胎儿窘迫是新生儿呼吸窘迫综合症、新生儿缺血缺氧脑病及远期并发症的主要原因之一[1]。应用胎心监护的目的就是及时发现胎儿窘迫,减少新生儿窒息的发生,降低围产儿不良结局。目前临床对新生儿窒息的评估主要是通过Apgar评分和脐动脉血气分析,出生后即刻取脐动脉血进行血气分析是一种对围生期应激情况评估的定量检测的方法,实现了以客观的血气分析结果反映新生儿在宫内出生前的酸碱平衡状况,虽然特异性强[2-3],但有一定的滞后性。从复杂的胎心监护图形中提取有意义的数学特征指标可以帮助临床工作者更好地解读胎心监护图,进行更准确的临床决策。本研究将比较量化的产时胎心减速特征在评估和预测新生儿结局,特别是在预测新生儿窒息中的临床应用价值。
对象与方法
1.研究对象:2022年1月—2023年4月本院分娩的部分产妇,严格按照入组标准和排除标准选择病例,入组病历在新生儿分娩时均取脐动脉血血气分析,并结合产时胎心监护图和Apgar评分将病例分为胎儿窘迫组、新生儿窒息组和正常组,入组病例胎心监护图形需完整且能用于分析。
(1)入组标准:①所有孕妇均为足月单胎(孕周≥37周,<42周),头位;②有阴道分娩条件经阴道试产,最终阴道分娩或手术助产或剖宫产分娩;③均有产时胎心监护资料,有分娩前至少30 min以上的图形。
(2)排除标准:①胎儿畸形;②胎心监护图形资料不全。
(3)诊断标准:胎儿窘迫的诊断标准:①胎心率增快(>160次/分)或减慢(<110次/分)且持续10 min以上;②胎心监护出现NST无反应型或OCT阳性;③出现胎心频繁晚期减速、频繁中重度变异减速和(或)基线变异缺失。
新生儿窒息的诊断标准:①产前有导致窒息的危险因素;②出生即刻脐动脉血血气分析pH<7.20; ③1 min Apgar评分<7分,必须有呼吸抑制的临床表现。其中新生儿娩出后1 min Apgar评分≤3分为重度窒息,4～7分为轻度窒息,≥8分为正常。
2.实验方法:分娩前30 min内截取不中断的20 min产时胎心监护用于分析(本中心走纸速度1.20 cm/min)。胎心监护仪为深圳科曼生产(STAR8800、C21型号)的胎儿监护系统。新生儿分娩时均立即取脐动脉血进行血气分析:在新生儿建立自主呼吸前,靠近新生儿端立即把脐带夹闭,靠近新生儿端采集脐动脉血0.5～1 mL行血气分析并在10 min内检测。
记录所有入组产妇的一般资料,包括年龄、孕周、孕产次、新生儿出生体重、脐带胎盘情况、羊水性状、Apgar评分以及新生儿分娩时脐动脉血气结果和分娩前至少20 min胎心监护情况。
在实际临床工作中,将单位时间减速面积简化为人工肉眼数胎心宫缩曲线减速图形中包含的最小单元格数目乘以实际单元格面积(本单位胎心监护走纸速度1.2 cm/min,长0.2 cm,宽0.2 cm,每单元格面积为0.04 cm2)。各个减速从开始到结束的持续时间求和,除以胎心监护总时长,即减速持续时间比例(%)
3.统计学处理:以SPSS 24.0软件分析数据,符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,两组比较采用t检验;不符合正态分布的计量资料以中位数四分位间距[M(P25,P75)]表示,两组比较采用U检验;计数资料用χ2检验。多组正态分布的资料检验用方差分析,不符合正态分布的资料用非参数检验。
结果
1.孕产妇一般情况:150例病例符合标准,其中145例病例无新生儿窒息,5例病例为新生儿窒息,根据新生儿缺氧情况将病例分为3组,第1组(n=57)为胎儿窘迫组:产程中按胎心监护异常诊断“胎儿窘迫”但新生儿无窒息;第2组(n=5)为新生儿窒息组:产程中诊断胎儿窘迫同时新生儿窒息并伴有脐动脉血气分析pH<7.20。第3组(n=88)为正常组:产程顺利新生儿无窒息。
胎儿窘迫组和正常组的新生儿结局均良好。三组病例的年龄、孕周、经产妇比例和新生儿体重比较,组间差异均无统计学意义。
表1 三组病例一般情况比较
组别例数年龄[岁,M(P25,P75)]孕周[周,M(P25,P75)]经产妇比例[n(%)]新生儿体重[克,(x±s)]胎儿窘迫组5730(24,37)39.6(39.1,40.2)23(40.4)3 370±324新生儿窒息组530(20,34)39.6(38.6,40.1)2(40.0)3 320±350正常组8829(23,37)40(38.3,40.3)35(39.8)3 302±360
2.孕产妇分娩情况比较:三组病例分娩情况见表2,其中产程中羊水污染的比率,胎儿窘迫组及新生儿窒息组(分别为57.9%、40.0%)显著高于正常组(5.7%,P<0.05)。合并脐带因素(包括脐带绕颈、脐带扭转、密螺旋等)的比率三组无显著差异。三组手术助产(包括产钳,胎吸及剖宫产)率有显著差异(P<0.05),其中胎儿窘迫组及新生儿窒息组手术助产率(78.9%及100.0%)显著高于正常组(13.6%,P<0.05)。
表2 三组病例分娩情况比较[n(%)]
组别例数羊水污染率合并脐带因素手术助产率胎儿窘迫组5733(57.9)∗13(22.8)45(78.9)∗ 新生儿窒息组52(40.0)∗1(20.0)5(100.0)∗正常组885(5.7) 16(18.2)12(13.6)
与正常组比较,*P<0.05
3.数学特征在三组病例中的比较:在前期研究中,通过出生后即刻脐动脉血气分析pH分组,发现产时胎心监护四个数学特征(单位时间轻度变异减速个数、单位时间重度变异减速个数、减速持续时间比例和单位时间减速区面积),其中单位时间减速区面积和减速时间持续比例在新生儿酸中毒组及非酸中毒组均有显著性差异。
本研究将四个数学特征也应用于胎儿窘迫组和新生儿窒息组与正常组的分析比较中,具体结果见表3,发现单位时间重度变异减速个数、减速持续时间比例和单位时间减速区面积在胎儿窘迫组、新生儿窒息组、正常组中比较,差异均有统计学意义。
表3 数学特征在三组病例中的比较
组别例数单位时间轻度变异减速个数[M(P25,P75)]单位时间重度变异减速个数[M(P25,P75)]∗减速持续时间比例(%)∗单位时间减速区面积[cm2/min,M(P25,P75)]∗胎儿窘迫组571.4(0.9,2.1)1.6(0.5,3.1)41±182.12(0.13,5.82)新生儿窒息组51.5(1.1,2.8)1.9(1.2,2.2)53±183.65(0.19,5.06)正常组880.5(0.2,1.0)0.0(0.0,0.1)35±150.48(0.00,1.02)
组间比较,*P<0.05
本研究发现,胎儿窘迫组和新生儿窒息组的减速持续时间比例要明显高于正常组(P<0.05),而且新生儿窒息组要高于胎儿窘迫组(P<0.05),即减速持续时间所占比例越大,临床出现不良结局可能性越大。在单位时间减速区面积上,新生儿窒息组与正常组差异无统计意义,胎儿窘迫组与新生儿窒息组差异亦无统计学意义,仅胎儿窘迫组与正常组差异有统计学意义。在单位时间(20 min内)重度变异减速个数方面,新生儿窒息组与胎儿窘迫组及正常组差异均有统计学意义。见表3。
讨论
新生儿器官发育尚未完全,常会因窒息、缺血缺氧造成器官损害,临床上表现为心肌受损、心衰、肺透明膜病、呼吸暂停、急性肾衰等,但其发生的频率和程度不一[4-7]。为降低新生儿窒息发生率迫切需要产科临床医师在宫内对胎儿窘迫的程度作出准确判断,并及时准确对产程给予干预,避免因其所致的各种近远期并发症。本研究计划寻找一种能早期对胎儿宫内缺氧进行预测的诊断方法和手段。
减速持续时间比例在三组间表现出很好的相关性,临床上观察到的正常组和胎儿窘迫组新生儿结局均良好,无一例发生新生儿窒息。而减速持续时间比例在胎儿窘迫组的均数较正常组均数值大,考虑胎儿窘迫组减速持续时间更长,但两组间差异无统计学意义,也说明临床所见的新生儿窒息是持续更长时间的胎儿窘迫所致。Frasch等[8]从建立动物模型角度出发,选择胎羊做脐带阻断试验,研究重度可变减速频率与酸中毒的相关性。把胎羊脐带阻断的时间逐渐延长,胎羊脐带血血气分析pH进行性下降,呈现逐渐酸中毒的时间变化过程,该研究发现脐带阻断时间逐渐延长也会导致胎羊脐带血血气分析中碱剩余的减少和乳酸的增加,且二者有高度相关。这与本研究结果一致,分析原因可能是减速频率增加会使得胎儿调整酸碱平衡的代偿时间严重不足,从而导致了胎儿酸血症的发生及发展。
本研究中可以看出,羊水污染的比率,胎儿窘迫组及新生儿窒息组明显高于正常组。脐带因素比率三组无明显差异。而手术助产率,胎儿窘迫组及新生儿窒息组明显高于正常组。在第二产程出现变异减速的几率很大,约为50%～80%[9],根据临床变异减速的病理生理,先是出现脐带受压,持续一段时间不能缓解,胎儿从代偿状态过渡到失代偿状态,可能出现羊水污染,随之出现较高的手术助产率及新生儿窒息率,与本研究结果相符。
单位时间减速区面积在三组间差异有统计学意义,但在两两比较时,本研究发现,仅胎儿窘迫组与正常组差异有统计学意义,而新生儿窒息组与另两组差异均无统计学意义。本研究认为,胎儿窘迫组与正常组结局均良好,故减速区面积表现的显著差异性,对于区别部分无新生儿抑制,无临床病征的酸中毒(pH<7.20)的病例有一定意义,对于真正出现新生儿抑制,酸中毒的病例可能需结合胎心率变异性等其他胎心监护特征进一步分析。
单位时间重度变异减速个数在新生儿窒息组较另两组重度变异减速个数增加,脐动脉血气显示出代谢性酸中毒。故单位时间重度变异减速的个数在产时胎心监护也作为一个有意义的指标,提示新生儿不良结局的发生。
本研究发现,减速持续时间的比例、单位时间减速区面积及单位时间重度变异减速个数这三个数学特征在胎儿窘迫组、新生儿窒息组和正常组三组间差异均呈现统计学意义。这与前期研究的结果是基本相符的[10-12],进一步说明了应用量化的数学特征能对围产期胎儿宫内缺氧情况、甚至新生儿结局具有一定的预测价值。但上述指标还要结合产妇具体情况,高危孕妇(尤其是五色球管理橙球及以上孕妇),胎儿是否有高危因素(如胎儿宫内生长受限、慢性宫内缺氧等因素)及总产程是否进展顺利等综合因素进行临床分析和临床决策。
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