硬膜外麻醉分娩镇痛是减轻产痛,改善分娩体验的重要手段,已成为产妇分娩过程中应用最广泛且最有效的分娩镇痛方法之一[1]。但伴随产生的并发症也越来越受到产科医务人员的重视,随着硬膜外麻醉分娩镇痛的普及,麻醉导致的感觉缺失,产时尿潴留的发生率逐步增高,不仅影响产程进展[2],同时增加导尿等侵入性操作,感染风险升高,因此如何管理好硬膜外麻醉分娩镇痛产妇的排尿,是助产士的困扰。本院现通过采用腹部触诊叩诊法估算膀胱容量进行合理管理来达到降低硬膜外麻醉分娩镇痛产妇产时尿潴留发生率。
对象与方法
1.研究对象:选取2020年3月1日—2020年8月31日在本院产科经阴道试产中行硬膜外麻醉分娩镇痛的产妇148例为研究对象。本研究是一项前瞻性、单中心、单盲、随机对照试验,以随机分配的方式分为常规组72例和管理组76例。均为:单胎足月头先露初产妇,无明显头盆不称,无严重妊娠合并症和并发症。研究期间无中转剖宫产人数。
2.方法:助产士向产妇解释测量膀胱容量的目的,取得配合,在宫缩间歇期进行,产妇取平卧位,将耻骨上区充分暴露。膀胱可在耻骨联合水平被触及,膀胱叩诊从紧邻耻骨联合上缘开始,逐渐向上,直至叩诊音从浊音变为鼓音为止,此时为膀胱的上缘。使用皮尺测量膀胱的高度,即从耻骨联合水平上开始,至膀胱上缘止。测量的膀胱高度与前期进行的床边B超监测膀胱容量与腹部触诊叩诊法测量耻骨联合上膀胱高度值对照研究出的标准进行对比,估算出产妇的膀胱容量,膀胱高度小于6 cm,膀胱容量值小于200 mL,膀胱高度在6～12 cm,膀胱容量值在200～400 mL之间,膀胱高度大于12 cm,膀胱容量值大于400 mL。(2)管理方法:如膀胱容量在200 mL以下,不干预,200 mL及以上时督促产妇排尿,当膀胱容量超过400 mL时采取措施协助产妇排尿,如蹲坐位,听流水声,按摩下腹部等,如产妇排尿困难则给予导尿。
3.评价指标:包括产时尿潴留发生数、第一产程时间、产后出血
(1)产时尿潴留:产妇在产程中不能自解小便,经努力及多种诱导方法仍不能自解,且在耻骨联合上可扪及充盈膀胱,导出尿量在300 mL以上者[3]。(2)第一产程时间:规律宫缩到宫口开全时间,其中潜伏期指规律宫缩至宫口5 cm,活跃期指宫口5 cm至开全。(3)产后出血:阴道分娩胎儿娩出后24 h内出血超过500 mL者。
4.统计学方法 采用 SPSS 20.0 统计软件处理数据,计数资料比较用卡方检验; 计量资料以
表示,比较采用t检验; P<0.05,为差异有统计学意义。
结果
1.研究对象一般特征:两组产妇年龄、孕周、产次相比无统计学差异。见表1 。
表1 两组产妇一般资料比较
分组常规组(n=72)管理组(n=76)年龄(岁)28.4±3.128.3±2.7孕周(天数)278.8±7.4278.6±7.1初产[n(%)]67(93.1)68(89.5)二孩以上[n(%)]5(6.9)8(10.5)
2.两组产程时间、产后出血及第一产程尿潴留发生比较:
管理组产程时间、产后出血及第一产程尿潴留发生比例均低于常规组,差异有统计学意义。见表2。
表2 两组产程时间、产后出血及第一产程期间尿潴留发生情况比较[n(%)]
分组常规组(n=72)管理组(n=76)产程时间(min)*511.6±202.1437.1±220.6产后出血(例)*8(11.1)2(2.6)第一产程尿潴留(例) 潜伏期*(<5 cm)9(12.5)2(2.6) 活跃期*(>5 cm)6(8.3) 1(1.3)
*注:两组比较,P<0.05。
讨论
产程中产妇排尿的管理都是遵循第九版《妇产科学》的推荐及第一产程的护理常规:督促产妇每2～4 h排尿1次[4] ,但麻醉药物对产妇的盆底和阴部的神经肌肉组织产生抑制作用,引发尿潴留并发症[5],同时由于在第一产程中胎先露压迫膀胱、宫缩疼痛等,使产妇膀胱麻痹,对尿意不敏感,产程中排尿困难较多,尿潴留发生率高[6]。而助产士由于工作繁忙,更多关注了产程进展情况,容易忽略了产妇是否进行排尿,或者排尿是否完全。并且部分产妇下腹部脂肪丰富,年轻助产士难以辨别膀胱是否充盈。硬膜外麻醉分娩镇痛的产妇常规开通静脉补液,避免麻醉中低血压或其他并发症的发生。快速静脉补液造成的结果为产妇镇痛后膀胱迅速充盈,而产妇此时大多安静休息,不及时排空膀胱,则产后尿潴留发生风险较大[7]。因此可见,目前的产时膀胱管理多以时间为指征,而缺乏对膀胱容量的评估标准,排尿指导有较大的盲目性,使排尿管理形式化。
腹部触诊叩诊法属于简单易操作的查体,每一位护理人员均能熟练掌握,可以有效的指导助产士的排尿管理。正常成人膀胱容量为300～500 mL,慢性尿潴留时可达1000 mL[8]。当膀胱容量小于200 mL,不必积极干预,当膀胱容量超过600 mL,排尿困难者增多,易诱发尿路感染,并影响子宫收缩,导致产后大出血,助产士应积极协助产妇排尿[9]。从结果可以看出,通过对硬膜外麻醉分娩镇痛产妇行腹部触诊叩诊法估算膀胱容量进行排尿管理,积极采取措施,对产妇排尿的管理从原先的时间控制转化为容量管理,有效降低了产时尿潴留的发生数。
产程中尿潴留影响胎先露下降,导致产程延长,增加产妇的痛苦及剖宫产率。国内有很多报道关于产后尿潴留的文章,但都缺乏对产时排尿管理的研究[10]。运用腹部触诊叩诊法估算膀胱容量来管理硬膜外麻醉分娩镇痛产妇产程中的排尿,使得助产士知识和技能得到增强,评估指标更加客观、标准,产妇舒适度和满意度提高,助产士产程管理模式更加科学、客观、人性化,实现了创新。
通过腹部触诊叩诊法估算膀胱容量,进行管理硬膜外麻醉分娩镇痛产妇产程中的排尿使得产时尿潴留的发生率明显降低,避免了膀胱过度充盈,影响胎头下降,导致产程的延长或停滞。而且由于产妇排尿次数增加以及产妇排尿时体位改变或下床使得自由体位能够更好的落实在产程管理中,促进宫缩,纠正不良胎方位,有效的缩短产程时间[11],从上述结果可以看出,管理组产妇的第一产程时间及产后出血率均少于常规组,由此可见,加强对硬膜外麻醉分娩镇痛产妇产程中的排尿管理可以缩短产程时间,降低产后出血率,提高产程管理效率。
运用腹部触诊叩诊法估算膀胱容量,管理硬膜外麻醉分娩镇痛产妇产程中的排尿可以有效降低产时尿潴留的发生率、缩短产程时间,降低产后出血发生率,提高产程管理效率,并且使得助产士排尿管理的模式更加科学、客观、人性化。
本研究只针对了硬膜外麻醉分娩产妇的产时膀胱管理,未应用于未行分娩镇痛的产妇,今后拟进一步将此方法应用于所有产妇产时膀胱管理,来提高产程管理效率,降低产时尿潴留的发生。
1 沈晓凤,姚尚龙.分娩镇痛专家共识(2016版).临床麻醉学杂志,2016,32:3.
2 罗树志.硬膜外分娩镇痛对产妇分娩结局的影响及相关因素分析.济南:山东大学,2021.
3 魏言侠.硬膜外分娩镇痛对产时尿潴留的影响.世界最新医学信息文摘,2017,17:73,75.
4 谢幸,孔北华,段涛.妇产科学.第9版.北京:人民卫生出版社,2018:171-176.
5 朱建英,黄锡纯,陈锦秀,等.综合护理干预预防椎管内分娩镇痛产后尿潴留的应用效果.中国卫生标准管理,2021,12:161-163.
6 崔海燕,陈友凤,王艳红,等.腹部叩诊-宫底高度测量-尿意法评估产妇产后尿潴留的可靠性.国际护理学杂志,2014:2319-2320.
7 Rosenberg M,Many A,Shinar S.Risk factors for overt postpartum urinary retention-the effect of the number of catheterizations during labor.Int Urogynecol J,2020,31:529-533.
8 郭万学,超声医学.北京:人民军医出版社,2011:2204.
9 李毓,蒋荣珍.产程管理与产后出血防治.中国妇幼健康研究,2022,33:44-48.
10 Rantell A,Veit-Rubin N,Giarenis I,et al.Recommendations and future research initiative to optimize bladder management in pregnancy and childbirth International Consultation on Incontinence - Research society 2018.Neurourol Urodyn,2019,38 Suppl 5:S104-S110.
11 朱红芹,路红梅.自由体位分娩对阴道分娩产妇生殖道损伤 产后出血及新生儿健康的影响.中国妇幼保健,2021,36:4214-4216.