·论著·
患者,女性,36岁,孕4产1流2,2017年足月顺产一女,2020年生化妊娠2次。平素月经规律,自然受孕,末次月经为2021年4月23日,预产期为2022年1月30日。停经18+4周诊断为妊娠期糖尿病,孕期曾2次因阴道流血住院安胎治疗,2021年12月22日因停经34+3周入院拟择期剖宫产术。
辅助检查:2021年11月27日停经30+6周本院二维彩超提示中央性前置胎盘,胎盘下缘近宫颈内口处增厚伴血流丰富,胎盘部分植入可能;11月30日停经31+2周本院盆腔MR平扫提示胎盘厚薄不均,最厚处约35 mm,胎盘内局部见迂曲血管流空影,DWI上胎盘信号欠均匀,膀胱内未见明显异常信号影,考虑子宫前下壁胎盘植入未排。患者身高158 cm,孕前体重57 kg,BMI 22.83 kg/m2,孕期体重增加7 kg。
患者入院后给予促胎肺成熟治疗,术前请本院介入科会诊,于手术当天在放射线引导下行腹主动脉球囊阻断术后,行子宫下段剖宫产术。术程顺利,术中共出血550 mL,术中见胎盘大部分附着于子宫前壁,自子宫前壁跨过宫颈口达子宫后壁。宫颈附着处胎盘粘连。患者术后返回病房后,给予拔除腹主动脉球囊,并嘱患者双下肢制动24 h。患者产后静脉血栓栓塞疾病评分为4分,因此,在手术当晚检查穿刺口无出血倾向后,给予依诺肝素6 000 iu,每日一次,皮下注射预防性抗凝,并积极预防感染、促进宫缩。
患者术后第1天开始出现血氧饱和度下降,在91%～94%波动,吸氧后可上升至98%～100%。患者自觉平卧时气促,无明显胸闷胸痛及咯血症状,无双下肢疼痛,查体双肺呼吸音稍减弱,心脏听诊无异常,双下肢腓肠肌挤压试验阴性。术后第3天查螺旋CT肺动脉造影(ct pulmonary angiography,CTPA)提示右肺动脉主干及分支广泛多发血栓形成,左肺动脉远端部分分支内少量血栓形成;双下肢血管彩超未见血栓形成,心脏彩超示心脏瓣膜均关闭不全,肺动脉压力轻度增高,左室收缩功能正常;血浆D-二聚体、BNP、肌钙蛋白轻度升高,血气组合、心酶等未见异常。嘱患者卧床休息、吸氧,并将依诺肝素用量调整为6 000 iu每12 h皮下注射,患者脱氧状态下血氧饱和度可回升至正常水平。术后第11天复查CTPA提示原右肺动脉主干及分支广泛多发血栓大部分较前减少,右肺下叶后基底段分支新见肺栓塞。术后第13天患者出院,依诺肝素改为口服利伐沙班片(15 mg每日两次,3周后改为20 mg每日一次)抗凝。术后第43天本院门诊复查CTPA提示右下肺动脉栓塞吸收。产后恢复情况可,术后第54天本院查子宫附件彩超无异常。
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是深静脉血栓形成和肺栓塞的统称。虽然妊娠期和产褥期女性VTE的风险较非妊娠期女性增加5～10倍,但肺栓塞的发生并不常见,据统计,肺栓塞在妊娠期的发病率为0.07/1 000,在产褥期的发病率为0.08/1 000[1]。血栓形成的三要素为血管内皮损伤、血液淤滞和血液高凝状态,妇女在分娩时可造成血管内皮损伤,分娩后卧床时间较长可导致下肢血液回流不畅、血液淤滞;产后机体抗凝系统活性降低,促凝系统增强[2],有利于减少产后出血,但同时也增加了产褥期尤其是产后一周内发生VTE的风险[3]。
参考2015年英国皇家妇产科医师学会(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG)发布的《降低妊娠和产褥期静脉血栓栓塞症风险指南》[3],本例患者具有以下的VTE高危因素:(1)孕前危险因素,即高龄。高龄是剖宫产术后发生急性肺栓塞的危险因素[4],这可能与年龄相关的血管弹性减退、血管壁损伤增加相关[5]。(2)产科危险因素,即择期剖宫产术、早产。国内《前置胎盘的诊断与处理指南(2020)》[6]中建议,对中央性前置胎盘伴植入者可于孕34～37周终止妊娠,分娩方式为择期剖宫产,这就使得早产无法避免。(3)新发或一过性危险因素,即制动。本例患者产前及产后均存在卧床安胎和术后制动的情况,这使得血流运行缓慢,增加了静脉栓塞性疾病发生的风险。本例患者曾有2次住院安胎史,产前卧床保胎史是剖宫产术后肺栓塞发生的独立危险因素[5]。患者剖宫产术前放置腹主动脉球囊预防出血,术后拔除球囊后双下肢曾制动24 h。腹主动脉球囊预置术可减少前置胎盘与胎盘植入的术中出血[7],但孕产妇本身血液呈高凝状态,行介入术时血管鞘内可能形成血栓 [8],介入术后制动使血栓形成风险进一步增高。国内目前对经股动脉穿刺介入术后的卧床制动时间无统一规范,大多数医院要求患者术后制动12～24 h,但也有循证医学证据表明,卧床制动3～4 h在减少不良反应的同时不会增加局部出血的风险[9]。
大多数学者认为,急性肺栓塞时栓子主要来自周围静脉,其中约80%来自下肢深静脉[4],临床中即使出现了肺栓塞,症状也多不典型。本例患者双下肢静脉未见血栓形成,肺栓塞的症状仅表现为低氧血症,并无明显的胸闷胸痛、咳嗽咯血等症状,如果没有进一步的辅助检查,容易被忽视。临床上常用血浆D-二聚体、脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP )、肌钙蛋白等指标来诊断肺栓塞及指导分层,但特异性不强。血浆D-二聚体水平正常大多时候可排除急性肺栓塞,阴性检测价值很高,但妊娠期及产褥早期血浆D-二聚体水平高于正常人群,其阳性检测价值很低[10],国内《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识(2021)》并不推荐血浆D-二聚体作为孕产妇VTE筛查、诊断、预防或治疗的参考指标[11]。结合本病例的发病特征,本研究认为,对于有VTE高危因素的产妇,产后不应只关注实验室的指标,应该更加重视患者的生命体征及临床表现,这样可以更早地发现和防治肺栓塞。
低分子肝素可以改善产妇血液的高凝状态[12],是预防产褥期VTE的首选抗凝药物[3,11,13],肝素的治疗方案需要根据产妇体重、风险程度等来制定[14]。本例患者入院时进行VTE评分,有高龄、制动(卧床安胎)2项高危因素,产前静脉血栓栓塞疾病评分为2分;在分娩后进行产后VTE评分时,有高龄、择期剖宫产、早产、制动(术后制动)4项高危因素,产后静脉血栓栓塞疾病评分为4分,故术后初期只给予依诺肝素6 000 iu每日一次皮下注射预防性抗凝。患者在术后3 d内出现低氧血症,检查CTPA提示已有肺栓塞形成,即将依诺肝素改为治疗剂量,即6 000 iu每12 h皮下注射。本病例提示,剖宫产术后合并VTE高危因素的产妇需要积极进行预防性抗凝,同时一旦发现栓塞已形成,需要及时调整抗凝方案。
本例患者剖宫产术后虽然已经依据VTE的评分进行了预防性抗凝治疗,但随后仍然发生了肺栓塞,分析原因可能与患者本身存在更多的血栓形成高风险因素有关。本例患者既往曾生化妊娠2次,虽然未达到复发性流产的诊断标准,但不排除易栓症[15]、产科抗磷脂综合征[16]等可能。因此,对于孕期评估已存在VTE高危因素同时又具有易栓症、产科抗磷脂综合征可能危险因素(如2次以上的胎儿丢失史等病理性妊娠)的患者,应该更加积极地进行上述疾病相关指标的检查,以便为孕期及产后抗凝的时机及方案提供依据,从而使得抗凝方案的制定更具有针对性。
通过对此病例的处理,本研究认为,对于那些存在产时及产后出血高风险因素的孕产妇,如前置胎盘、胎盘植入等,在积极预防产后出血的同时,仍然要关注产后VTE的高风险因素,必要时行抗凝治疗。剖宫产术后合并VTE高危因素的产妇即使在预防性抗凝治疗后,仍需密切警惕抗凝后VTE的发生,尤其是具有易栓症、产科抗磷脂综合征可能风险因素的产妇。临床中产后抗凝与产后出血的预防可能存在一定的矛盾性,如何平衡两者之间的关系,仍需要大量临床实践以获取更多经验。
1 Lowe SA,Barrett HL,Cutts BA,et al.Update on pulmonary embolism in pregnancy and post-partum:The Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand Position Statement on Pulmonary Embolism in Pregnancy and Post-partum.Aust N Z J Obstet Gynaecol,2021,61:830-836.
2 王新霞,李燕娜,刘双,等.孕产妇合并肺栓塞临床特点分析.心肺血管病杂志,2019,38:928-932,941.
3 刘真,孙瑜.妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病诊治:2015英国皇家妇产科医师学会指南解读.中华围产医学杂志,2017,20:841-845.
4 王尔东.孕期及剖宫产术后发生急性肺栓塞的相关危险因素及临床防治对策.中国妇幼保健,2017,32:4360-4362.
5 蒋小娥,张卫社,沈津京.剖宫产术后肺栓塞相关因素分析.现代妇产科进展,2021,30:536-539.
6 中华医学会妇产科学分会产科学组.前置胎盘的诊断与处理指南(2020).中华妇产科杂志,2020,55:3-8.
7 Lu R,Chu R,Wang Q,et al.Role of Abdominal Aortic Balloon Placement in Planned Conservative Management of Placenta Previa With Placenta Increta or Percreta.Front Med,2021,8:767748.
8 中国医师协会介入医师分会.围分娩期产科出血介入治疗中国专家共识.中华介入放射学电子杂志,2020,8:1-5.
9 莫伟,向华,阳秀春,等.股动脉穿刺介入术后制动时间的循证证据研究.介入放射学杂志,2019,28:85-88.
10 中华医学会心血管病学分会.急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015).中华心血管病杂志,2016,44:197-211.
11 中华医学会妇产科学分会产科学组.妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识.中华妇产科杂志,2021,56:236-243.
12 赵柘.剖宫产术后高危产妇预防性抗凝治疗的临床疗效分析.吉林大学,2021.
13 沈丽霞,王子莲.妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防:2020年昆士兰临床指南解读.中国实用妇科与产科杂志,2021,37:208-210.
14 顾蔚蓉,李笑天.妊娠相关静脉血栓栓塞症防治策略及中国实践.中国实用妇科与产科杂志,2017,33:578-584.
15 中华医学会血液学分会血栓与止血学组.易栓症诊断与防治中国指南(2021年版).中华血液学杂志,2021,42:881-888.
16 产科抗磷脂综合征诊断与处理专家共识.中华围产医学杂志,2020,23:517-522.