压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)是产后常见的盆底功能障碍性疾病,患病率高达8.3%～31.9%[1],严重影响产妇的生活质量,并可能引起女性远期尿失禁患病风险增加,发病呈低龄化[2]。肥胖是女性SUI的主要危险因素之一[3]。接近20.0%的产后女性体重无法恢复至孕前水平,甚至出现产后严重的体重滞留[4-6]。本研究基于南京市产后女性尿失禁流行病学调查数据,分析产后体重与产后SUI的关系,为合理的产后体重管理,采取针对性措施预防尿失禁提供科学证据。
资料与方法
一、资料来源
2018年1月—12月,在南京市妇幼保健院产后检查的产妇中随机选择南京市产后6周产妇6 500例,由专人进行问卷调查,盆底表面肌电检测,6 370例妇女返回了回应问卷,其中32例缺失产后体重数据,有效回应问卷为6 338(97.5%)例。将产妇分为产后SUI组和对照组,SUI组540例,对照组5 798例。纳入标准:南京市常住居民,足月单胎,分娩后42 d产妇,同意接受调查者。排除标准:(1)智力障碍、下肢残疾;(2)多胎分娩;(3)泌尿系统发育异常;(4)合并有严重的心、肾或代谢性疾病者。该调查产妇均知情同意,本研究符合世界医学协会最新修订的《赫尔辛基宣言》[7]相关要求。
二、调查方法
1. 样本量计算:取α=0.05,双侧检验U0.05=1.96, P为SUI的估计患病率,研究发现SUI在国内女性中发生率为18.9%[8],估计阴性率q=1-P,误差δ=1%,样本量计算公式n=1.962×p×(1-p)/0.012。样本量扩大10%后为6475,本研究计划招收6 500受试者。
2.数据收集:采用问卷调查收集产妇年龄、身高、体重、妊娠时间、胎次、新生儿体重、分娩日期、分娩方式、产次等信息。尿失禁调查使用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表[9](International Consultation on Incontinence-impact Questionnaire-Short Form,ICI-Q-SF)。以盆底表面肌电分析仪(型号MLD A2,南京麦澜德医疗科技有限公司)为检测平台,Glazer盆底表面肌电评估方案采集盆底表面肌电值。对不同产后体重组SUI和正常组的盆底肌电值进行比较。
3.质量控制:成立项目工作组,制定统一调查方案与问卷,统一设备和方法开展调查。调查者为参加统一培训并考核合格的医学专业人员。盆底表面肌电检测前,调查员向产妇详细介绍Glazer评估方法,以确保产妇能配合检测。所有研究数据由双人两次录入及逻辑核查,并进行核对,校正保证数据准确性。
4.判定依据及相关定义:尿失禁分度依据国际尿失禁咨询委员会ICI-Q-SF[9],该表被推荐为尿失禁的诊断标准,根据内容可分析尿失禁程度,即(1)按每星期漏尿次数分为5种程度评分,每周少于等于1次为1分,每周漏尿2～3次为2分,每天大约漏尿1次为3分,每天漏尿数次为4分,5分为一直漏尿; (2)按漏尿量分为3种程度评分,少量为尿垫直径少于等于2 cm、中量为2～5 cm、大量为5 cm以上,分别计2分、4分、6分;(3)按患者主观感觉尿失禁对生活影响程度评分(满分为10分)。以上3个指标相加为尿失禁程度总分, 总分≤6分为轻度, 7～12分为中度, 总分≥13分为重度。本研究采用中华人民共和国卫生行业标准——成人体重判定(WS/T 428-2013)的分类标准[10],即低体重,体重指数(body mass index,BMI)<18.5 kg/m2;体重正常,18.5 kg/m2,≤BMI<24 kg/m2;超重,24 kg/m2,≤BMI<28 kg/m2;肥胖,BMI≥28 kg/m2。本研究将6 338例产妇按照BMI分类标准进行分组,对产后体重与产后SUI间的关系进行分析,评估不同产后体重组SUI的程度及对生活的影响程度,根据ICI-Q-SF 问卷简表[9]分析尿失禁对生活的影响程度及尿失禁评分。
5.统计学处理:应用Epi Data 3.0软件建立库管理数据,采用双人双机独立录入的方法将数据输入数据库后进行一致性核查,以保证数据录入的正确性。计数资料使用百分比表示,不同组间率比较用趋势χ2检验 ;符合正态分布的计量资料以
表示,两组间比较采用t检验,多组间比较采用方差分析;非条件Logistic回归模型进行多因素回归分析。所有分析采用Stata11.0软件分析,P<0.05表示差异有统计学意义。
结 果
一、基本情况
6 338例产妇基本情况见表1。
表1 调查对象基本情况一览表
Table 1 Basic Information of the Participants
Variablesmean/valueAge(y)29.9±3.7Postnatal BMI(kg/m2) 22.9±2.8Postpartum day(d)43.0±2.3Primipara(n)4 877Multipara(n)1 461Spontaneous vaginal delivery(n)3 864Elective cesarean section(n)2 115Spontaneouslaber to cesarean section(n)296Forceps delivery(n)63Neonate birth weight(g)3 342.2±464.7
二、产后BMI与产后SUI发生的相关性
调查显示,6 338例产妇中产后SUI患者540例,患病率8.5% (540/6 338)。540例产后SUI中,其中轻度尿失禁 371例,中度尿失禁144例,重度尿失禁25例,其中轻度占比最高,为68.7%。6 338例产妇按照BMI分类标准进行分组,其中低体重组213例,SUI患病率为6.1 %;体重正常组4 088例,SUI患病率为8.0 %;超重组1 737例,SUI患病率为9.7 %;肥胖组300例,SUI患病率为11.0%。随着产后BMI的增加,产后SUI患病率逐渐上升,差异有统计学意义
见表2。
表2 不同产后体重组产后SUI的患病率
Table 2 Prevalence of postpartum SUI by postpartum weight
GroupTotal cases(N)SUI (n)Prevalence rate(%)∗Underweight213136.1Normalweight4 0883268.0Overweight1 7371689.7Obese3003311.0
为进一步探讨产后体重与产后SUI间的关系,进行非条件Logistic回归分析,经单因素及控制年龄、分娩次数、出生体重、分娩方式的多因素分析,结果显示,产后BMI增加是产后SUI的危险因素,产后超重组和产后肥胖组发生产后SUI是产后体重正常组的1.36和1.67倍。见表3。
表3 产后体重对产后SUI的危险因素Logistic回归分析
Table 3 Logistic regression analysis of postpartum weight as a risk factor for postpartum SUI
GroupBMI of postpartum SUI (n=540,kg/m2)BMI of control group(n=5 798,kg/m2)Univariate logistic regression analysisMultinomial logistic regression analysisNormalweight21.6±1.521.5±1.41.001.00Underweight17.8±0.517.8±0.70.27(0.41-1.29)0.73(0.40-1.32)Overweight25.5±1.025.5±1.11.32(1.08-1.61)1.36(1.09-1.68)Obese29.8±1.729.7±1.51.47(1.00-2.17)1.67(1.11-2.53)
三、不同产后体重组压力性尿失禁的程度和对生活影响程度的分析
根据ICI-Q-SF 问卷简表分析尿失禁对生活的影响程度及尿失禁评分。影响程度评分0分87例,5分以下410例,6～10分43例, 16.1%(87/540)产妇未感觉尿失禁对生活有影响,8.0%(43/540)的产妇感觉到对生活有中度以上影响。对生活的影响程度和尿失禁评分在不同体重组间差异无统计学意义。见表4。
表4 不同产后体重组间尿失禁对生活的影响程度和评分比较
Table4 Comparison of the the impact and score of urinary incontinence on life by postpartum group
Postpartum weightCases of SUI(n)The degree of influence of life(points)Score of ICI-Q-SF( points)Underweight132.1±1.86.0±2.7Normalweight3262.3±2.25.9±2.8Overweight1682.5±2.36.4±3.0Obese332.7±2.26.7±3.3
四、不同产后体重组SUI和正常组的盆底肌电值比较
对不同产后体重组的SUI和正常组产妇的盆底肌电值进行比较,在体重正常组中,SUI组前/后静息平均值、快肌最大值和慢肌平均值均低于对照组(P<0.05);超重组中SUI患者后静息平均值和慢肌平均值低于对照组(P<0.05);肥胖组中SUI患者前后静息平均值低于对照组(P<0.05);低体重组盆底肌电值与对照组差异无统计学意义。见表5。结果显示,在体重正常组、超重组、肥胖组中SUI组患者的盆底肌功能下降,主要表现为盆底肌力的下降。
表5 不同产后体重组SUI和正常组的盆底肌电值比较
Table 5 Comparison of pelvic floor electromyography values between different postpartum groups with SUI and the normal group
GroupCase(n) Average value of pre-resting(μv)Average value of post-resting(μv)Maximum of fast muscle(μv)Rise-time of fast muscle (s)Falltime of fast muscle (s)Average value of slow muscle(μv)Underweight SUI group135.8±2.84.3±2.531.2±17.80.5±0.20.6±0.419.1±7.6 Control group1505.9±4.35.0±4.326.2±19.40.4±0.30.59±0.5917.4±8.9Normal weight SUI group3265.5±5.1∗4.6±3.4∗28.6±19.8∗0.4±0.30.6±0.618.7±11.8∗ Control group2 7207.8±17.86.5±11.131.2±18.70.5±0.30.6±0.620.9±12.2Overweight SUI group1686.5±11.75.1±4.4∗31.7±23.20.4±0.30.5±0.519.9±12.2∗ Control group1 0658.3±13.26.8±6.134.5±19.30.4±0.30.6±0.623.0±13.2Obese SUI group336.1±4.7∗5.3±4.1∗38.7±19.40.4±0.20.5±0.223.3±12.7 Control group1878.2±5.77.3±5.837.0±22.40.4±0.30.5±0.525.2±19.2
Compared with the control group, *P<0.05
讨 论
产后SUI是产后常见的盆底功能障碍性疾病,国内外研究表明产后SUI的患病率为8.3%[1]～31.9%[11]。SUI除了给女性带来心理及生理健康问题[12],也增加护理及诊疗成本[13],给社会带来巨大的经济负担[14]。
随着生活水平的提高,肥胖是发达国家和发展中国家均存在的公共卫生问题[15],孕产妇担心摄入营养不足会影响胎婴儿生长发育和乳汁分泌,在孕产期过度摄入了高蛋白高脂肪的食物,孕妇体重增加大多超过建议范围[16],中国乳母高体重滞留率甚至达到37.4%[6]。目前,对产后SUI影响因素的研究大多集中在妊娠期和分娩期,孕前BMI和妊娠期体重增加是产后SUI发生的高危因素,中国营养学会2021年发布了《中国妇女妊娠期体重监测与评价》[17],推荐中国孕妇的孕期体重增长范围,对孕期体重管理国内逐渐规范,但临床对于产后体重的管理还未引起重视。
本研究显示,产后SUI的患病率随着产后BMI的增加逐渐增高,产后超重组和肥胖组发生产后SUI是体重正常组的1.36和1.67倍,提示产后超重和肥胖是SUI的危险因素。通过对不同产后体重组的SUI和正常组产妇的盆底肌电值进行比较,发现在体重正常组、超重组、肥胖组中SUI组患者的盆底肌功能下降,主要表现为盆底肌力的下降,低体重组盆底肌电值与对照组差异无统计学意义,可能与低体重组样本量较少有关。进一步证实,产后体重的增加可导致产妇盆底功能下降,从而导致产后SUI发生。产后体重增加是以腹型肥胖为主,可能通过腹压增加,既增加对盆底肌的损伤,又使膀胱内压超过尿道内压,导致SUI 发生。如果对产妇尽早进行体重管理,减少产后肥胖的不利因素,有利于减少产后SUI的发生风险。产后纯母乳喂养[18],避免过度摄入脂肪与碳水化合物的摄入[19],进行规律的适当运动[20],这些措施均可改善产妇产后体重滞留。
在产后SUI对产妇的生活影响方面,调查显示有8.0%的产妇感觉到对生活有中度以上影响,16.1%产妇未感觉尿失禁对生活有影响,在不同BMI组间SUI对生活的影响程度无明显差异。产后SUI中以轻度为主,构成比为68.7%,推断这是产后SUI对生活影响程度不大的主要原因,但也会导致产妇主观上对疾病不重视,而不去医院及时检查,从而错过最佳的康复治疗时间。
综上所述,产后超重和肥胖是产后SUI的高危因素,尽早做好产后体重管理,有利于减少产后SUI的发生,改善产妇生活质量。
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