孕前保健是围产保健的一部分[1],是指通过医学检查与评估,发现夫妻双方存在的不利于妊娠的各种危险因素,并采取相应的干预措施与健康指导,维护和促进双方的健康状况,减少不良妊娠结局的发生风险,提高出生人口质量[1-3]。 随着社会、经济的发展和人们生活方式的转变以及国家生育政策的调整,出现了一批新生育形势下的孕产妇群体。高龄、肥胖、合并基础疾病的孕产妇增加,导致母婴不良结局的风险上升[4-5],孕前保健可有效降低高龄孕妇妊娠并发症、减少围生儿不良事件发生,提高其保健意识,保障母婴健康安全[6-8],也是实现优生优育的一级预防措施[9]。既往的研究调查更多关注于孕期保健的重要性及对妊娠结局的影响,本文将关注点前移,通过调查山西省育龄女性孕前保健服务利用情况,分析其相关因素,为以后有效开展孕前保健服务提供科学依据。
对象与方法
1.研究对象:采用分层整群随机抽样的方法,按照山西省11个地市分为11层,每个地市按照经济发展的高、中、低水平随机抽取3个样本县,共33个样本县作为调查地区,抽取2020年6月至2021年3月20～49周岁住院分娩的3 687名育龄女性为调查对象,自愿参与调查。最终获得有效问卷3 490份,问卷有效率为94.7%。
2.调查方法:采用问卷调查法,科学设计规范化问卷,问卷内容主要包括社会人口学特征,对孕前保健知识的认识情况以及对孕前保健服务的利用情况。
3.质量控制:进行预调查,发现问题后经专家咨询并反复论证后修改和完善。详细制定调查表填写说明,对调查员进行统一培训,掌握统一的填表标准。定量资料通过建立数据库进行双盲录入,若发现有误,立即核对原始资料,若查阅原始数据仍不能确定时,电话咨询原始数据填报单位。
4.统计学处理:问卷回收后检查其完整性,对回收的有效问卷统一编码,采用 EpiData 3.1建立数据库,采用双录入数据进行一致性检验,应用SPSS 22.0软件进行χ2检验、Logistic回归分析,P<0.05表示差异有统计学意义。
结果
1.调查对象一般情况:本次调查对象城市人口占55.5%,农村人口占44.5%;大部分调查对象年龄在24～35岁之间,占全部调查对象的82.8%;1 145例有不良孕产史,占全部调查对象的32.8%;孕产妇及其配偶的文化程度均以初中、高中为主,分别占全部调查对象的39.3%(孕产妇初中)、37.5%(孕产妇高中)与38.4%(配偶初中)、41.2%(配偶高中);有26.6%的孕产妇孕前一年无业;有73.1%(2 552/3 490)的调查对象家庭月人均收入超3 000元。有57.6%的调查对象未参加婚前保健服务。见表1。
表1 调查对象一般情况
变量人数构成比(%)常住地 城市1 93855.5 农村1 55244.5年龄(岁) 20≤～<243419.8 24≤～<291 45041.5 29≤～<351 44041.3 ≥352597.4不良孕产史(流产、死胎、死产等) 有1 14532.8 无2 34567.2孕产妇文化程度 小学及以下752.1 初中或中专1 37039.3 高中或大专1 31037.5 本科及以上73521.1配偶文化程度 小学及以下521.5 初中或中专1 34138.4 高中或大专1 43741.2 本科及以上66018.9孕产妇孕前一年职业 专业人士(教师/医生等)49914.3 服务业人员59317.0 工人1835.2 公司职员64418.5 个体户2667.6 公职人员2086.0 农业劳动者1694.8 无业/其他92826.6配偶职业 专业人士(教师/医生等)2587.4 服务业人员56716.2 工人73621.1 公司职员76621.9 个体户51014.6 公职人员2406.9 农业劳动者2316.6 无业/其他1825.2月人均收入(元) ≤2 0002196.3 2 000<～≤3 00071920.6 3 000<～≤5 0001 51643.4 5 000<～≤10 00089825.7 >10 000 1384.0婚前保健服务 未参加2 01157.6 参加1 47942.4
2.孕前保健服务利用情况:1 541名孕产妇接受过孕前保健服务,占44.2%(1 541/3 490),1 949名孕产妇没有接受过孕前保健服务,占55.8%(1 949/3 490)。539名女性接受了孕前遗传咨询,占35.0%;1 028名女性接受了孕前医学检查,占66.7%;接受孕前健康生活方式指导的女性最多,占67.1%(1034/1541)。见表2。
表2 调查对象接受的孕前保健的服务
孕前保健服务项目人数(n)比例(%)孕前遗传咨询53935.0孕前健康教育 健康生活方式指导1 03467.1 营养指导62140.3 运动指导34522.4 心理调适21013.6 合理用药46230.0 性生理与卫生指导43728.4孕前医学检查1 02866.7
3.孕前保健服务利用的单因素分析:常住地、孕产妇文化程度、配偶文化程度以及是否参加婚前保健服务的差异有统计学意义,见表3。
表3 影响参加孕前保健服务的单因素分析[例(%)]
因素未参加参加常住地∗ 城市104(53.8)895(46.2) 农村906(58.4)646(41.6)年龄(岁) 20≤～<24191(56.0)150(44.0) 24≤～<29836(57.7)614(42.3) 29≤～<35778(54.0)662(46.0) ≥35144(55.6)115(44.4)不良孕产史(流产、死胎、死产等) 有647(56.5)498(43.5) 无1 302(55.5)1 043(44.5)孕产妇文化程度∗ 小学及以下40(53.3)35(46.7) 初中或中专809(59.1)561(40.9) 高中或大专732(55.9)578(44.1) 本科及以上368(50.1)367(49.9)配偶文化程度∗ 小学及以下33(63.5)19(36.5) 初中或中专806(60.1)535(39.9) 高中或大专775(53.9)662(46.1) 本科及以上335(50.8)325(49.2)
表3(续)
因素未参加参加孕产妇孕前一年职业 专业人士(教师/医生等)282(56.5)217(43.5) 服务业人员354(59.7)239(40.3) 工人106(57.9)77(42.1) 公司职员330(51.2)314(48.8) 个体户145(54.5)121(45.5) 公职人员104(50.0)104(50.0) 农业劳动者101(59.8)68(40.2) 无业/其他527(56.8)401(43.2)配偶职业 专业人士(教师/医生等)146(56.6)112(43.4) 服务业人员339(59.8)228(40.2) 工人414(56.3)322(43.8) 公司职员398(52.0)368(48.0) 个体户291(57.1)219(42.9) 公职人员137(57.1)103(42.9) 农业劳动者124(53.7)107(46.3) 无业/其他100(54.9)82(45.1)月人均收入(元) ≤2 000128(58.4)91(41.6) 2 000<～≤3 000428(59.5)291(40.5) 3 000<～≤5 000818(54.0)698(46.0) 5 000<～≤10 000495(55.1)403(44.9) >10 00080(58.0)58(42.0)婚前保健服务∗ 未参加1 455(72.4)556(27.6) 参加494(33.4)985(66.6)
*P<0.05
4.孕前保健服务的多因素分析:根据孕产妇参加孕前保健服务的情况,分为参加孕前保健服务(b=1)和未参加孕前保健服务(b=0)。把b作为因变量,将单因素分析中有意义的变量作为自变量进行二分类多因素Logistic回归分析。结果表明,是否参加婚前保健服务是影响调查人群参加孕前保健服务的主要因素。见表4。
表4 影响参加孕前保健服务的多因素分析
因素BWaldPOR95% CI常住地(农村为对照)城市 0.0300.133 0.7151.030.88～1.21孕产妇文化程度(本科及以上为对照) 小学及以下 0.3711.563 0.2111.450.81～2.60 初中或中专 0.0840.400 0.5271.090.84～1.41 高中或大专 0.0460.154 0.6941.050.83～1.32配偶文化程度(本科及以上为对照) 小学及以下-0.3440.921 0.3370.710.35～1.43 初中或中专-0.1741.583 0.2080.840.64～1.10 高中或大专-0.0280.056 0.8120.970.77～1.23婚前保健服务(参加为对照) 未参加-1.642475.253<0.0010.190.17～0.22 常数项 0.69231.602<0.001——
讨论
随着“全面二孩”政策的实施,优生优育、围产期保健等话题成为众多备孕家庭关注的热点。本调查显示,有1 541名孕产妇接受过孕前保健服务,占44.2%,与章历红等[10]报道的江苏省南京市高龄女性孕前检查率(44.0%)接近,高于国外报道的英、美两国女性孕前检查率34%和26%[11-12],可能与中国开展免费孕前保健有关。过往多项研究显示,减免费用能明显提高孕前保健门诊就诊率[13-14]。其中城市女性、文化程度高的女性略多,与多项研究结果相似[10,15],这类女性优生优育意识更强,更能接受孕前保健服务。
本调查显示,参与孕前健康生活方式指导的女性人数最多,有1 034人。吸烟、酗酒等可导致不良妊娠的发生风险[16],戒烟、限酒等健康生活方式是备孕中最先关注的问题。孕前营养指导的参加人数为621人,随着生活水平提高及审美标准的改变,女性体重趋向于两个极端,肥胖或消瘦。研究表明,孕前体重异常会增加不良妊娠结局发生风险,孕前肥胖女性妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病和巨大儿的发生率明显增高[17];孕前消瘦女性则更容易出现低体重儿[18],甚至发生流产[19],同时宏量营养素和微量营养素的缺乏也会增加不良妊娠结局发生风险[20],已有证据表明,孕前3个月补充叶酸可有效降低神经管缺陷的发生风险[21];孕前进行营养指导,维持正常体质指数在18.5～24.0 kg/m2是最佳生育状态,同时建议孕前补充多种维生素与矿物质替代单一补充叶酸更能有效提高女性健康状况,改善妊娠结局[2]。孕前心理保健是孕前健康指导中十分重要的一项,但调查参与人数仅有210人,研究显示[22],女性对于孕前心理保健的认识度仍然很低,建议备孕夫妇进行心理评估与干预,尤其是对于曾经发生不良孕产史或不孕症女性,能帮助女性做好怀孕的心理准备,更有能力应对孕期出现的心理问题,减少孕期及产后抑郁的发生风险。遗传咨询是孕前保健的重要内容,可以预防新生儿出生缺陷、提高人口素质[23]。本调查研究参加孕前遗传咨询人数仅为539人,占孕前保健总人数的35%。不良孕产史及家族遗传病史是孕前优生遗传咨询最常见的原因[24],但有些遗传病比较隐匿,提倡备孕夫妇进行孕前遗传病筛查。
本次调查中发现,女性参加孕前保健最多原因是想了解自己身体状况是否可以承担妊娠过程。月经问题也是女性选择孕前保健的原因之一,占41.3%,位于第二。体重超重有可能造成女性体内性激素水平紊乱,月经失调有可能出现多囊卵巢综合征,导致无排卵、异常子宫出血,增加不孕的发生风险。有研究显示,孕前多囊卵巢综合征或无排卵性不孕可增加子代肥胖和糖尿病的发生风险[25]。而本调查发现,未参加孕前保健的女性认为自己身体很好,没有必要参加孕前保健,与何源莹等[15]报道的上海市女性孕前保健情况调查结果一致。女性对孕前保健的重要性与意义不了解,从而导致不愿参加孕前保健。因此,开展宣传教育,让育龄女性明确孕前保健对子代的有利影响,提高孕前保健意识,对于开展孕前保健服务有促进作用。在参与孕前保健的女性中,多数人群集中在24～35岁和16～23岁,35岁以上人数较少。一项对重庆市4 666名妇女进行的免费孕前检查的结果发现,20～24岁年龄段出现影响妊娠的代谢问题、女性生殖系统疾病等异常率也高达31.7%[26],提倡无基础疾病的各年龄段的女性均进行孕前保健。美国家庭医生学会(American Academy of Family Physicians)也建议所有在一年内有生育要求的育龄妇女接受孕前保健服务[27]。研究显示,女性意外妊娠,由于妊娠时身体与心理并非处于最佳健康状态,其不良妊娠结局发生风险也会明显升高[3]。与非计划妊娠者相比,计划妊娠者孕期保健知识更丰富,孕期检查更规范。因此提倡备孕夫妇实行计划怀孕,充分了解自身不利于妊娠的危险因素,并使身体调整到最健康的生育状态后再妊娠[28-29]。
本次调查多因素分析发现,参加婚前保健是参加孕前保健服务的影响因素。2003年之前,强制婚前检查在预防不良妊娠结局方面起到了重要作用,甚至在一定程度上代替孕前检查[30],2003年末中国新的《婚姻登记条例》颁布以来,山西省不再实行强制性婚检,省内参加婚检的人数急剧下降,婚检率从2003年开始持续下滑,2019年全省的婚检率仅有5.46%。2020年3月山西省将“免费婚前医学检查服务”列为省政府10件民生实事之一,并下发《2020年山西省免费婚前医学检查工作实施方案》[31],将为准备结婚的男女双方提供免费婚前医学检查,并对符合“两免条件”的服务对象在开展免费婚前医学检查服务的基础上,增加11项国家免费孕前优生健康检查服务项目。同时,利用现代信息技术和新媒体技术,将婚前检查和孕前检查的目的、意义及内容生动化、趣味化、规范化、系统化的传播给准新人夫妇[32],充分调动群众参与孕前保健服务的积极性和主动性。从第一道关口和防线入手,以减少不良妊娠结局发生风险,提高出生人口素质。
接受婚前、孕前保健的女性在孕期、产时、产后保健过程中依从性较高。因此,继续扎实推进免费婚前医学检查服务,提高孕前保健水平及覆盖率,关口前移,使年轻夫妇在婚前、孕前即接受到规范的健康教育指导,有助于及早发现、诊断和治疗影响婚育的疾病,对促进生殖健康,保障家庭幸福和母婴健康有着重要的意义。
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