高血压是全球死亡率和发病率的主要风险因素,也是心血管疾病的主要可预防因素[1]。人类在高血压的危险因素、治疗和控制方面的性别差异已经得到了很好的证实,男性和女性高血压的流行病学和临床特征存在显著差异[1]。从1990年到2019年,30～79岁的高血压患者总人数翻了一番,其中女性高血压患病人数从1990年的3.31亿(95% CI:306～359)增加到2019年的6.26亿(95% CI:584～668)[2]。近些年,随着中国“二孩、三孩政策”的逐步放开,以及辅助生殖技术的不断进步和广泛应用,产科中双胎妊娠孕产妇占比越来越高[3]。国际上不同国家不同时期针对一般双胎妊娠人群产后远期高血压患病风险结论尚不一致[4-6],且目前没有针对中国双胎妊娠女性的远期高血压患病风险的研究。本研究旨在探索双胎对女性高血压的影响,为有针对性地开展高危人群的疾病防治工作提供理论依据。
对象与方法
一、研究对象
本研究的数据来自与一个正在进行的孪生子调查研究。整个孪生调查研究计划招募1 000名双胎妊娠女性及其子女,同时配对同乡镇同时期妊娠的(时间相差不到一年)约1 000名单胎妊娠女性及其子女。本研究使用了自2021年6月至2023年9月共收集到的1 686份母亲问卷的数据。研究对象纳入标准为:(1)居住地在河北省四个县/区(满城、香河、乐亭和丰润)内;(2)妊娠时间在1990年—2010年期间;(3)自愿签署《知情同意书》或口头表示自愿同意参加问卷调查。问卷内容包括人口学特征、就业状况、健康状况、生活习惯等信息。排除高血压诊断信息缺失及问卷填写不完整者,本研究最终纳入研究对象数量为1 550人,其中单胎组781人,双胎组769人。研究对象的纳入和排除过程见图1。经北京大学生物医学伦理委员会批准并在伦理委员会监督下执行。伦理审查批件号:IRB00001052-20121。
图1 研究对象纳入和排除过程
Figure 1 Flow chart of study subject inclusion and exclusion
二、方法
1.对象募集:本研究在研究对象招募过程中由现场项目人员根据双胎妊娠女性居住地点和分娩日期选择同乡镇和分娩日期相差不超过1年的单胎妊娠女性进行匹配。2021年—2022年由各区县经过培训的项目工作人员面对面或通过电话、微信等手段介绍知情同意书内容,获取调查对象的知情同意后,调查对象通过手机微信扫码,自行填写电子问卷,工作人员对有疑问的内容予以解答。共调查1 686人,其中单胎843人,双胎843人,排除了缺乏高血压确诊信息者及出生日期、身高、体重、生活习惯及饮食习惯等关键信息缺失者共136人,最终纳入研究对象数量为1 550人,其中双胎组769人,占总数的49.6%,单胎组781人,占总数50.4%。最终数据分析时进行成组分析。
2.问卷内容:问卷收集了女性一般人口学特征信息、既往妊娠史(包括围孕期叶酸增补情况)、现阶段的饮食偏好、饮茶频率、吸烟史、饮酒史、体育锻炼和高血压患病情况等信息。其中高血压患病情况来自于县级及以上医院诊断。根据成人体重判定的中华人民共和国卫生行业标准(标准号WS/T 428-2013)[7],BMI≥28.0 kg/m2为肥胖,24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2 为超重,18.5 kg/m2 ≤BMI<24.0 kg/m2 为体重正常,BMI <18.5 kg/m2为体重过低。
3.统计学处理:资料中连续变量用均数±标准差表示,分类变量用百分比表示。采用Kaplan-Meier曲线分析女性妊娠后累积高血压患病率;采用Cox回归分析女性妊娠胎数是否为高血压患病的危险因素,并计算HR值。本研究使用统计软件SPSS 25.0进行统计分析,双侧检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
结 果
一、调查对象基本特征分析
双胎组年龄≥50岁的人群在双胎总人群中的占比高于单胎组年龄≥50岁的人群(P<0.05 ),双胎组高中及以上学历占比低于单胎组(P<0.05),双胎组围孕期服用叶酸人群占比低于单胎组(P<0.05),其余特征组间差异未见统计学意义。见表1。
表1 两组调查对象的基本特征及行为因素比较[例数(%)]
Table 1 Characteristics and behavior factors of two group of participant[n(%)]
Characteristics and behavior factorsTotal(n=1 550) Singleton group(n=781) Twin group(n=769) Age(years)∗ <40 256(16.5)134(17.2)122(15.9) 40≤-<50 671(43.3)372(47.6)299(38.9) ≥50 623(40.2)275(35.2)348(45.3)∗BMI(kg/m2)∗ <18.5 25(1.6)13(1.7)12(1.6) 18.5≤-<24.0 643(41.5)318(40.7)325(42.3) 24.0≤-<28.0 625(40.3)325(41.6)300(39.0) ≥28.0 257(16.6)125(16.0)132(17.2)Education∗ Elementary school and below 306(19.7)133(17.0)173(22.5) Junior High School 959(61.9)472(60.4)487(63.3) High school and above 285(18.4)176(22.5)109(14.2)∗Occupation None 796(51.4)398(51.0)398(51.8) Yes 754(48.6)383(49.0)371(48.2)Perinatal folic acid supplementation ∗ No 946(61.0)451(57.7)495(64.4) Yes 604(39.0)330(42.3)274(35.6)∗Dietary preferences Mix1 174(75.7)588(75.3)586(76.2) Vegetarian diet 268(17.3)136(17.4)132(17.2) Meat diet 108(7.0)57(7.3)51(6.6)Frequency of drinking tea∗ Never1 189(76.7)588(75.3)601(78.2) 1-6 times per week 340(21.9)180(23.0)160(20.8) ≥7 times per week 21(1.4)13(1.7) 8(1.0)Smoking∗ Never1 536(99.1)776(99.4)760(98.8) Current or former smoker 14(0.9) 5(0.6) 9(1.2)Drinking alcohol ∗ Never1 506(97.2)754(96.5)752(97.8) Current or past alcohol use 44(2.8)27(3.5)17(2.2)Frequency of exercise and physical work Never 377(24.3)188(24.1)189(24.6) 1-6 times per week 495(31.9)260(33.3)235(30.6) Every day 678(43.7)333(42.6)345(44.9)
Univariate logistic regression analysis,*P<0.05
二、女性分娩后高血压患病情况
1 550名被调查者中有113人(7.3%)患高血压,其中双胎组高血压患病率为8.8%(68/769),显著高于单胎组高血压患病率为5.8%(45/781,P<0.05)。单、双胎女性累计高血压患病率Kaplan-Meier曲线见图2。Log-Rank检验两组差异有统计学意义。另外单胎组和双胎组患高血压人数分别占所有高血压患病总数的39.8%和60.2%。
图2 分娩后累计高血压患病率
Figure 2 Cumulative prevalence of hypertension after delivery
三、双胎妊娠对女性长远期高血压患病的影响分析
单因素Cox分析结果显示,双胎妊娠是高血压患病的危险因素(HR=1.57,95% CI:1.07～2.28)。将年龄、体质指数(BMI)、受教育程度、饮茶频率、吸烟及饮酒情况等因素作为混杂因素进行调整后,双胎妊娠依然是高血压的独立危险因素(调整后HR=1.55,95% CI:1.06～2.27),见表2。此外,研究显示,随年龄增长也会导致女性高血压患病风险增高(40≤年龄<50岁组,调整后HR=6.88,95% CI:1.65～28.64;≥50岁年龄组,调整后HR=14.92,95% CI:3.63～61.26);相比于BMI正常者,BMI≥28 kg/m2组调整后HR=2.93,95% CI:1.80～4.76,低体重组的被调查者均未患高血压。见表2。
表2 女性高血压患病的Cox分析结果
Table 2 Results of Cox analysis hypertension in women
FactorHypertension [n(%)]UnadjustedHR95%CIAdjustedHR95%CINumber of fetuses Singleton45(39.8)Reference—Reference— Twin68(60.2)1.571.07-2.281.551.06-2.27Age(years) <402(1.8)Reference—Reference— 40≤-<5036(31.9)7.051.70-29.296.881.65-28.64 ≥5075(66.4)16.113.96 -65.6214.923.63-61.26BMI(kg/m2) <18.50(0.0)———— 18.5≤-<2430(26.5)Reference—Reference— 24≤-<2845(39.8)1.560.98-2.471.360.86-2.17 ≥2838(33.6)3.342.07-5.382.931.80-4.76
表2(续)
FactorHypertension n(%)UnadjustedHR95%CIAdjustedHR95%CIFrequency of drinking tea Never75(66.4)Reference—Reference— 1-6 times per week32(28.3)1.511.00-2.281.480.98-2.26 ≥7 times per week6(5.3)5.162.25-11.854.732.04-10.97Smoking Never108(95.6)Reference—Reference— Current or former smoker5(4.4)6.142.50-15.065.181.96-13.75Drinking alcohol Never106(93.8)Reference—Reference— Current or past alcohol use7(6.2)2.411.12-5.182.621.12-6.11
讨 论
本研究结果显示,单胎组高血压患病率为5.8%,双胎组高血压患病率为8.8%,低于2018年由中国疾病预防控制中心负责组织实施的慢病危险因素监测中显示的中国≥18岁女性居民高血压患病率为24.2%,且在这次慢病危险因素监测中提到中国≥18岁女性居民患病知晓率为46.2%[8],也低于2018年中国成人慢性病及营养监测的新疆维吾尔自治区8个监测县(区)调查的19.4%[9],高于韩国2018年的一项基于全国人口的回顾性研究得到的多胎组(5.95%)和单胎组(3.78%)高血压发生率[6]。综合来看,相较于国内外同期的研究,本研究人群高血压发病率处于中等水平。调查人群的年龄构成、高血压诊断数据来源均可导致高血压发病率存在差异。
与单胎妊娠相比,双胎妊娠的心输出量、全身血管阻力和血容量增大15%～30%[10-11]。伴随心脏负担的增大以及心脏功能的降低,双胎妊娠女性妊娠期高血压疾病的发病率也高于单胎妊娠女性[12]。并且双胎妊娠女性的产后高血压风险管理未被关注。本研究结果显示,相比于单胎妊娠的女性,双胎妊娠女性高血压患病风险增高。与韩国的一项基于全国人口的回顾性研究结果相同[6]。
超重和肥胖是高血压患病重要的危险因素[13],BMI是描述全身肥胖的重要指标[14]。在本研究结果中同样提示肥胖女性高血压患病风险高于BMI正常的女性。
基于茶多酚的抗炎抗氧化作用,很多研究认为饮茶对于降低血压是有益的[15]。本研究与既往研究结果相反,提示相比于从不喝茶的女性,每周喝茶次数≥7次的女性高血压患病风险增高。目前饮茶频率和血压的剂量反应关系知之甚少[16]。但本研究中每周喝茶次数≥7次组的样本量较小,仅占总被调查人群的1.4%,结果显示95%置信区间相对较宽,故提示结果可能不够稳定,今后可增大样本量进行深入探讨。
同样置信区间较宽的情况出现在年龄和吸烟这两个影响因素中。主要原因是本研究调查的人群年龄相对集中,40岁以上人群占总被调查人群的83.5%,但大于60岁人群数量仅占总人数的2.2%。而60岁以上女性人群高血压患病率远大于中年人群[17]。吸烟或曾经吸烟者仅占总人数的0.9%。目前吸烟和血压的直接因果关系尚未明确,但吸烟与心血管疾病密切相关,戒烟可降低心血管发生风险[18]。
本研究具有一定的优势,首先,研究人群来自于北方农村地区女性,由于所在地区经济发展水平一般,调查人群接受健康教育进行有针对性疾病预防的机会较少以及很少使用营养补充剂,使得研究中影响高血压患病的混杂因素较少。另外,目前不同国家不同时期针对一般双胎妊娠人群产后远期高血压患病风险结论尚不一致,并且在中国开展针对一般双胎妊娠女性群体的远期高血压患病风险研究非常有限。本研究针对中国一般双胎妊娠女性,探索双胎妊娠对女性高血压的影响。
本研究局限性在于1990年之前有双胎妊娠和随后有单胎妊娠的妇女未被归为双胎妊娠组。根据现有其他国家的研究结果进行分析,其中一项以韩国全国人口为基础的回顾性研究中,纳入了在2007年1月1日至2008年12月31日期间分娩并在怀孕前一年内接受国家健康检查的妇女,该研究结果显示,双胎妊娠女性妊娠期高血压疾病的发病率高于单胎妊娠女性,妊娠期高血压被认为是远期心血管疾病的风险因素;在调整了年龄、初产、先兆子痫、心房颤动、BMI、BP、DM、高TC、LFT异常、定期运动和吸烟状态后,与单胎但无先兆子痫的女性相比,多胎妊娠但无先兆子痫的妇女(HR =1.49,95% CI:1.28～1.74)和多胎妊娠并有先兆子痫的妇女(HR=7.37,95% CI:5.75～9.45);可见在排除了先兆子痫病史的影响后,多胎妊娠依然是女性远期高血压的危险因素[6]。在进一步检索文献发现在双胎妊娠中,由于胎盘体积大,sFlt-1和sEng等抗血管生成物质的水平增加[19]。因此,即使妊娠期间没有发生先兆子痫,由抗血管生成因子水平升高引起的内皮功能障碍可能会在以后的生活中导致高血压[20]。
本研究发现,饮酒是女性高血压危险因素。摄入酒精后最先产生扩张血管的作用,收缩压和舒张压出现剂量相关的下降,在停止饮酒几小时后随即会出现血压的升高[21]。长期饮用酒精及含酒精的饮料与女性高血压的高发病率有关[22]。鉴于以往饮酒剂量和高血压的相关性并不一致,近期多项荟萃研究得出结论,在评估了饮酒水平和高血压风险后发现任何水平或剂量的酒精都会增加高血压风险[23-24]。
综上所述,双胎妊娠是女性患高血压的独立危险因素。此外,年龄增长、肥胖、每周喝茶次数≥7次、吸烟以及饮酒也会增加高血压患病风险。本研究结果对有针对性地开展高危人群的疾病防治工作提供了理论依据,双胎妊娠对远期患高血压的风险应引起关注。
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