剖宫产可以在短时间内结束妊娠,挽救母儿的生命,能有效地降低母婴发病率和死亡率[1]。然而,目前大量的剖宫产手术是在没有医疗需要的情况下进行的,其过度使用可能增加严重孕产结局的发生风险,如死亡、血栓栓塞、进入重症监护病房、出血和子宫切除,以及在后续妊娠中胎盘异常的发生率更高[2-4]。此外,剖宫产与新生儿呼吸道疾病、肥胖、糖尿病和儿童特异反应的风险增加有关[4-5]。世界卫生组织(WHO)建议,剖宫产率不应超过15%,以5%～10%为佳。全球剖宫产率呈上升趋势,估计每年增加4%[2,6]。据WHO估计,每年约有620万例不必要的剖宫产手术[1,7]。造成剖宫产率上升的因素很多,包括医学因素和非医学因素。医学因素如孕产妇年龄、体质指数的增加以及产科实践和技术的变化,非医学因素如母亲要求的剖宫产、卫生保健提供者的态度和医生诱导的剖宫产[1,5,8-9]。在“三胎政策”实施的大背景下,目前还未检索到针对吉林省剖宫产率现状及其影响因素的报道,且以往研究受样本量影响,其流行病学分析因素较为单一。为此,本研究利用吉林省各地市13个监测点的数据,其对总体人群具有代表性,以了解全省剖宫产率的变化趋势,并探讨不同特征孕产妇剖宫产率情况及其主要影响因素,旨在采取切实有效地干预措施,进而科学地降低剖宫产率。
对象与方法
一、对象
在全国妇幼健康监测信息直报系统中,调取吉林省2017年1月1日至2020年12月31日期间在13家监测医院分娩的孕产妇信息,删除信息缺失、重复报告和有明显逻辑错误的个案2 315例,占1.3%,最终纳入28周及以上分娩孕产妇的个案信息182 179例。13家监测医院分布在全省8个市(州),其中一级医院1所、二级医院7所、三级医院5所。监测点覆盖吉林省内除通化市外的每个地区,有8个省市级医院和5个县(市)级医院。
二、方法
1.监测方法:按照全国妇幼卫生监测办公室制定的《中国危重孕产妇医院监测方案》要求,省级每年对表卡填写及审核人员进行培训,经过考核合格的医师负责该院产科(或妇产科)所有入院孕产妇相关数据的收集和上报工作,各级妇幼保健机构负责完成所有个案卡的审核工作。《孕产妇个案调查表》包括孕产妇的个人信息、分娩相关情况、孕产妇与围产儿结局、有合并症/并发症/死亡的孕产妇的患病情况。通过五级质量控制制度(监测医院自查,区县级、市州级、省级对上报个案资料进行质量检查),国家级每年进行抽查,避免漏报并逐步提高数据质量。
2.统计学处理:采用SPSS 22.0软件对数据进行整理和分析,计量资料用
表示,计数资料用人数和构成比表示,不同特征孕产妇剖宫产率采用单因素Logistic回归分析,应用多因素Logistic回归分析模型,分析孕产妇剖宫产的影响因素。检验水准α=0.05。
结 果
一、吉林省孕产妇剖宫产率变化情况
182 179例孕产妇平均年龄为(29.4±4.4)岁,最小为14岁,最大为58岁。2017年—2020年剖宫产率分别为50.3%、52.7%、51.7%和56.4%。不同年份间孕产妇剖宫产率差异有统计学意义,呈上升趋势。四年间,一级医院平均剖宫产率为44.2%,二级、三级医院平均剖宫产率均为52.8%。随着年份变化,一级、二级和三级医院剖宫产率均呈上升趋势(P<0.05),城市和农村地区医院剖宫产率均呈上升趋势(P<0.05)。2017年和2018年不同地区分娩医院、分娩医院级别间差异均有统计学意义,城市高于农村,一级医院剖宫产率最低。见表1。
表1 吉林省2017年—2020年不同分娩医院孕产妇剖宫产率[例(%)]
Table 1 The cesarean section rate by different hospital from 2017 to 2020 in Jilin Province [n(%)]
YearTotalCesarean sectionRegionUrbanRuralHospital levelClass 1Class 2Class 3201748 91024 591(50.3)20 780(51.0) ▲3 811(46.6) ▲370(39.4)#8 594(51.3) #15 627(50.1) #201842 43222 372(52.7)19 147(53.3)▲3 225(49.6)▲329(43.8) #7 199(52.0) #14 844(53.3) #201946 93124 241(51.7)21 133(51.6)3 108(52.0)221(48.0)7 385(52.3)16 635(51.4)202043 90624 750(56.4)22 142(56.3)2 608(57.0)166(53.9)7 051(56.5)17 533(56.3)Trendχ2372.970∗268.755∗136.220∗23.467∗89.805∗276.373∗
▲Compared between Urban and Rural, *P<0.05;#Compared between class 1, 2 and 3 level hospitals, *P<0.05
二、吉林省不同特征孕产妇剖宫产情况
吉林省2017年—2020年182 179例孕产妇中,剖宫产为95 954例,剖宫产率为52.7%。不同特征孕产妇剖宫产情况比较,不同年龄、受教育程度、产次,有无合并症或并发症、前置胎盘、胎盘早剥、高血压、糖尿病和贫血的孕产妇剖宫产率差异均有统计学意义。见表2。
表2 吉林省不同特征孕产妇剖宫产率(%)
Table 2 Distribution of cesarean section rates of pregnant women with different characteristics in Jilin Province(%)
VariableTotalCesarean sectionCesarean section rate(%, 95% CI)Maternal Age(years) ≤29100 72345 20444.9(44.6-45.2) 29<-<3558 24333 93958.3(57.9-58.7) ≥3523 21316 81172.4(71.8-73.0)Maternal level of education Junior middle school and below34 95619 25955.1(54.6-55.6) Senior middle school/ technical secondary school49 72624 03248.3(47.9-48.8) College degree and above97 49752 66354.0(53.7-54.3)Maternal type Primipara125 25961 57249.2(48.9-49.4) Multipara56 92034 38260.4(60.0-60.8)Complications No76 21237 04448.6(48.3-49.0) Yes105 96758 91055.6(55.3-55.9)Placenta previa No181 06094 85252.4(52.2-52.6) Yes1 1191 10298.5(97.8-99.2)Placental abruption No181 67295 54552.6(52.4-52.8) Yes50740980.7(77.2-84.1)Hypertension No173 59188 80951.2(50.9-51.4) Yes8 5887 14583.2(82.4-84.0)Diabetes No158 64981 60551.4(51.2-51.7) Yes23 53014 34961.0(60.4-61.6)Anemia No131 50669 66753.0(52.7-53.2) Yes50 67326 28751.9(51.4-52.3)
三、吉林省不同特征新生儿孕产妇剖宫产情况
胎儿性别为男、早产和双胎及以上的孕产妇剖宫产率(分别为54.1%、61.8%和91.9%)高于胎儿性别为女、非早产和单胎孕产妇(分别为51.1%、52.1%和52.2%),差异均有统计学意义。不同出生体重的孕产妇剖宫产率差异有统计学意义。见表3。
表3 吉林省不同特征新生儿孕产妇剖宫产率(%)
Table 3 Distribution of cesarean section rates of newborns with different characteristics in Jilin Province(%)
VariableTotalCesarean sectionCesarean section rate [%,95% CI]Gender Man93 86150 78954.1(53.8-54.4) Woman88 31845 16551.1(50.8-51.5)Gestational weeks Non-preterm birth170 81788 93652.1(51.8-52.3) Preterm birth11 3627 01861.8(60.9-62.7)Number of births Singleton179 80093 76752.2(51.9-52.4) Twins and above2 3792 18791.9(90.8-93.0)Birth weight Normal156 78878 52150.1(49.8-50.3) Low birth weight7 6795 10366.5(65.4-67.5) Fetal macrosomia17 71212 33069.6(68.9-70.3)
四、剖宫产率影响因素的Logistic回归分析
采用多因素Logistic回归模型,采用(α入=0.05,α出=0.10),以孕产妇是否剖宫产作为因变量(0=否,1=是),以上面单因素分析有统计学意义(P<0.05)的因素为自变量,进行多因素非条件Logistic回归分析,结果显示,年龄为30岁及以上、经产妇,有合并症或并发症、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、糖尿病的孕产妇,胎儿性别为男、双胎及以上以及分娩低体重、巨大儿的孕产妇剖宫产的概率高;受教育程度为高中/中专、贫血的的孕产妇剖宫产分娩的概率低。见表4。
表4 吉林省孕产妇剖宫产率多因素Logistic回归分析
Table 4 The multivariate logistic regression analysis of cesarean section rate in Jilin Province(%)
VariableβSχWald χ2POR(95% CI)Maternal Age(years) ≤291 29<-<350.4610.0111700.946<0.0011.59(1.55-1.62) ≥351.0040.0173403.803<0.0012.73(2.64-2.82)Maternal level of educationJunior middle school and below1 Senior middle school/ technical secondary school-0.2410.015264.465<0.0010.79(0.76-0.81) College degree and above0.0050.0130.1540.6951.01(0.98-1.03)Maternal type Primipara1 Multipara0.2420.012432.105<0.0011.27(1.25-1.30)Complications No1 Yes0.1980.013238.458<0.0011.22(1.19-1.25)Placenta previa No1 Yes3.9520.245260.148<0.00152.02(32.19-84.09)Placental abruption No1 Yes1.1620.11799.390<0.0013.20(2.54-4.02)Hypertension No1 Yes1.4010.0312 096.341<0.0014.06(3.83-4.31)
表4(续)
VariableβSχWaldχ2POR(95% CI)Diabetes No1 Yes0.1410.01676.216<0.0011.15(1.12-1.19)Anemia No1 Yes-0.1650.013153.762<0.0010.85(0.83-0.87)Gender Male1 Female0.0950.01093.167<0.0011.10(1.08-1.12)Number of births Singleton1 Twins and above2.3070.077902.317<0.00110.09(8.68-11.72)Birth weight Normal1 Low birth weight0.1560.02732.340<0.0011.17(1.11-1.23) Fetal macrosomia0.8270.0182 201.188<0.0012.29(2.21-2.37)
讨 论
Molina等[10]探讨了194个WHO成员国的剖宫产率与孕产妇和新生儿死亡率的关系,研究显示WHO建议的剖宫产率控制目标可能过低。中国专家则认为,根据中国的实际情况,一定时间内将剖宫产率降到30%左右是可能实现的[11]。本研究吉林省剖宫产率呈上升趋势,从50.3%上升到56.4%,4年平均剖宫产率为52.7%。刘永婧等[12]研究显示,四川省2015年—2019年平均剖宫产率为50.7%。曹奕等[13]表明,2020年重庆市剖宫产率为47.6%。韩娜等[14]研究指出,北京通州区2013年—2018年总剖宫产率为41.5%,呈上升趋势。上海市2016年的剖宫产率为47.9%[11]。吉林省剖宫产率高于全国平均水平,一直位居前列。研究显示,二、三级医院剖宫产率明显高于一级医院。既往研究表明,剖宫产率存在医院等级差异,医院级别越高其剖宫产率往往越高。侯磊等[15]分析了全国14个省份39家医院的住院分娩孕产妇的资料指出,三级医院以妊娠期高血压疾病、产前出血、多胎等高危妊娠为指征的剖宫产显著多于二级医院,提示三级医院剖宫产率高与高危孕产妇的聚集有关。城市、农村剖宫产率逐渐无差异,这与吉林省农村经济发展较快,不断加强妇幼健康服务能力等有关,分娩方式的选择不再受经济条件的限制。
从人口学特征分析,年龄≥35岁组孕产妇剖宫产的概率是年龄≤29岁组的2.63倍,与相关研究[1,12-13]报道相似。说明年龄越大,孕产妇剖宫产的概率越高。因此,应积极进行宣教,提倡适龄孕育,减少剖宫产分娩带来的健康危害。研究显示,相比受教育程度为初中及以下的孕产妇,高中受教育程度的孕产妇与剖宫产率呈负关联,考虑与受教育程度高的孕产妇自我保健意识强,主动学习分娩方面知识有关。大学或以上受教育程度的孕产妇与剖宫产率无关联,可能受年龄因素影响。本研究表明,经产妇组剖宫产的概率是初产妇组的1.14倍,与相关报道一致[16]。分析原因可能是经产妇人群中,早年的剖宫产率高,瘢痕子宫的经产妇比例高。
研究结果显示,具有孕期合并症或并发症的孕产妇剖宫产的风险远高于无前述症状的孕产妇,有妊娠期高血压疾病、糖尿病、前置胎盘和胎盘早剥的孕产妇剖宫产的概率分别是无前述症状孕产妇的4.06倍、1.15倍、51.09倍和3.21倍,因此,应高度重视妊娠期合并症和并发症的防治工作,对妊娠合并症及并发症做到早发现、早评估、早干预,降低孕产妇风险,增加阴道试产的机会和成功率,最大程度地避免妊娠期合并症或并发症对剖宫产的影响[5,11,13]。剖宫产术是前置胎盘终止妊娠的主要方式,因此,应采取有效的方式避孕,避免多次刮宫或宫内感染,以免发生子宫内膜损伤或子宫内膜炎,从而预防前置胎盘的发生。本研究还表明,贫血的孕产妇剖宫产的概率是无贫血孕产妇的0.85倍,呈负关联。
从新生儿情况分析,出生性别为男性的孕产妇剖宫产的概率是出生性别为女性的1.10倍,这可能与男性巨大儿所占比例(11.6%)高于女性巨大儿(7.7%)有关。胎儿出生体重过大是剖宫产的高危因素,特别是巨大儿。Bushman等[17]研究表明,胎儿出生体重≥4 000 g的孕产妇更有可能进行剖宫产,剖宫产风险比为2.7。本研究表明,分娩巨大儿的孕产妇剖宫产的风险为2.29。低出生体重儿的剖宫产率高于正常出生体重儿,风险比为1.17,Chen等[18]研究结果显示,这一风险比为1.24,指出低出生体重是导致围产期死亡和其他不良妊娠结局的原因之一,增加了剖宫产率。本研究中双胎妊娠的剖宫产率远高于单胎妊娠,风险比为10.09。
实施“三胎政策”后,吉林省面临群众生育意愿低,分娩量减少,年度活产数不足9万例,高危高龄孕产妇比例增加,势必会影响剖宫产率的上升。本研究的不足之处是未纳入社会相关因素。因此,应积极开展调研探索非医学的相关影响因素,开展多种形式的健康教育,因地制宜采取相应措施,严格限制非医学需要剖宫产,着力降低初产剖宫产率。
1 Bhandari A,Dhungel B,Rahman M.Trends and correlates of cesarean section rates over two decades in Nepal.BMC Pregnancy Childbirth,2020,20:763.
2 Gondwe T,Betha K,Kusneniwar GN,et al.Maternal Factors Associated with Mode of Delivery in a Population with a High Cesarean Section Rate.J Epidemiol Glob Health,2019,9:252-258.
3 Lumbiganon P,Laopaiboon M,Gülmezoglu AM,et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08.Lancet,2010,375:490-499.
4 Ayres-De-Campos D,Cruz J,Medeiros-Borges C,et al.Lowered national cesarean section rates after a concerted action.Acta Obstet Gynecol Scand,2015,94:391-398.
5 Liang J,Mu Y,Li X,et al.Relaxation of the one child policy and trends in caesarean section rates and birth outcomes in China between 2012 and 2016:observational study of nearly seven million health facility births.BMJ,2018,360:k817.
6 Lancet T.Stemming the global caesarean section epidemic.Lancet,2018,392:1279.
7 Gibbons L,Belizan JM,Lauer JA,et al.The Global Numbers and Costs of Additionally Needed and Unnecessary Caesarean Sections Performed per Year:Overuse as a Barrier to Universal Coverage Health Systems Financing.World Health Report,2010:30.
8 Shabila NP.Rates and trends in cesarean sections between 2008 and 2012 in Iraq.BMC Pregnancy Childbirth,2017,17:22.
9 Pulvermacher C,Van de Vondel P,Gerzen L,et al.Analysis of cesarean section rates in two German hospitals applying the 10-Group Classification System.J Perinat Med,2021,49:818-829.
10 Molina G,Weiser TG,Lipsitz SR,et al.Relationship Between Cesarean Delivery Rate and Maternal and Neonatal Mortality.JAMA,2015,314:2263-2270.
11 张家帅,程海东,张治萍,等.上海市剖宫产率及剖宫产指征调查分析.中国实用妇科与产科杂志,2019,35:325-329.
12 刘永婧,黄娟,许家鑫,等.四川省剖宫产现状及影响因素的多水平分析.现代预防医学,2022,49:824-828,850.
13 曹奕,杨相玲,王正琳,等.重庆市2010-2020年剖宫产率现况及其影响因素分析.第三军医大学学报,2021,43:2495-2498,封3.
14 韩娜,林力孜,金楚瑶,等.2013年—2018年基于改良版Robson分级系统的北京通州区剖宫产率变化情况.中国生育健康杂志,2022,33:8-13.
15 侯磊,李光辉,邹丽颖,等.全国剖宫产率及剖宫产指征构成比调查的多中心研究.中华妇产科杂志,2014,49:728-735.
16 高海艳,缪崇,白猛,等.2017-2020年福建省妇幼保健院剖宫产状况及影响因素.中国预防医学杂志,2021,22:181-188.
17 Bushman ET,Thompson N,Gray M,et al.Influence of Estimated Fetal Weight on Labor Management.Am J Perinatol,2020,37:252-257.
18 Chen Y,Wu L,Zhang W,et al.Delivery modes and pregnancy outcomes of low birth weight infants in China.J Perinatol,2016,36:41-46.