胎盘植入性疾病(placenta accreta spectrum,PAS)是由于尼塔布赫氏(Nitabuch)层异常或缺失导致滋养细胞侵入子宫肌层,甚至可到达浆膜和邻近器官,已成为21世纪医源性公共卫生的主要挑战之一[1]。PAS可造成围产期子宫切除、产后大出血、凝血功能障碍、多器官功能障碍,远期影响包括创伤后应激障碍和丧失生育能力[2]。产前诊断PAS可显著降低孕产妇及胎儿的死亡率和并发症,剖宫产史和前置胎盘是发生PAS最主要的危险因素,也是产科医师和超声医师筛查PAS的焦点,不伴有前置胎盘或剖宫产史的PAS病例超声检查作用有限,超声图像不典型易出现漏诊,增加临床诊治困难性[3-4]。本研究比较了产前漏诊的PAS患者和产前诊断的PAS患者的临床特征、危险因素及母儿结局,旨在提高临床医师对产前漏诊PAS警惕性及早期识别。
对象与方法
1.研究对象:选取2015年1月至2021年12月河北省人民医院产科住院并分娩的PAS患者319例,排除条件:分娩孕周<28周,多胎妊娠、严重胎儿畸形、宫缩乏力或胎盘滞留引起的胎盘滞留病例。产前临床医生和超声医师未诊断,分娩时确诊的60例PAS患者纳入产前漏诊组,产前通过超声和/或磁共振成像筛查出PAS,术中或术后病理证实的259例PAS患者纳入产前诊断组。PAS临床诊断标准:(1)第三产程中采取了积极的管理措施,如使用宫缩剂、子宫按摩和轻柔地可控制性脐带牵引,但阴道分娩后30 min没有胎盘分离的迹象,需要手取胎盘[5-6]。(2) 剖宫产术中手动或分块剥离胎盘困难,剥离胎盘后胎盘部位大出血,胎盘组织侵入子宫表面,有或无丰富血管[7]。PAS临床诊断由高年资产科医师在符合以上两项标准之一时做出诊断。PAS病理诊断标准:绒毛组织与子宫肌层之间蜕膜缺失,胎盘绒毛直接附着于子宫浅层肌层[8]。
2.指标定义:相关指标定义参考《妇产科学》第9版,根据胎盘绒毛侵入子宫肌层深度分为粘连型、植入型和穿透型[9]。I型宫角妊娠定义为孕囊绝大部分在宫腔内生长,宫角部外凸不明显[10]。产前出血指产后20周后产前宫颈以上部位的子宫出血[11]。
3.临床资料采集:从本院病历系统中回顾性收集PAS孕产妇的年龄、孕次、产次、既往剖宫产术、流产史、宫腔镜手术操作史、胎盘粘连史、本次妊娠IVF-ET术、胎盘位置(前、后或侧)、胎盘植入严重程度(粘连型、植入型、穿透型)、产前出血、前置胎盘分类情况。记录临床结局:分娩方式、分娩/术中估计失血量、输血量(红细胞和血浆)、入住重症监护病房(ICU)、分娩/产时失血性休克、术中膀胱损伤、术后菌血症、二次手术的情况,以及新生儿分娩时胎龄、出生体重、Apar评分。
4.统计学处理:SPSS 26.0软件对数据进行统计学分析,采用Shapiro-Wilk检验评估数据分布的正态性。正态分布计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用t检验。非正态分布的计量资料采用Mann-Whitney U检验,计量资料以中位数四分位间距[M(P25,P75)]表示。计数资料组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验,用例数和百分率表示,P<0.05 统计学有意义。
结果
1.产前漏诊与产前诊断PAS患者的临床特征比较:回顾性分析本院收治的319例PAS患者的临床资料,产前诊断率81.2%(259/319),产前漏诊率18.8%(60/319)。前置胎盘伴剖宫产史PAS患者232例,产前诊断率99.1%(230/232),不伴有前置胎盘的PAS患者60例,产前诊断率6.7%(4/60)。产前漏诊组PAS患者既往剖宫产史比率、剖宫产次数均低于产前诊断组,差异有显著统计学意义(P<0.05)。6.7%(4/60)的产前漏诊PAS患者伴有前置胎盘,98.5%(255/259)产前诊断的PAS患者伴有前置胎盘,产前漏诊组同时具有前置胎盘和剖宫产史两种高危因素比例显著低于产前诊断组(P<0.05)。产前漏诊的PAS患者和产前诊断的PAS患者的年龄、孕次、产次、产前出血率、胎盘植入、胎盘植入类型具有显著差异(P<0.05)。产前漏诊组的PAS患者年龄高于产前诊断组(P<0.05),但两组高龄(≥35岁)比例差异无统计学意义(P>0.05)。产前漏诊组初产妇比例高于产前诊断组,孕次、产次、产前出血率、胎盘附着前壁率均低于产前诊断组(P<0.05)。产前漏诊组胎盘植入严重程度轻于产前诊断组,产前漏诊组胎盘粘连发生率高,穿透型胎盘植入发生率低(P<0.05)。见表1。
表1 产前漏诊的PAS患者与产前诊断PAS患者的临床特征比较
指标产前漏诊组(n=60)产前诊断组(n=259)年龄[M(P25,P75),岁]∗35(32,37.8)33(30,37)高龄[例(%)]31(51.7)101(39.0)初产妇[例(%)] ∗35(58.3)18(6.9)孕次[例(%),次]∗2(2,4) 3(2,4)产次[例(%),次]∗0(0,1) 1(1,2)剖宫产史[例(%)] ∗14(23.3)232(89.6)剖宫产次数[M(P25,P75),次]∗0(0,0) 1(1,1)前置胎盘[例(%)] ∗4(6.7)255(98.5)前置胎盘伴剖宫产史[例(%)] ∗2(3.3)230(88.8)产前出血[例(%)] ∗3(5)96(37.1)胎盘位置[例(%)] ∗ 前壁28(46.7)180(69.5) 后壁20(33.3)63(24.3) 侧壁7(11.7)16(6.2) 宫底5(8.3) 0(0)胎盘植入类型[例(%)] ∗ 粘连型44(73.3)95(36.7) 植入型14(23.3)92(35.5) 穿透型2(3.3)72(27.8)
两组比较,*P<0.05
2.产前漏诊与产前诊断PAS患者高危因素比较:与产前诊断组的PAS病例相比,产前漏诊组的辅助生殖受孕、宫腔镜手术史比例高,其中最常见的宫腔镜手术史为宫腔镜粘连松解术(P<0.05)。两组患者刮宫次数、刮宫比例、胎盘粘连史危险因素无统计学差异(P>0.05)。除了以上PAS影响因素外,产前漏诊组还有3例孕早期I型宫角妊娠罕见高危因素。见表2。
表2 产前漏诊的PAS患者与产前诊断PAS患者的影响因素比较
高危因素产前漏诊组(n=60)产前诊断组(n=259)刮宫次数(次)1(0.0,2.0) 1(0.0,2.0)刮宫[例(%)]42(70.0)149(57.5)IVF-ET术[例(%)] ∗18(30.0)11(4.2)宫腔镜手术史[例(%)]∗25(41.7) 9(3.5) 宫腔镜粘连松解术史13(52.0) 4(44.4) 宫腔镜下子宫内膜息肉电切术史7(28.0) 1(11.1) 宫腔镜下子宫肌瘤切除术史3(12.0) 1(11.1) 宫腔镜下子宫纵隔切除术史2(8.0) 3(33.3)Ⅰ型宫角妊娠 [例(%)]∗3(5.0) 0(0.0)胎盘粘连史[例(%)]5(8.3)15(5.8)
两组比较,*P<0.05
将表2中有统计学意义的影响因素进一步纳入Logistic回归分析发现,IVF-ET术(OR=6.46,95%CI：2.47～16.88,P<0.05)、宫腔镜手术史(OR=17.42,95%CI：7.21～42.09,P<0.05)是产前漏诊PAS患者发生胎盘植入独立危险因素(见表3)。
表3 Logistic回归分析产前漏诊PAS患者的高危因素
因素BSEWald χ2POR95%CIIVF-ET术1.870.4914.46<0.0016.462.47～16.88宫腔镜手术史2.860.4540.31<0.00117.427.21～42.09
3.产前漏诊与产前诊断PAS患者围产结局比较:33.3%(20/60)产前漏诊的PAS阴道分娩,产前诊断的PAS患者均剖宫产终止妊娠(P<0.05),产前漏诊组产时/术中出血量、严重产后出血率、输注红细胞量及血浆量、转入ICU率、子宫切除率、早产率显著低于产前诊断组,差异均有统计学意义(P<0.05)。产前诊断组大量输血率高于产前漏诊组,但无统计学意义(P>0.05)。两组患者二次手术率、膀胱损伤、菌血症、失血性休克、新生儿窒息率发生率无差异(P>0.05)。产前漏诊组患者分娩孕周晚于产前诊断组,新生儿体重大于产前诊断组(P<0.05),两组均未发生新生儿死亡(表4)。
表4 产前漏诊的PAS患者与产前诊断PAS患者母儿结局比较
类别产前漏诊组(n=60)产前诊断组(n=259)孕周[M(P25,P75),周] ∗38.6(37.0,39.8)35.9(34.7,36.9)分娩方式 [例(%)]∗ 阴道分娩20(33.3)0(0.0) 剖宫产分娩40(66.7)259(100.0)分娩/术中出血[M(P25,P75),mL]∗825(557.5,1 475.0)1 200(800.0,2 100.0)严重产后出血[例(%),≥1 000 mL] ∗28(46.7)176(68.0)输注红细胞[M(P25,P75),mL]∗0(0.0,700.0)800(0.0,1 200.0)输注血浆[M(P25,P75),mL]∗0(0.0,400.0)400(0.0,800.0) 大量输血[例(%),红细胞≥2 000 mL]4(6.7)38(14.7)子宫切除[例(%)]∗3(5.0)44(17.0)二次手术[例(%)]3(5.0)2(0.8)转入ICU[例(%)]∗2(4.2)46(17.8)膀胱损伤[例(%)]0(0.0)9(7.3)菌血症[例(%)]1(1.7)1(0.4)失血性休克[例(%)]4(6.7)10 (3.9)新生儿体重[M(P25,P75),g]∗3 270(2 820.0,3 542.5)2 620(2 300.0,2 999.0)新生儿窒息[例(%)]2(3.3)8(3.1)早产率[例(%)]∗12(5.8)196(75.7)
两组比较,*P<0.05
讨论
随着剖宫产率及宫内操作手术增多、辅助生殖技术应用等因素,PAS的发病率在全球范围从0.01%上升到1.1%[12],国内胎盘植入发病率高达2.2% [13]。准确的产前诊断,制定适宜的临床干预方案对改善PAS母婴预后至关重要。近年来,虽然PAS的产前诊断率有所提高,但仍有1/3的PAS病例产前未诊断[14-15]。PAS 病例产前漏诊的原因、高危因素及产前漏诊对妊娠结局影响目前国内外研究较少,因此,本研究比较了产前漏诊和产期诊断PAS病例的临床特点和围产结局,初步探讨以上问题。
1.PAS病例产期漏诊原因:PAS产前诊断主要依靠临床高危因素结合超声和或胎盘核磁检查,其中剖宫产史和前置胎盘是产科医师和超声医师产前筛查PAS的焦点,这也导致了PAS产前筛查的偏倚,使不伴有这两种高危因素的PAS病例产前诊断率显著下降[16]。本研究中的60例漏诊PAS病例,58.3%患者为初产妇,93.3%患者不伴有前置胎盘,23.3%患者既往有剖宫产史,同时具有剖宫产史和前置胎盘两大胎盘植入高危因素比率更低(3.3%),在缺乏前置胎盘和剖宫产史两大高危因素下,PAS产前诊断率明显下降。一项荟萃分析显示:不伴有前置胎盘的PAS中仅有22%人群产前可疑PAS,而伴有前置胎盘的病例中,81.8%的PAS产前可得到诊断[17]。尽管本研究中所有PAS患者产前均接受了产科超声检查,但临床医生对不伴有剖宫产史和前置胎盘危险因素的患者警惕性不足,忽略宫腔镜手术史、辅助生殖妊娠等其他PAS高危因素,未向超声医生提供PAS筛查信息,而超声医师在对患者临床病史不知情时,超声检查诊断PAS的敏感性下降,降低了部分PAS高危人群产前超声筛查效能[18]。此外,对非前置胎盘PAS患者,超声作用有限,一项研究中仅有29%患者产前超声筛查可见可疑胎盘异常征象,但缺乏特异性[3]。故对于非前置胎盘的PAS患者产前诊断困难,产科医师应提高对不伴有前置胎盘的的胎盘植入患者高危因素的识别,同时提醒超声医师仔细探查胎盘附着部位、胎盘与既往剖宫产瘢痕关系及有无胎盘植入的影像学特征等,必要时可完善核磁检查。对可疑PAS但缺乏影像学支持时,并不妨碍PAS产前诊断[19]。产科医生通过危险因素对是否合并PAS进行疾病分层并做好相应的分娩前准备工作或预案,是改善PAS母婴结局,降低产前漏诊及严重并发症的关键[20]。
2.PAS病例产前漏诊高危因素:本研究中,产前漏诊PAS患者相关的胎盘植入高危因素是IVF-ET受孕、宫腔镜手术史和 I型宫角妊娠,独立危险因素是IVF-ET受孕、宫腔镜手术史。Carusi等发现与前置胎盘PAS相比,不伴有前置胎盘PAS辅助生殖(31% vs 9%)、宫腔镜手术史(24% vs 6%) 比例更大[16]。Ogawa等通过比较426例前置胎盘PAS和1 827例非前置胎盘PAS临床特征得出,剖宫产史是前置胎盘PAS最强危险因素,辅助生殖受孕是非前置胎盘PAS独立危险因素[20]。Tavcar等[21]报道宫腔粘连患者经宫腔镜治疗后妊娠期发生PAS风险高达23.7%,其中在非前置胎盘PAS中发病率更高。与本研究结论相一致,本研究中与PAS产前诊断组相比,产前漏诊组93.3%的PAS病例不伴有前置胎盘,其中IVF-ET受孕比例(30% vs 4.2%)、宫腔镜手术史(41.7% vs 3.57%)显著高于产前诊断组。调整混杂因素后结果显示IVF-ET受孕、宫腔镜手术史是产前漏诊PAS患者发生胎盘植入的两个独立危险因素。既往文献报道辅助生殖的孕妇发生胎盘植入的风险(0.167%)是自然妊娠妇女(0.012%)的13倍,这种差异可能源于辅助生殖方案对孕妇子宫内膜的改变或 孕妇自身子宫子宫内膜环境原因[22]。在本研究中,除宫腔粘连外,因子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫纵隔需宫腔镜电切治疗患者也是发生产前漏诊PAS发生胎盘植入高危人群,同剖宫产手术史一样,宫腔镜电切手术可能损害子宫内膜基底层造成蜕膜缺失或发育不全,该因素也是初产妇发生胎盘植入高危风险[23-25]。此外,Ⅰ型宫角妊娠是产前漏诊PAS患者发生胎盘植入的相关因素,但临床经验较少,多为个案报道,因宫角部蜕膜发育较差,宫角妊娠极易合并该部位胎盘植入,产前诊断困难,早孕期B超的孕囊位置异常是子宫角妊娠的一个危险信号[10]。总之,IVF-ET受孕、宫腔镜手术史与非前置胎盘的胎盘植入发病密切相关,且缺乏可靠的临床预测因素,临床工作中产科医师应提高警惕,与有经验的超声医师共同筛查PAS,加强孕妇管理,最终降低孕产妇分娩风险。
3.产前漏诊PAS对围产结局影响:母体结局方面,产前诊断组产时/术中出血、严重产后出血、输注红细胞及血浆量、子宫切除率及产后转入ICU发生率较产前漏诊组更高,产前漏诊组胎盘植入程度较轻,但两组手术并发症无显著差异。Pettit等[26]和Erfani等[27]分别观察多中心、单中心产前漏诊和产前诊断PAS病例得出,产前漏诊PAS病例产时失血量更大、需要更多血液制品,母体预后更差,而Bailit等[15]得出相反的结果,各研究对产前漏诊PAS病例母体结局差异可能与研究样本量相对较小有关。本研究中心得出这样的结论,考虑与以下因素有关:(1)影响PAS母体结局因素主要是胎盘植入程度:本研究中产前漏诊组胎盘植入程度较轻,73.3%病例为胎盘粘连,产前诊断组重型胎盘植入为63.3%,故产前诊断组母体结局较产前漏诊组差。(2)本研究所在医院是省级产科危重症救治中心,在处理PAS、产后出血等急症方面具有一定经验,使得产前漏诊的PAS病例能及时产时/产后诊断,采取相应的临床治疗措施,尽可能降低并发症。多项研究和本研究结果一致:有经验的三级诊疗中心,有利于PAS孕产妇及围产儿抢救,显著改善围产结局,比具体的产前超声检查结果甚至胎盘侵犯的组织学程度更重要[28-29]。新生儿结局方面,产前漏诊组分娩孕周晚于产前诊断组,新生儿的出生体重显著高于产前诊断组,早产率显著低于产前诊断组,两组均未发生新生儿不良结局。PAS不影响胎儿生长发育,其新生儿结局与PAS患者宫缩、产前出血或医源性行为造成的早产有关[30-31]。本研究中产前漏诊组PAS患者产前出血率低、多为自然临产或孕足月医疗性引产,故早产发生率于产前诊断组低。产前漏诊PAS患者胎盘植入程度比产前诊断的PAS轻,但二次手术、大量输血、菌血症、失血性休克发生率并无差异,同样会发生产时大出血、子宫切除等不良结局风险,提示产前漏诊的PAS应被视为胎盘植入发生严重并发症高危因素。
综上所述,不伴有前置胎盘的PAS产前漏诊率高,IVF-ET术、宫腔镜手术史是产前漏诊PAS患者发生胎盘植入的独立危险因素,产前诊断率低,且缺乏可靠的临床预测指标,产科医师的临床筛查更为重要,产科医师应提高警惕并做好相应的预案。产前漏诊的PAS侵袭程度相对轻,但仍可发生严重的围产期并发症,应被视为胎盘植入发生严重并发症高危因素。
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