析,先予吸氧、改变体位等处理,有些窘迫症状是暂时的、一过性的,只要认真观察,有部分孕妇是可以顺利进行阴道分娩的。胎儿因素中,胎位异常也是不容忽视的原因之一,2020年胎位异常为本医疗机构剖宫产指征的第三顺位。众多研究发现胎位异常是妊娠晚期孕妇发生未足月胎膜早破的危险因素[5]。外倒转术在胎位异常的临床实践中具有积极作用[6];可有效纠正异常胎位,加强阴道助产技术,提高产妇的阴道分娩率,并能够缩短产程,减轻分娩疼痛感,减少分娩并发症发生[7]。在医疗条件允许时,严密观察孕妇及胎儿的情况,实施纠正胎位异常措施,可进一步降低本机构胎位异常导致的剖宫产率。

母亲因素也是本医疗机构剖宫产率的主要影响因素,尤其是瘢痕子宫一直是占比较高的剖宫产指征,主要是因为随着国家二胎及三胎政策的放开,大部分孕妇及家属受政策及观念的影响,主动选择再次妊娠,从而导致高龄妊娠及瘢痕子宫再次妊娠明显增多;其次,随着剖宫产技术的普及,麻醉技术的成熟,但各医疗机构对剖宫产指征没有严格把握,初次妊娠时施行无指征的剖宫产导致瘢痕子宫的孕妇逐年增加;第三,子宫病变的年轻化也存在一定关系。因此降低瘢痕子宫因素的剖宫产首先要严格把控初次剖宫产指征,杜绝初次妊娠时无指征剖宫产[8];其次,瘢痕子宫再次妊娠孕妇可在严密监护下实施瘢痕子宫再次妊娠经阴道试产(TOLAC),实现降低瘢痕子宫剖宫产率[9]。

母亲因素的剖宫产原因中,孕妇存在严重的并发症或合并症在本医疗机构的占比较高,其中以妊娠期高血压患者为主。原因之一,西藏地处祖国西南边陲,由于高海拔、低氧、天气寒冷等自然环境因素使得本地区妊娠期高血压疾病发生率较平原地区明显高,且更为严重。尽管妊娠期高血压不是剖宫产的指征,但由于本地区早发型高血压比例高,由此带来的并发症包括胎盘早剥、心脑血管意外、胎儿生长受限(FGR)、羊水过少等将严重危及母婴生命,通过采取剖宫产结束妊娠,很大程度上降低了妊高症孕产妇的危险[10],最终改善围产儿结局。原因之二,本地区孕妇孕期自我保健意识淡薄,许多孕妇没有主动产检的意识,导致许多疾病早期得不到筛查,疾病发展到严重程度才就诊时已经不允许医疗机构给予阴道试产的机会。原因之三,各级医疗机构对高危孕产妇的识别能力欠佳导致未能早期识别、早期预防。原因之四,拉萨市人民医院从2018年底开始成为西藏自治区危重孕产妇救治中心,接收各地市转诊的危重症孕产妇,导致住院孕妇高危比例上升,从而导致剖宫产率上升。

本研究显示头盆不称、骨盆异常为指征的手术也有所上升,可能与近年来生育年龄的推迟及孕期营养过剩导致巨大儿增多有关,加之医生可能出于自我保护,将剖宫产指征放宽,进一步促进了剖宫产率的增加。

近年来社会因素的剖宫产率也有上升趋势,在本医疗机构社会因素的剖宫产大致占剖宫产因素的第七位,其原因主要是孕妇及家属对剖宫产的近期及远期并发症的认识不足,不愿承担阴道试产的不确定的各种风险,希望直接采用剖宫产;此外,医生为避免医疗纠纷,不能有效拒绝孕妇及家属提出的无指征剖宫产要求,也是社会因素剖宫产率上升的原因[11]。

剖宫产率的升高,在某种程度上标志着医疗技术的进步和人们文化素质的提高[12]。然而过高的剖宫产率,尤其是无指征的剖宫产带来的近远期母婴的影响也值得人们深思。剖宫产率上升的影响因素是多方面的,针对本医疗机构剖宫产指征的顺位,应该加强孕期保健、加强产前高危筛查体系,通过早期筛查、早期干预降低孕妇合并症及并发症发生比例;同时呼吁各医疗机构严格把关初产妇剖宫产指征,通过宣教让孕妇充分认识经阴道分娩是一个自然的生理过程,应该在保证母婴安全的前提下大力提倡,从而降低本地区的剖宫产率。

1 张坚,李萍,谢静燕,等.5年剖宫产手术指征变迁的因素分析.实用妇产科杂志,2007,23:60-61.

2 黄醒华.对剖宫产术的思考.中国实用妇科与产科杂志,2003,19:385-388.

3 张鸿慧,骆文香,崔向华,等.国内剖宫产瘢痕部位憩室状况的调查分析.中国当代医药,2020,27:175-179.

4 王德智,顾美皎.全国降低剖宫产率及妇科急症处理学术研讨会纪要.中国实用妇科与产科杂志,1995:120-122.

5 朱洁,金冬冬,吕弘道.妊娠晚期GBS感染及血清hpl、E3与胎儿宫内窘迫及其妊娠结局.中国计划生育学杂志,2020,28:2052-2054,2058.

6 罗爱华,包容,吴田田,等.彩色多普勒超声血流显像技术联合胎心无负荷试验诊断胎儿宫内窘迫的价值.实用临床医药杂志,2020,24:100-102,107.

7 张媛.降低剖宫产率的临床措施研究.中国医药指南,2015,11:122-123.

8 Villar J,Carroli G,Zavaleta N,et al.Maternal and neonatal individual risks and benefits associated with caesarean delivery:multicentre prospective study.BMJ,2007,335:1025.

9 中华医学会妇产科学分会产科学组.剖宫产手术的专家共识(2014).中华妇产科杂志,2014,49:721-724.

10 林亚,周丹红,张小芬.围生期胎儿窘迫的高危因素及对妊娠结局的影响.中国妇幼保健,2021,36:2074-2076.

11 武玉萍,郑秀丽,刘静芳,等.瘢痕子宫再次妊娠阴道试产结局分析.现代妇产科进展,2022,31:205-207.

12 吴雪莹,黄艳珊.一对一助产陪伴联合自由体位干预对胎位异常产妇分娩结局的影响.实用妇科内分泌电子杂志,2022,9:119-122.