外阴阴道假丝酵母菌病(vulvovaginal candidiasis,VVC)是育龄期女性发生率较高的生殖道感染性疾病,而白假丝酵母菌为VVC最为常见的致病菌[1]。外阴阴道瘙痒、灼热痛、性交痛是VVC常见的非特异性临床症状,对于真菌阳性,且1年内复发4次或以上者,称为复发性外阴阴道假丝酵母菌病(recurrent vulvovaginal candidiasis,RVVC)[2]。VVC患者经规范治疗后2个月内复发率为10.5%,6个月内复发率为35.5%,而6个月后复发率达到57.1%[3]。多数RVVC患者无明显诱因或疾病基础,发病机制相对复杂,反复阴道瘙痒带来了心理压力、焦虑等问题,严重影响女性健康及生活[4]。因此,临床上VVC患者的治疗、降低复发率成为当前研究的重点。
白假丝酵母菌为条件致病菌,10%～20%的非孕妇女及30%～40%孕妇阴道中有此菌寄生[5],但菌量极少,呈酵母相,并不引起症状。只有在全身及阴道局部免疫能力下降,尤其是局部细胞免疫能力下降,假丝酵母菌大量繁殖,并转变为菌丝相,出现阴道炎症状。健康女性的阴道微生态环境中分布一定种类及数量的微生物,能相互适应、依存、抑制,并达到动态平衡维持宿主的生殖道健康。因此,临床上积极采取药物干预,调节阴道菌群对改善患者预后具有重要意义。
为了全面评估乳酸菌联合氟康唑治疗VVC的效果,并了解其对阴道免疫状况的影响,本研究选择了指标炎性因子和T淋巴细胞亚群作为研究指标。IL-2、IL-13、TNF-α、IL-8、INF-γ均为机体内常见的炎性因子[6]。测量CD4+和CD8+淋巴细胞亚群比例,可以了解免疫细胞的活性和功能状态[7]。这些指标可以反映炎症程度和免疫功能,从而更好地评估治疗效果和机制。目前,国内外对于VVC采用药物治疗为主。氟康唑具有广谱抗真菌作用,对念珠菌,隐球菌具有较高的抗菌活性,是治疗真菌感染的广谱药物。但是,由于在清除致病菌的同时对正常菌群产生影响,导致患者远期预后较差。杨梅芬等[8]研究发现氟康唑广泛用于念珠菌性阴道病疾病中,能发挥良好的杀菌抑菌作用。Yassin等[9]研究发现VVC的复发与阴道微生态失衡具有重要关系,而乳酸杆菌能有效改善并维持女性阴道的正常微生态环境,巩固治疗效果,降低复发率。但是,临床上乳酸菌联合氟康唑治疗VVC患者的研究较少,本研究旨在探讨乳酸菌联合氟康唑治疗VVC患者的临床疗效及对阴道免疫状况的影响,以期为临床提供更多参考。
对象与方法
1.对象:选取湖北省公安县人民医院2022年1月至2022年6月育龄期VVC患者84例为研究对象,按照随机数字法分配观察组及对照组,每组各42例。VVC治疗遵循如下几个条件,即(1)去除VVC的高危因素;(2)规范化、个体化的药物治疗;(3)避免患者经常使用阴道冲洗剂;(4)性伴侣无需常规治疗,(5)VVC患者急性发作期间,应禁止性生活。
诊断标准:采用中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组编订的《外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)诊治规范》[10]2012年版诊断标准。(1)症状。伴有外阴瘙痒、灼痛;(2)体征。外阴阴道充血或水肿;(3)阴道分泌物检查。患者阴道分泌物检查白带常规中能找到假丝酵母菌的芽生孢子或假菌丝或经病原微生物能培养出白色念珠菌。
纳入标准:(1)均经临床检查确诊;(2)均无乳酸菌、氟康唑药物禁忌症,且患者均无药物过敏史;(3)妇科检查均伴有不同程度阴道壁充血、豆渣样白带等体征;(4)年龄>18岁,且患者均具有规律的性生活,未绝经,月经周期规律;(5)6个月内无妊娠计划,且病原菌为假丝酵母菌的中度或轻度;(6)经实验室检查,采用10.0%氢氧化钾溶液湿片法,显微镜下检查,能找到假丝酵母菌的芽生孢子或假菌丝。
排除标准:(1)精神异常、凝血功能异常或严重器质性疾病者;(2)妊娠、哺乳期妇女;(3)明显的药物过敏史或混合感染者;(4)严重肝肾功能异常;(5)具有长期使用激素及其他免疫抑制剂药物者;(6)入选1个月内使用其他治疗VVC同类药物。
2.方法与观察指标:
(1)治疗方法。两组均指导患者养成良好的生活习惯,用药期间禁止性生活,避免饮食辛辣、刺激性食物等。对照组采用氟康唑治疗(国药准字H20058190,规格:150 mg,口服,为一个疗程)。观察组在对照组基础上联合乳酸菌治疗。每晚取乳酸菌阴道胶囊(国药准字H10980293,规格:0.25 g,600万活乳酸菌,每天1次,每次1粒,放置在阴道深处,连续治疗14 d)。
(2)观察及检测指标。①症状消失时间、药物副作用及复发情况。两组均进行14 d药物治疗,记录用药期间阴道瘙痒、疼痛、异常阴道分泌物、黏膜充血、黏膜水肿症状消失时间,记录两组用药期间恶心呕吐、皮肤过敏、头晕头痛发生率,于用药后1个月、3个月及6个月记录患者复发情况。
②炎性因子及淋巴细胞。两组患者治疗前、治疗14 d后次日取外周空腹血;采用酶联免疫吸附试验测定白细胞介素-2、8、13(IL-2、8、13)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、干扰素γ(INF-γ)水平。采用流式细胞仪(BD FACSCalibur)测定患者CD3+T细胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞及CD8+/CD4+T细胞水平[11]。
③阴道清洁度。两组患者均与治疗前、治疗14 d后完成阴道分泌物标本采集,显微镜下镜检,分级标准如下[12],即Ⅰ度:显微镜下可见分泌物,且分泌物中以阴道杆菌为主,可伴有上皮细胞;Ⅱ度:显微镜下可见分泌物中含有部分阴道杆菌、上皮细胞,但是可见少许脓细胞、杂菌;Ⅲ度:显微镜下可见分泌物中含有少量阴道杆菌、上皮细胞,并见大量脓细胞及杂菌;Ⅳ度:显微镜下可见阴道分泌物中无阴道杆菌、上皮细胞,脓细胞及杂菌相对较多。
3.统计学处理:采用SPSS 26.0软件进行数据处理,采用计数资料卡方检验,理论数T≥5并且n≥40,用Pearson卡方进行检验,如果T<5但T≥1,并且n≥40,用连续性校正的卡方进行检验,T<1或n<40,则用Fisher′s检验;计量资料t检验及重复测量方差分析等统计学分析。
结果
1.两组人群人口学及临床疾病特征:两组人群在社会人口学(年龄、文化程度)和临床资料(病程、体质指数、发病情况和严重程度)没有显著差异(P>0.05)。见表1。
表1 两组人群社会人口学及临床资料比较
临床资料观察组(n=42)对照组(n=42)年龄(岁)38.4±4.439.1±4.5体质指数(kg/m2)21.6±3.422.1±3.5病程(年)1.6±0.41.6±0.4教育程度[例(%)] 初中及以下15(35.7)13(31.0) 高中23(54.8)24(57.1) 高中以上4(9.5)5(11.9)发病情况[例(%)] 初发患者34(81.0)32(66.7) 复发患者8(19.1)10(23.8)严重程度[例(%)] 轻度31(73.8)28(66.7) 中度11(26.2)14(33.3)
2.两组人群症状消失时间及用药不良反应:两组患者均能遵医嘱完成相关药物的治疗,记录并分析患者相关症状的消失时间及用药不良反应。分别进行配对样本t检验和卡方分析,结果表明,观察组用药期间阴道瘙痒、疼痛、异常阴道分泌物、黏膜充血、黏膜水肿症状消失时间均低于对照组(P<0.05),用药不良反应(恶心呕吐、皮肤过敏和头晕头痛)观察组发生3例(皮肤过敏2例;头晕头痛1例),对照组发生2例(恶心呕吐1例,头晕头痛1例),两组差异无统计学意义。见表2。
表2 两组症状消失时间及临床评分比较
组别例数症状消失时间(d,x±s)阴道瘙痒阴道分泌物疼痛黏膜充血黏膜水肿不良反应发生率[例(%)]观察组424.8±0.7∗6.2±0.6∗5.3±0.9∗7.3±0.4∗7.2±0.4∗3(7.3)对照组427.4±0.57.4±0.45.8±0.57.8±0.68.0±0.62(4.9)
与对照组比较,*P<0.05
3.两组炎性因子水平及淋巴细胞种类比较:两组患者分别于治疗前、治疗14 d后采集外周空腹血,并完成炎性因子水平测定。结果显示,两组用药前T淋巴细胞、炎性因子差异无统计学意义;两组用药14 d后炎性因子(IL-2、IL-13、TNF-α)水平低于治疗前(P<0.01);IL-8、INF-γ水平高于治疗前(P<0.01);观察组治疗14 d后炎性因子(IL-2、IL-13、TNF-α)水平低于对照组(P<0.01);IL-8、INF-γ水平高于对照组(P<0.01)。见表3。
表3 两组炎性因子比较
组别例数IL-2治疗前治疗后∗IL-8治疗前治疗后∗IL-13治疗前治疗后∗TNF-α治疗前治疗后∗INF-γ治疗前治疗后∗观察组4215.8±1.410.5±0.6#17.2±1.169.5±3.8#37.0±2.323.0±2.0#82.8±3.56.3±0.4#0.2±0.05.4±0.2#对照组4215.80±1.3312.36±0.2717.18±1.1755.91±1.4237.00±2.1624.2±1.582.7±3.517.4±1.00.2±0.03.2±0.2
与治疗前比较,*P<0.05;治疗后,与对照组治疗后比较,#P<0.05
观察组用药4周后CD3+T细胞、CD4+T细胞及CD4+T细胞/CD8+T细胞水平高于对照组(P<0.01);CD8+T细胞水平低于对照组(P<0.01)。见表4。
表4 两组T淋巴细胞比较
组别例数CD3+[个/uL]治疗前治疗后∗CD4+[个/uL]治疗前治疗后∗CD8+[个/uL]治疗前治疗后∗CD4+/CD8+治疗前治疗后∗观察组4254.6±2.566.3±3.8#25.5±2.136.2±2.8#32.9±1.426.1±1.1#0.8±0.51.3±0.5#对照组4254.8±2.161.1±1.625.5±2.131.6±2.032.9±1.632.1±1.70.8±0.51.0±0.4
与治疗前比较,*P<0.05;与对照组治疗后比较,#P<0.05
4.两组阴道清洁度比较:两组患者均与治疗前、治疗14 d后完成阴道分泌物标本采集;两组用药14 d后阴道清洁度均得到明显改善;与治疗前相比,用药14 d后阴道清洁度Ⅱ度、Ⅲ度及Ⅳ度病例好转显著(P<0.01),观察组优于对照组。见表5。
表5 两组阴道清洁度比较[例(%)]
组别例数Ⅰ度治疗前治疗后Ⅱ度治疗前治疗后∗Ⅲ度治疗前治疗后∗Ⅳ度治疗前治疗后∗观察组424(9.5)21(50.0)12(28.6)15(35.7)21(50.0)6(14.3)5(11.9)0(0.0)对照组425(11.9)15(35.7)11(26.2)14(33.3)20(47.6)10(23.8)6(14.3)3(7.1)
与治疗前比较,*P<0.05
5.两组复发率比较:两组患者完成14 d药物治疗后对患者完成6个月随访,结果表明,随访1个月和3个月,两组复发率差异无统计学意义;随访6个月,观察组复发率低于对照组(P<0.05)。见表6。
表6 两组复发率比较
组别例数复发[例(%)]1个月3个月6个月观察组420(0.0)3(7.1) 4(9.5)∗对照组422(4.8)5(11.9)14(33.3)
与对照组比较,*P<0.05
讨论
近年来,乳酸菌联合氟康唑逐渐在VVC患者中应用,效果较好[13]。本研究观察组用药期间阴道瘙痒、疼痛、异常阴道分泌物、黏膜充血、黏膜水肿症状消失时间均低于对照组且用药安全,有利于患者快速恢复和增强用药依从性。
氟康唑是一种抗真菌药物,可抑制真菌细胞膜上麦角固醇的生物合成[14]。De Seta等[15]研究结果表明,氟康唑能高度选择性干扰真菌的细胞色素P450活性,从而能破坏真菌细胞壁的完整性,抑制其生长,可广泛用于VVC患者;但是,氟康唑治疗VVC时疗程相对较长,长期用药对患者肝损害作用较大,导致患者治疗耐受性、依从性较差。乳酸菌阴道胶囊亦是VVC患者中常用的治疗药物,其具体机制如下[16]：(1)能产生乳酸等有机酸,可显著降低环境的PH值,从而能拮抗外阴阴道假丝酵母菌的增殖[17];(2)乳酸菌阴道胶囊能激活阴道黏膜巨噬细胞的吞噬作用,并产生干扰素,能发挥抗病毒,抑制假丝酵母菌的增殖、调节人体免疫及抗TNF-α作用,可发挥较强的机体免疫增强作用[18];(3)能产生抗菌肽,对假丝酵母菌发挥良好的抑制作用。从本研究结果看出,乳酸菌阴道胶囊联合氟康唑能快速改善VVC患者症状,延缓病情的发生、发展。
VVC的发生、发展是一个多因素过程,常伴有炎性因子的共同参与,且均与患者免疫水平失衡有关[19]。 Zhuo等研究表明[7],阴道黏膜的抗炎反应以T淋巴细胞最为重要。在正常人体中CD4+T细胞、CD8+T细胞处于免疫平衡状态,而VVC患者中,持续的应激反应,将会引起Th细胞与Ts细胞之间失衡。本研究中,观察组用药4周后CD3+T细胞、CD4+T细胞及CD4+T细胞/CD8+T细胞水平高于对照组(P<0.05);CD8+T细胞水平低于对照组(P<0.05)。从本研究结果可看出,VVC患者发病后T细胞功能受到不同程度抑制,而患者经乳酸菌联合氟康唑治疗后,可调节机体免疫水平,对提高阴道病原菌抵抗力具有重要的意义。
炎性因子在VVC的发生、发展中亦发挥了重要的作用,IL-2、IL-13、TNF-α、IL-8、INF-γ均为机体内常见的炎性因子[6]。IL-2主要由活化T细胞产生,能促进淋巴细胞的增殖、生长及分化,在机体免疫应答中发挥了重要的作用[20]。IL-13能诱导单核细胞的分化,控制炎症反应,诱导B细胞增殖及合成IgE类抗体,可协同IL-2并刺激NK细胞产生IFN,有助于Th1型细胞免疫反应[21]。TNF-α主要由巨噬细胞分泌,主要功能为稳态功能和再生功能,有较强的抗病毒作用[22]。Gajdács等[23]研究表明,TNF-α的主要作用是调节免疫细胞功能,TNF-α失调与多种疾病存在紧密的联系,其表达水平能反映患者的疾病严重程度。IL-8是一种具有多效应细胞因子,由中性粒细胞、单核细胞等不同类型细胞产生,能直接参与VVC的发生[24]。可能是由于VVC患者发病后,菌群失调能破坏宿主的免疫防御机制,从而导致IL-8的增殖、生长。INF-γ是一种具有广泛调节作用的淋巴因子。本研究中,观察组治疗14 d后炎性因子IL-2、IL-13、TNF-α水平低于对照组(P<0.05),IL-8、INF-γ水平高于对照组(P<0.05)。从本研究结果看出,乳酸菌联合氟康唑治疗VVC能调节机体免疫水平,可获得良好的治疗预后。出现这种现象的原因是多方面的,主要是由于乳酸菌联合氟康唑的使用,能帮助VVC患者重建免疫防御系统,提高吞噬细胞功能,有助于提高患者治疗效果[25]。
VVC属于发生率较高的妇科疾病,且患者发病后常伴有阴道生态平衡破坏或外源性病原体的侵入,导致炎症,从而产生相应的临床表现。阴道清洁度和阴道分泌物五联水平是阴道分泌物中常见的检测方法。阴道清洁度中Ⅰ度、Ⅱ度为正常,而Ⅲ度、Ⅳ度为异常,VVC患者持续的病原菌感染,将会引起阴道清洁度水平降低。本研究中,观察组用药14 d后阴道清洁度Ⅰ度、Ⅱ度病例数多于对照组;Ⅲ度、Ⅳ度病例数少于对照组。从本研究结果可看出,乳酸菌联合氟康唑用于VVC患者中能改善患者阴道清洁度。
综上所述,乳酸菌联合氟康唑用于VVC患者安全性较高,未增加药物不良反应发生率;能缩短症状消失时间,降低炎性因子水平;能提升T淋巴细胞水平,提高阴道清洁度,有助于抑制阴道致病微生物,值得临床推广应用。
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