宫颈机能不全(cervical incompetence,CIC)是指由于宫颈解剖结构或功能异常,导致妊娠足月前出现进行性、无痛性宫颈管缩短、扩张,伴或不伴胎膜早破,羊膜囊外凸出宫颈口,最终导致中期妊娠流产及早产[1]。目前治疗宫颈机能不全的唯一有效术式是宫颈环扎术[2],其原理是通过手术降低子宫下端的负荷及子宫肌纤维的张力,恢复宫颈结构及增强宫颈承受力,延缓子宫下段的伸长及宫颈口的过度松弛,并保留宫颈黏液栓、宫颈长度,从而延长孕周,改善妊娠结局[3]。本研究通过对2016年01月至2022年06月本院产科收治的孕期宫颈机能不全并接受Mcdonald 宫颈环扎术治疗的 51例孕妇进行回顾性分析,评估宫颈环扎术对不同指征的宫颈机能不全的治疗效果。
资料与方法
1.一般资料:回顾性分析2016年01月至2022年06月本院产科收治的孕期宫颈机能不全并接受Mcdonald 宫颈环扎术治疗的51例孕妇临床资料,孕妇年龄 25～43 岁,平均年龄为(33.2±3.9)岁。按手术指征分为预防性环扎组17例,治疗性环扎组34例。
纳入标准:(1)1次或多次的无痛性中孕期流产,排除出血、感染、破膜等明确的病理因素;(2)孕周<24周,超声提示宫颈长度<2.5 cm且进行性缩短,1次不能明确病因孕中期流产史或34周前早产史+孕中期超声提示宫颈管长度<2.5 cm;(3)单胎妊娠;(4)病历资料完善。
排除标准:(1)双胎妊娠或胎儿畸形;(2)泌尿生殖系统或全身感染的活动期,或有明确的宫内感染征象;(3)胎盘早剥、胎膜早破;(4)孕妇患有严重内外科疾病不能耐受手术;(5)病历资料不完善。
2.手术时机:(1)预防性宫颈环扎术。对于孕前诊断为宫颈机能不全的患者在孕13～20周择期行宫颈环扎术;(2)治疗性宫颈环扎术。孕周<24周,超声提示宫颈长度<2.5 cm且进行性缩短,1次不能明确病因孕中期流产史或34周前早产史+孕中期超声提示宫颈管长度<2.5 cm,环扎孕周于孕22～26周之间。
3.术前准备:经诊断宫颈机能不全后,完善血常规+CRP、阴道分泌物常规检查及培养排除阴道、宫颈急性炎症,若有阴道炎或分泌物培养有感染,或出现新的症状如腹痛、阴道出血,给予对症治疗,复查阴道分泌物为正常,复查超声了解宫颈长度及胎儿情况,尤其治疗性环扎组确保产前筛查结果正常,排除手术禁忌症。向患者及家属交代病情及手术利弊,并签署相关知情同意书。
4.手术方案:术前半小时预防性应用硫酸镁冲击量;采用腰麻,取膀胱截石位,酌情头低臀高位,充分消毒外阴和阴道后铺巾,用阴道拉钩充分暴露宫颈,若羊膜囊膨出者,用盐水纱布向上轻推羊膜囊,直至宫颈口内,两把宫颈钳分别钳夹宫颈前后唇并稍向下牵拉,钳夹宫颈左右两侧。使用宫颈环扎带自宫颈2点进针,10点出针,再分别于2～3点进针、5点出针,对侧9～10点进针,7点出针,深度达1/2子宫颈肌层,不穿透子宫颈黏膜,于6点处打结并打紧。之后检查术野有无出血,并留置尿管,查尿色是否清亮。肛查直肠黏膜是否光滑。手术完毕,安返病房。
术后留置导尿24 h,继续硫酸镁持续泵入(1g/h) 48 h,根据宫缩情况,适当延长时间或更换盐酸利托君注射液静滴,抗生素预防感染48 h,黄体酮200 mg每日一次,肌注和或黄体酮凝聚(胶囊)阴道上药,会阴擦洗保持清洁,并采取物理方式或依据病情皮下注射低分子肝素抗凝剂预防双下肢静脉血栓形成。
拆线指征:若无特殊情况,待妊娠37周后拆线;有剖宫产手术指征者若无特殊情况可手术当日同时拆线;若难免流产、早产临产、胎膜早破、有明确感染征象则随时拆除缝线,并检查宫颈是否有裂伤。
5.观察指标:比较两组孕妇分娩孕周、延长孕周、是否足月新生儿体重、新生儿Apgar评分等。
6.统计学处理:应用统计软件 SPSS 26.0 对数据进行分析,计量资料用均数±标准差表示,采用t检验、方差分析或秩和检验进行组间比较。计数资料用例数(百分数)表示,组间比较采用χ2检验或确切概率法 Fisher 检验。检验水平 α=0.05,P<0.05 表示差异有统计学意义。
结果
1.患者的一般临床资料:两组孕妇的年龄差异无统计学意义,但两组孕妇的孕次、中期自然流产次数差异具有统计学意义,两组术前阴道炎症比较,治疗性环扎组环扎术前阴道分泌物或(和)宫颈分泌物培养提示炎症有15例,其中5例为细菌性阴道病,5例为解脲支原体阳性,3例为阴道假丝酵母菌病,2例为清洁度Ⅲ度。预防性环状组术前阴道炎症者5例,其中3例为细菌性阴道病,1例为解脲支原体阳性,1例清洁度Ⅲ度,两组间差异有统计学意义。见表1。
表1 两组患者的一般临床资料
组别 例数年龄(岁)孕次(次)中期自然流产次数(次)术前阴道或宫颈炎症[例(%)]治疗性环扎组3433.5±4.02.1±1.1∗0.2±0.5∗15(44.1)∗预防性环扎组17 32.6±3.73.1±1.11.0±0.95(29.4)
与预防性环扎组比较,*P<0.05
2.两组妊娠结局比较:两组分娩孕周、环扎孕周、延长孕周、晚期流产比较,差异有统计学意义,两组足月及早产比较差异无统计学意义。治疗性环扎组足月分娩19例,早产7例,晚期流产8例,其中1例于孕27+1周流产,新生儿出生体重980 g,Apgar 1 min-5 min -10 min评分分别为9-10-10分,随访3年,目前健存。预防性环扎组足月分娩13例,早产3例,晚期流产1例,见表2。
表2 两组患者妊娠结局比较
组别例数分娩孕周(x±s,周)环扎孕周(x±s,周)延长孕周(x±s,周)足月[例(%)]早产[例(%)]晚期流产[例(%)]治疗性环扎组3433.9±8.3∗24.1±2.2∗10.2±5.4∗19(55.9)7(20.6)8(23.5)∗预防环扎组1737.1±3.817.9±3.620.2±5.513(76.5)3(17.6)1(5.9)
与预防性环扎组比较,*P<0.05
3.新生儿预后的影响比较:两组新生儿1 min Apgar评分、存活率及新生儿体重比较,差异均无统计学意义,见表3。
表3 两组新生儿结局比较
组别 例数出生体重(x±s,g)新生儿1 min Apgar评分(分)新生儿存活率[例(%)]治疗性环扎262 991±727.279.62±0.1526(100)预防环扎组162 930±813.979.56±0.0716(100)
讨论
目前宫颈机能不全的发病机制尚不明确,仍缺乏客观和明确的诊断标准。研究认为其发生主要包括先天因素和后天损伤,前者包括宫颈先天性解剖结构或组织结构异常,后者包括创伤、多胎妊娠、种族、炎症、机械性损伤(如宫颈锥切、多次宫颈操作、分娩等)[4]。据统计,宫颈机能不全患者早产率高出非宫颈机能不全者 3.3 倍[5],占全部早产的8%～9%,占自然早产的 40%～50%,占胎膜早破的 20%～30% [6-7]。宫颈机能不全的治疗方法有非手术治疗和手术治疗,其中经阴宫颈环扎术因其创伤小、拆线方便且不限制分娩方式等优势,成为首选。经阴宫颈环扎常用的术式为McDonald和Shirodkar术式[1],本文中所有环扎者均采用McDonald术式。
目前关于宫颈环扎术手术时机临床上仍存在争议。近几年普遍观点建议在12～15+6 周进行预防性宫颈环扎术[8]。本研究预防性宫颈环扎手术孕周平均 (17.9±3.6) 周,平均延长 (20.2±5.5) 周,17例患者只有1例发生流产,获得活婴率达94.1%。其分娩孕周、延长孕周明显高于治疗性环扎组,晚期流产率明显低于治疗性环扎组,差异均有统计学意义。有研究结果表明[9], 在宫颈机能不全患者中妊娠大于18周时, 流产率约为18%。由此提示临床应尽早诊断可疑CIC,宫颈环扎越早改善妊娠结局效果越显著。宫颈机能不全可能是先天因素或后天损伤等一个或多个原因引起宫颈过早成熟,无法继续维持妊娠,从而发生流产或早产。通过宫颈环扎手术方式, 实现对子宫颈内口结构重塑, 恢复宫颈内口的生理结构, 减少子宫下段的延长, 降低子宫下段的张力, 防止宫颈内口的过早扩张, 从而降低晚期流产率、早产率以及减少宫内感染的风险[10-11] 。 因此,对于明确诊断宫颈机能不全者,择期进行预防性宫颈环扎术明显延长妊娠孕周,提高新生儿存活率,改善妊娠结局。但两组的足月、早产及新生儿体重相比较差异无统计学意义。与Chen等[12]的研究表明预防性宫颈环扎组与治疗性宫颈环扎组的孕妇妊娠结局相似。多中心随机试验的荟萃分析比较了因孕中期宫颈短而实施环扎术与非环扎术患者,有自发性早产史(<34周),孕24周前超声提示宫颈<25 mm的单胎孕妇,虽不够宫颈机能不全的诊断标准,但有证据表明宫颈环扎术是有效的,显著降低早产发生率,改善新生儿结局,对于病史联合超声检查提示宫颈短的孕妇可值得考虑施行宫颈环扎术[13]。故对于有早产高危因素的单胎妊娠患者,孕期有必要进行连续的超声监测宫颈管长度;对于没有早产高危因素的患者,当超声发现宫颈缩短时,需连续超声监测宫颈变化,若宫颈进一步缩短或扩张,可考虑行宫颈环扎术治疗,既避免过度治疗,又防止错过手术最佳时机。
阴道微生态改变是否与短宫颈发生有关呢?健康女性阴道菌群以乳酸杆菌属为主[14],维持女性生殖系统的健康和稳定。当阴道微生态紊乱,乳酸杆菌减少,厌氧菌数量增多,破坏阴道微生态的稳定,从而导致泌尿生殖道炎症(如细菌性阴道病、尿路感染)的发生,并影响子宫内膜对囊胚的容受性[15]。正常妊娠时,宫颈保护子宫和胎儿免受上行性感染,是细菌和病原体的功能物理屏障[16] 。宫颈机能不全时微生物从受损的宫颈屏障侵入,导致羊膜腔感染,炎症激活及早产[17],39%的早产与绒毛膜羊膜炎有关[18] 。Lee等[19]研究证实80%的急性宫颈机能不全患者中存在羊膜炎,并且是导致早产和不良妊娠结局的危险因素。本研究显示,治疗性环扎组环扎术前阴道分泌物或(和)宫颈分泌物培养提示炎症15例,预防性环状组术前阴道炎症者5例,两组相比较差异有统计学意义。众所周知,阴道炎症或宫颈急性炎症为宫颈环扎术禁忌症,本文所有环扎患者均经规范治疗后阴道或宫颈分泌物培养阴性后手术,因此,阴道菌群的平衡对于CIC孕妇极为重要。
综上所述,预防性宫颈环扎术和治疗性宫颈环扎术均能延长妊娠孕周,预防性宫颈环扎术疗效更为理想,对于没有明确病史存在早产高危因素者,结合患者病史,进行连续的超声监测宫颈管长度是可行的,并且进行阴道微生态监测和积极治疗生殖道感染,严格掌握宫颈环扎指征,既避免不必要的手术治疗给患者带来的伤害,又防止错过手术最佳时机,提高妊娠结局。
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