临床胜任力是指临床医生在日常医疗工作中所需要具备的能力和素质,包括扎实的医学基础理论知识、熟练的临床操作技能、良好的人文沟通技巧和深入的科研创新思维等[1]。临床胜任力是指住院医师担任某一特定岗位所需具备的能力,是个体综合能力的反映,包括潜在的和深层次的特质。临床胜任力是培养一名合格医学人才的核心要求,能够帮助临床医生更好地服务于患者[2]。妇产科学是一门实践性和操作性均很强的学科,住院医师临床技能操作水平是评价其临床工作能力高低的重要指标[3]。建立基于临床胜任力为导向的妇产科住院医师临床培训体系,开展全面规范的技能培训,有利于切实提高妇产科住院医师临床实践能力,是培养全面高素质妇产科专科医师的必经途径。
Milestones评价体系是由美国毕业后医学教育认证委员会(Accreditation Council for Graduate Medical Education,ACGME)提出并应用于住院医师培养的质量控制和评估工具,其认为临床医师应具备的6项胜任力包括患者服务、医学知识、基于实践的学习和进步、人际沟通技巧、专业精神和基于系统的实践[4]。Milestones项目的诞生是为了保障医学教育体系质量和评价的有效性,设置合理且准确的评价工具和系统。医师胜任力模型是美国住院医师培训项目的统一培养框架,其中不仅包括掌握知识、技能和工作态度,同时还要求住院医师在临床环境中的准确应用能力,发挥最佳效果[5]。中国孙宝志教授等[6]构建了中国临床医师岗位胜任力模型,提出了中国医师岗位胜任力8大核心要素:临床技能与医疗服务、核心价值观与职业素养、疾病预防与健康促进、人际沟通能力、信息与管理能力、医学知识与终生学习能力、团队合作能力和科学研究能力。北京协和医院牵头的“中国住院医师培训精英教学医院联盟”[7]认为住院医师应具备6项核心胜任力,即职业素养、知识技能、病人照护、沟通合作、教学能力和终生学习。建立胜任力模型有多种方法,包括专家讨论、问卷调查、观察法等。测量方法包括360度评价法、客观结构化临床考试、标准化病人考试、直接观察法等用于住院医师培养项目的评估。以上共识都为住院医师培养方案和目标提供了重要依据和探索方向,具有十分重要的指导意义。
妇产科住院医师规范化培训是要培养住院医师将妇产科的医学理论知识转化为诊治妇产科疾病的能力,包括搜集临床资料的方法,逻辑严谨的临床思维方式,发现问题、提出并解决问题的思路,判断决策和组织实施的能力,人际交往和文字表达的技巧[8]。临床技能培训的总体目标是通过开展全面、系统和规范化的临床技能培训,使妇产科住院医师能够正确完成妇产科常见的临床技能操作,促使其更好更快的融入妇产科工作,避免发生不必要医疗差错与医疗事故[9]。为了更好地进行妇产科住院医师规范化培训过程中临床胜任力评估,本研究通过自制调查问卷的方法,对北京大学第三医院妇产科的56名住院医师进行规范化培训临床胜任力调查,对结果进行统计分析,讨论总结其存在的问题,并提出意见及改进建议。
对象与方法
1.研究对象:截至2022年12月,在北京大学第三医院妇科接受住院医师规范化培训的妇科住院医师,包括本院妇产科招收的住院医师、妇产科临床硕士、博士及博士后研究生,以及北京市社会及外单位代培轮转的住院医师。北医三院的住院医师规范化培训为导师制,即住院医师进入规范化培训后,科室安排一名固定的指导老师作为其规培导师,定期见面,交流轮转体会,协调轮转计划,指导和监督其完成培养目标,及时掌握住院医师动态。本研究于国家级妇产科住院医师规范化培训基地进行资料收集和调查工作,该基地是国内最早开展住院医师规范化培训的单位之一和国家首批妇产科专科医师培训试点基地,选择不同培训阶段的住院医师作为调查对象,研究妇科临床手术技能,结果具有较好的代表性。
2.研究方法:本研究依托问卷星平台,采取线上问卷调查方法,住院医师扫取二维码后匿名填写问卷。以Milestones评价体系提出的临床胜任力为基础,基于北京地区住院医师规范化培训手册要求,制定并改良北京大学第三医院的自我评价指标,建立妇科住院医师临床胜任力调查问卷。参照Likert五分量表法[10]对每条评价指标的定性描述进行量化评分,对每个等级所能达到的能力水平进行量化评分(未达1级表示未掌握;2级表示掌握部分能力;4级表示完全掌握,符合培训基本要求),并对不同评分等级予以详细说明,以实现由定性描述到半定量评分,最终定量评价的转变。内容包括住院医师临床实践的手术操作技能,对每项行为的评价分别是未达1级至4级依次赋值1～5分。根据不同妇科手术难度设定相应自我评价指标,主要包括4个一级指标,概括妇产科住院医师在该项目能力掌握的情况,4个一级指标在培养过程中为同步并行关系,从未达1级至4级由简入难,层次递进,最终达到理想的规范化培训标准。未达1级代表刚进入培训需要学习提高的状态,4级代表可以结束培训从而通过规培的状态,每张评分表从左至右评估,依照住院医师的个人能力,评估是否满足相应的等级要求。
信度反映量表测量结果的可靠程度,计算量表的克朗巴赫系数,大于0.8说明量表具有良好的内部一致性。效度反映量表测出所需测量内容的准确度,量表的效度分析主要包括结构效度和内容效度。本研究在探索性分析的基础上,进行验证性分析检验该量表的结构效度。结果显示,各分量表均具有较好的结构效度。检验量表的内容效度,专家函询法是内容效度评价的常见方法之一。本研究邀请3名专家对该量表进行评价,计算出条目水平的内容效度数。量表的内容效度系数为0.92,克朗巴赫系数0.83,是评价妇产科住院医师胜任力的有效工具。修订后的Milestones评价指标分级见表1。
表1 妇科腹腔镜、宫腔镜、开腹及阴式手术评价指标分级
手术方式未达1级1级2级3级4级腹腔镜手术了解气腹和膨宫条件压力掌握腹腔镜下解剖,了解妇科腔镜手术适应症掌握简单腹腔镜气腹针和穿刺技术掌握腹腔镜下常用能力器械使用方法掌握手术体位、消毒铺巾和无菌原则作为二助或三助参与手术作为一助协助完成腹腔镜手术作为主刀在上级医师指导下完成腹腔镜手术评语宫腔镜手术仅检查或活检内膜息肉、宫颈管息肉、小于3 cm黏膜下肌瘤切除大于3 cm黏膜下肌瘤切除、宫腔粘连松解、子宫纵膈切开能够带教完成宫腔镜操作评语开腹手术掌握基本解剖知识及相关手术原则掌握妇科开腹手术常见术式的手术范围掌握盆腔相邻器官的血管解剖,掌握腹壁各层次切口缝合操作掌握腹部肠管、阑尾区及腹膜后解剖了解消毒铺巾范围和无菌原则能完成部分简单操作如缝合、打结了解常见开腹手术并发症及初步处理作为一助或术者完成开腹手术作为二助或三助参与手术评语阴式手术掌握外阴及阴道解剖掌握阴式手术器械的使用方法独立完成外阴及经阴道手术,如分段诊刮术、外阴赘生物活检、巴氏腺囊肿造口及宫颈赘生物切除掌握生殖道与相邻脏器尿道、膀胱、直肠间的解剖关系了解阴式手术体位、消毒铺巾范围及无菌原则能完成部分简单操作如打结、缝合、探宫腔和宫颈扩张作为主刀在上级医师指导下完成锥切等手术评语
3.问卷设计:自行设计问卷,主要内容包括临床能力评估、规范化培训内容评价等方面。本研究使用“问卷星”在线问卷的调查方式,问卷采用匿名制填写,填写说明中明确问卷结果仅用于教学研究,不影响答卷者个人利益。
4.数据处理:原始数据通过“问卷星”平台直接导出使用,使用Microsoft Excel进行数据转换和制图,使用SPSS 17.0 统计软件进行分析,对个人基本信息进行描述性分析,对不同年级住院医师的项目达标比例进行检验。
结果
1. 调查对象基本情况:在56名住院医师中,其中男2人(3.6%),女54人(96.4%),平均年龄(27.2±3.3)岁。(1)学历分布。本科20人(35.7%),硕士研究生16人(28.6%),博士研究生14人(25%),博士后6人(10.7%);(2)规范化培训时间。一年级为进入规培4个月,二年级为进入规培16个月,三年级为进入规培28个月,一年级12人(21.5%),二年级18人(32.1%),三年级6人(10.7%),三年级以上20人(35.7%)。
2.问卷回收情况:56份问卷共回收56份,回收率为100%。
3. 培训现状:调查问卷显示,在临床技能方面,超过50%的一年级住院医师认为自己在腹腔镜、开腹及宫腔镜手术技能方面均未达1级,对于二年级住院医师,达到1级以上的人数超过50%,临床能力相较一年级住院医师明显提高。在三年级及以上住院医师中,大于60%的人在开腹手术方面仅能达到2级,但是超过33.3%的人在腹腔镜手术中能够作为术者完成手术,60%以上的人能够完成大部分宫腔镜手术。这提示在开腹手术方面仍需要更多的培训和练习,随着培训年限的增加,临床能力有着明显的提升和改进,但是仍存在着差距和不足。
通过Kruskal-Wallis检验进行比较,不同规培年限的住院医师在临床胜任力评分方面的差异是有统计学意义的(P值<0.001),见表2及表3。
表2 不同培训阶段妇产科住院医师临床胜任力的结果比较
妇科手术方式级别第一年百分比(%)合格人数总数第二年百分比(%)合格人数总数第三年百分比(%)合格人数总数第三年及以上百分比(%)合格人数总数开腹手术 未达1级50.0612000000000 1级33.341244.4818000000 2级16.721255.6101810066601220 3级00000000030620 4级00000000010220外阴手术 未达1级33.341211.1218000000 1级50.061233.361833.326000 2级16.721233.361800010220 3级00022.241833.32630620 4级00000033.326601220
表2(续)
妇科手术方式级别第一年百分比(%)合格人数总数第二年百分比(%)合格人数总数第三年百分比(%)合格人数总数第三年及以上百分比(%)合格人数总数腹腔镜手术 未达1级50.0612000000000 1级50.061244.4818000000 2级00044.481833.32620420 3级00011.121833.32630620 4级00000033.326501020宫腔镜手术 未达1级66.781222.2418000000 1级33.341255.6101833.32630620 2级00022.241866.746601220 3级00000000010220
表3 不同培训阶段妇产科住院医师临床胜任力的评分比较[例(%)]
手术方式培训年限1分2分3分4分5分HP值开腹手术 16(50)4(33.3)2(16.7)0032.138<0.001 208(44.4)10(55.6)00 3006(100)00 3年及以上0012(60)6(30)2(10)外阴手术 14(33.3)6(50)2(16.7)0033.697<0.001 22(11.1)6(33.3)6(33.3)4(22.2)0 302(33.3)02(33.3)2(33.3) 3年及以上002(10)6(30)12(60)腹腔镜手术 16(50)6(50)00039.805<0.001 208(44.4)8(44.4)2(11.1)0 3002(33.3)2(33.3)2(33.3) 3年及以上004(20)6(30)10(50)宫腔镜手术 18(66.7)4(33.3)00026.889<0.001 24(22.2)10(55.6)4(22.2)00 302(33.3)4(66.7)00 3年及以上06(30)12(60)2(10)0
在满意度评价方面,46.4%的人要求提高临床技能培训的次数,多进行带教病例讨论,64.2%的人认为最需要改进的是临床手术操作及动手能力培训的模式,通过4～6个月的妇科轮转,35.7%的人自我评价临床能力未达到规定的要求,50%的人对于临床技能培训的整体满意度欠佳,82.1%的住院医师反映临床讲课及带教的频率仅每月1～2次。这表示在目前的培训制度下,需要进行更多的改变和调整。
见表2、表3。
讨论
妇产科住院医师普遍都存在临床实践机会少、技能操作水平不规范和过分依赖辅助检查等问题,临床培训水平同国家要求存在一定差距[11]。对于问卷反映的以上问题,本文给出进一步完善住院医师规范化培训临床胜任力的相关建议。
由于临床工作任务繁重且琐碎,82.1%的住院医师反映临床讲课及带教的频率仅每月1～2次。对于工作间隙空余时间少的问题,可以充分利用网络教学平台的优势,开启互联网背景下教学新模式,通过网络会议平台,优化整合现有的教学及临床技术资源,将妇产科技能操作录制成视频小讲课,放到科室网络平台上,住院医师可以反复观看,熟悉操作要点和具体细节步骤,进一步提高教学质量[12]。同时指导老师在教学过程中应精心设计教学内容,比如技能培训、教学查房、疑难及死亡病例讨论等,从临床真实病例出发,设计与临床相关的实际问题,对妇产科疾病进行系统性综述回顾,根据国内外指南对病例进行规范化诊断和治疗,并且根据国内外最新进展进一步开拓临床科研思路,使住院医师通过学习对疾病认识更加透彻,同时领会到其临床专业价值[13]。
针对50%的住院医师临床培训满意度欠佳的问题,应该结合医院临床工作的实际情况和培训大纲的要求灵活调整,进一步细化住院医师临床技能培训的内容和方式,根据住院医师的学历、年资和目前临床技能水平高低的不同,制定个性化、全方面、系统性及针对性强的培训方案,实现临床胜任力的精细化管理。对于一、二年级的住院医师,重点可以放在了解手术解剖、适应症及并发症处理方面,而三年级及以上的住院医师,需要适当放手进行手术的训练和培训,多作为助手及术者参与手术,在实践中不断成长。注意和住院医师的沟通交流,在比较擅长的操作范围可以适当减少培训时间,而薄弱方面需要重点地进行强化培训,加大训练难度,延长学习时间,使教学资源和培训时间最大化得到利用,保证培训质量和技能操作水平的准确性[14]。
同时本院对参与规范化培训的住院医师实施全程导师制,在临床技能操作方面,导师会根据住院医师提出的问题给予具体辅导,不断提高其临床相关能力[15]。住院医师发现临床问题后,会在导师的指导下通过查阅文献、相关病例、临床共识及指南等进行学习,掌握知识更加全面牢固,基础理论更加扎实。
通过妇产科临床胜任力培养的调查研究,对于不同阶段规培的住院医师,需要针对各个教学对象的情况,突出层次整合资源,分层教学因材施教,提供相应的学习导向和进阶课程,共同进步,使住院医师具备同样基准水平的医学知识、技能和岗位胜任力。目前妇产科已经建立了基于住院医师规范化培训的临床技能学习体系,明确规定了需要达到的目标和能力,从培训开始就强化临床技能的重要性,调动其积极性和主动性,对于问卷调查中存在的问题,会成为后续改善的目标和动力。
由于部分住院医师已完成规培,指导老师的客观评价存在时间延后性及回忆不准确性,此次调查未完成客观性评价,以后研究会同时提交双方问卷,保证结果的客观性。此外本研究为探索性研究,纳入的住院医师和咨询的专家局限于本院校,调查样本量有限,以后的研究会进一步扩大样本量,吸收更多的妇产科住培基地参与,并增加客观评价指标,以获得更准确、更全面的研究结果,为住院医师规范化培训临床胜任力的质量提升提供参考,进一步完善临床胜任力评估。
妇产科Milestones评价体系是以评价和反馈为核心,其有效的自我评价有利于认识和了解自身的培训水平,是构成完整反馈的重要组成部分。通过临床胜任力的自我评价,可以帮助培训对象更好地理解学习目标,从而更有效地提高自身的临床胜任力水平。不断提高临床胜任力是成为一名优秀妇产科医师的必经之路,加强人文关怀培养、善于处理医患关系,掌握妇产科疾病基础知识、熟练手术技能操作,理论知识与临床实践相结合,才能成为临床科研复合型人才。
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