出生体重常用于反映新生儿健康状况和预测未来慢性疾病的发病风险,包括中国在内的很多国家将出生体重≥4 000 g的新生儿定义为巨大儿[1-2]。巨大儿在分娩过程中发生新生儿窒息、死亡、臂丛神经损伤等的风险较高[3],并且对新生儿的生存质量带来深远的影响,而产妇会面临分娩时间延长、产后出血和会阴创伤的高风险。近年来,中国巨大儿发生率呈上升趋势,2006年国内巨大儿发生率为6.5%[4],而2014年的多中心调查显示上升到7.3%[5],国内部分地区已经达到10%～10.9%[6-7]。随着国家生育政策的变化,高龄妊娠比例较以往有明显增加;而随年龄增加,妇女自身如糖尿病、高血压、高血脂等基础疾病发生的可能性也有所增高,这些因素共同作用导致国内巨大儿的发生率进一步上升[8]。因此对于已经分娩过巨大儿的产妇,如何在其再次分娩时降低巨大儿的发生风险是当前需要思考的重要问题。本研究采用病例对照研究设计,针对既往有巨大儿史的单胎足月产妇,寻找影响其再次分娩巨大儿的重要因素,同时探讨不同孕前BMI及孕期不同阶段体重增加情况与再次分娩巨大儿的关联,为有巨大儿分娩史的孕妇再次妊娠时的体重控制提供参考依据。
对象与方法
1.研究对象:选择2014年1月1日至2023年12月31日在北京市通州区妇幼保健院建档、产检并前后分娩两次的产妇作为研究对象。纳入标准包括(1)两次分娩均为单胎妊娠;(2)两次分娩孕周均≥37周;(3)两次分娩新生儿均为活产;(4)第一次分娩新生儿体重≥4 000 g;(5)第二次(本次)分娩新生儿体重不限。排除标准包括(1)产检信息缺失者;(2)出生后因各种原因转至其他医院治疗,不能获得详细病历资料者。
按本次分娩新生儿体重进行分组,新生儿体重≥4 000 g为病例组(再分娩巨大儿),新生儿体重<4 000 g为对照组(再分娩非巨大儿)。
2.研究对象信息收集:采用回顾性病例对照研究方法。首先,通过北京市通州区妇幼保健院电子病案信息系统按照纳入和排除标准进行筛选,共纳入研究对象548例,其中病例组169例,对照组379例。其次,通过北京市妇幼保健信息系统提取产妇前次和本次的妊娠档案,收集研究对象的基本信息(年龄、民族、户籍地、文化程度、职业)、孕期信息(身高、孕前体重、各孕周体重、产前体重、孕期并发症、新生儿体重)等数据。
3.影响因素定义:(1)生育间隔。生育间隔是指第一次分娩与本次末次月经之间的时间间隔(年);(2)孕早期体重增长值。妊娠13周末体重(kg)减去妊娠前体重(kg)所得数值;(3)孕中期体重增长值。妊娠27周末体重(kg)减去妊娠13周末体重(kg) 所得数值;(4)孕晚期体重增长值。分娩前体重(kg)减去妊娠27周末体重(kg)所得数值。
产妇孕前BMI分层参考国家卫生健康委员会于2022年7月28日发布的《妊娠期妇女体重增长推荐值标准 》(WS/T801—2022)卫生行业标准[9],BMI<18.5 kg/m2为过低,在18.5≤BMI<24.0 kg/m2为适宜,BMI≥24.0 kg/m2为过高。
4.统计学处理:采用SPSS 21.0进行统计学分析,对病例组和对照组的基本情况和本次妊娠各因素进行比较。单因素分析连续变量采用t检验/t′检验,分类变量采用χ2检验,多因素采用Logistic回归分析,以再次分娩是否巨大儿(1=非巨大儿,2=巨大儿)为因变量,分析影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.两组产妇的基本情况:两组产妇的年龄、民族、户籍地、文化程度和职业的差异均无统计学意义;病例组在孕早期、孕中期和孕晚期的体重均高于对照组,且差异具有统计学意义。见表1。
表1 两组产妇基本情况比较
影响因素病例组(n=169)对照组(n=379)年龄[(x±s),岁]31.1±3.431.5±3.4民族[例(%)] 汉族164(97.0)365(96.3) 其他5(3.0)14(3.7)户籍地[例(%)] 本市112(66.3)265(69.9) 外地57(33.7)114(30.1)文化程度[例(%)] 初中及以下14(8.3)34(9.0) 高中/中专/技工学校32(18.9)76(20.0) 大学/大专119(70.4)252(66.5) 研究生及以上4(2.4)17(4.5)职业[例(%)] 专业技术人员34(20.1)72(19.0) 办事人员/有关人员45(26.6)96(25.3) 商业/服务业人员37(21.9)72(19.0) 失业/无业/待业26(15.4)53(14.0) 其他27(16.0)86(22.7)体重[(x±s),kg]∗ 孕早期66.8±10.864.1±10.9 孕中期75.4±11.272.1±10.6 孕晚期81.7±10.978.0±10.9
组间比较,*P<0.05
2.两组产妇孕期情况比较:对两组产妇的孕期各因素进行单因素分析发现,病例组的本次孕前BMI、本次孕中期体重增长值、本次孕晚期体重增长值与对照组相比,差异均具有统计学意义;本次孕早期体重增长值、生育间隔、本次妊娠期糖尿病和本次妊娠期高血压疾病与对照组相比,差异均无统计学意义。见表2。
表2 两组产妇孕期情况单因素分析
孕期因素分层组别病例组(n=169)对照组(n=379)总研究对象 [n(%)]△169(30.8)379(69.2) 总体重增速(x±s,千克/周)∗0.40±0.140.36±0.14 孕早期体重增速(x±s,千克/周)0.10±0.270.10±0.25 孕中期体重增速(x±s,千克/周)∗0.49±0.190.44±0.21 孕晚期体重增速(x±s,千克/周)0.57±0.260.53±0.27孕前BMI过低(BMI<18.5 kg/m2)3(1.8)18(4.8) 总体重增速(x±s,千克/周)0.40±0.110.40±0.09 孕早期体重增速(x±s,千克/周)0.12±0.260.09±0.43 孕中期体重增速(x±s,千克/周)0.49±0.210.48±0.46 孕晚期体重增速(x±s,千克/周)0.54±0.140.61±0.31孕前BMI过高(BMI≥24 kg/m2)96(57.8)158(42.2) 总体重增速(x±s,千克/周)∗0.37±0.160.32±0.14 孕早期体重增速(x±s,千克/周)0.12±0.310.07±0.28 孕中期体重增速(x±s,千克/周)∗0.44±0.190.37±0.19 孕晚期体重增速(x±s,千克/周)0.52±0.270.51±0.28孕前BMI适宜(18.5≤BMI<24 kg/m2)67(40.4)198(53.0) 总体重增速(x±s,千克/周)∗0.44±0.110.40±0.13 孕早期体重增速(x±s,千克/周)∗0.13±0.210.06±0.19 孕中期体重增速(x±s,千克/周)∗0.57±0.170.50±0.18 孕晚期体重增速(x±s,千克/周)∗0.64±0.240.54±0.25本次孕期体重总增长值[(x±s),千克/周]∗15.1±5.213.9±5.4 本次孕早期体重增长值[(x±s),千克/周]1.1±3.11.2±3.1 本次孕中期体重增长值[(x±s),千克/周]∗7.3±2.86.6±3.1 本次孕晚期体重增长值[(x±s),千克/周]∗6.6±3.16.0±3.1生育间隔[(x±s),年]3.6±1.63.8±1.6本次妊娠期糖尿病[n(%)] 有33(19.5)132(34.8) 无136(80.5)247(65.2)本次妊娠期高血压疾病[n(%)] 有11(6.5)12(3.2) 无158(93.5)367(96.8)
△缺失值8例:病例组3例,对照组5例;与对照组比较,*P<0.05
3.不同孕前BMI产妇本次孕期各阶段体重增速比较:病例组的总增速和孕中期增速均快于对照组,两组孕期总增速及孕中期增速差异均具有统计学意义。见表2。
按孕前BMI过低、适宜、过高进行分层分析发现,孕前BMI过低层中两组孕期总增速和各孕期体重增速差异均无统计学意义;孕前BMI适宜层中两组孕期总增速和各孕期体重增速差异均有统计学意义,病例组总增速快于对照组,且在各孕期呈现先慢后快的体重增长趋势;孕前BMI过高层总增速及孕中期增速差异均具有统计学意义,病例组的总增速和孕中期增速均快于对照组,其余各孕期两组增速差异均无统计学意义。
4.再次分娩巨大儿影响因素的多因素分析:以再次分娩是否巨大儿为因变量,以单因素分析中P值<0.05的基本情况各因素、孕期情况各因素为自变量,进行 Logistic回归进入法分析,发现相比其他职业,职业为办事人员或有关人员的产妇再次分娩巨大儿的风险升高至2.03倍(95% CI :1.02～4.03);相比孕前BMI处于18.5～24.0 kg/m2之间的孕妇,孕前BMI≥24 kg/m2会使产妇再次分娩巨大儿的风险升高至2.01倍(95% CI :1.22～3.33);孕中期每多增重1kg会使再次分娩巨大儿的风险增加至1.16倍(95% CI :1.07～1.26)。见表3。
表3 再次分娩巨大儿的多因素Logistic回归分析
影响因素粗OR(95% CI)校正OR(95% CI)BSEWald χ2p值职业 专业技术人员1.50(0.83～2.28)1.67(0.81～3.44)0.5140.3681.9520.162 办事人员/有关人员1.49(0.85～2.61)2.03(1.02～4.03)∗0.7060.3514.0360.045 商业/服务业人员1.64(0.91～2.94)1.62(0.79～3.31)0.4790.3661.7180.190 失业/无业/待业1.56(0.83～2.96)1.62(0.74～3.55)0.4810.4011.4330.231 其他11本次孕前BMI(kg/m2) <18.50.49(0.14～1.73)0.66(0.17～2.60)-0.4150.7000.3520.553 ≥24.01.80(1.23～2.61)∗2.01(1.22～3.33)∗0.7000.2577.4060.007 18.5≤～<24.01本次孕中期体重增长值1.08(1.01～1.16)∗1.16(1.07～1.26)∗0.1500.04113.723<0.001
此处只呈现回归模型中有意义的变量。
讨论
1.孕前BMI、职业是降低再孕巨大儿风险的影响因素:分娩巨大儿的诱因机制研究尚未明晰,但众多研究认为巨大儿的发生可受妊娠期母体血糖、糖尿病、肥胖等因素影响,且多种复杂因素之间可相互影响[10]。本研究结果显示,再次妊娠时孕妇孕前BMI处于18.5～24.0 kg/m2之间时,再次分娩巨大儿的风险会较低,当孕前BMI≥24 kg/m2时,再次分娩巨大儿的风险会明显升高。此结果与既往在正常产妇中所作研究结果有所不同。Gaudet等[11]所做的Meta分析提示,肥胖孕妇(BMI≥30 kg/m2)分娩巨大儿的风险是非超重/肥胖孕妇(BMI<25 kg/m2)的2.17倍。赵瑞芬等[12]的研究认为产妇孕前BMI水平与分娩巨大而呈正相关,即产妇孕前BMI越高,巨大儿的发生风险随之增高。而本研究的结果则未发现孕前BMI较低(BMI<18.5 kg/m2)会降低再次分娩巨大儿的风险。因此,对于已有巨大儿分娩史的产妇,再次妊娠时要重点关注孕前BMI,当孕前BMI 处于再孕巨大儿发生高风险状态时,应当通过增加运动量、调整孕期饮食等方式,对再次妊娠的孕前BMI进行调整控制,以降低再孕巨大儿发生的几率。
此外,本研究还发现,孕妇职业会对再孕巨大儿产生影响,窦海达等[13]在正常产妇中所作的研究也提示职业会影响巨大儿的发生。职业为办事人员或有关人员的产妇再次分娩巨大儿风险会高于其他职业的产妇,推测原因是职业与生活方式有关,首先相比较其他职业,办事人员或有关人员的收入会高于其他人员,与专业技术人员相比其孕期营养的意识和能力较弱,因此容易出现饮食结构不合理,摄入高脂肪、高糖分,运动量减少,从而导致孕期体重增加过快,增加再次分娩巨大儿的风险。此结果提示临床医生,针对有巨大儿分娩史、职业为办事人员或有关人员的产妇,要提示其再次妊娠时注意生活方式,对体重的增加进行合理控制。
2.再孕巨大儿的风险随孕中期体重增重的控制而降低:本研究结果提示,产妇孕中期体重增重是再次分娩巨大儿的危险因素。既往研究[14]中有对正常产妇的孕中期增重与巨大儿发生的关系进行分析,但并未区分经产妇与初产妇,虽然研究人群不同,但本研究结果与既往研究结果一致。对于有巨大儿分娩史的产妇,再次妊娠时在妊娠中期应实行体重管理,将孕中期增重控制在合理范围内,可有效改善再孕巨大儿的风险。将本研究结果与国家卫生健康委于2022年7月28日发布的卫生行业标准《妊娠期妇女体重增长推荐值标准》(WS/T801—2022)[9]进行比较,该标准规定对于正常体重产妇,孕中期增重为5.18(3.67～6.72)kg,说明针对已有巨大儿分娩史的孕妇,其再次妊娠时孕中期的体重增长标准与正常产妇可能存在不同,在临床管理时应考虑多方面因素。
3.针对不同孕前BMI孕妇不同孕期的增重速度进行控制,可降低再孕巨大儿发生风险:胎儿不同阶段的生长发育不同,孕妇孕期不同阶段体重增加也不相同,本研究根据孕前BMI的结果提示,孕前BMI适宜的产妇,再次分娩巨大儿者其孕期增速整体趋势与再次分娩非巨大儿者基本一致,均为先慢后快,但其孕期总增速和各孕期体重增速均快于再次分娩非巨大儿者,二组增速差异最大的为孕晚期。推测原因为孕早期为胎儿快速生长的准备期,而进入中后期孕妇的妊娠反应消失,饮食摄入大幅度增加,此时若不控制饮食会使孕妇体重增长过快。既往有研究表明[15],孕期体重管理可降低巨大儿发生率,说明针对孕前BMI适宜的产妇,如果再次妊娠,需要进行孕期的体重监测,关注孕期各期体重增速,尤其是控制孕晚期体重增速,才能降低再孕巨大儿的风险。而针对孕前BMI过高的产妇,再次妊娠时首先需要控制孕前BMI,如果孕前BMI控制不理想,则需要控制孕中期体重增速,以降低再次分娩巨大儿的风险。
综上所述,本研究结果提示,再孕巨大儿的产妇体重在妊娠各期均高于再孕非巨大儿的产妇,职业、孕前BMI是降低再孕巨大儿风险的影响因素,再孕巨大儿的风险随孕中期体重增重的控制而降低,针对不同孕前BMI孕妇不同孕期的增重速度进行控制,可降低再孕巨大儿风险。本研究为单中心回顾性研究,时间跨度较大,数据收集存在一定的困难,分层分析时对于孕前低体重者未发现控制体重增速的重要时期,可能与病例数较少有关。另外,本次研究未考虑更换父亲导致遗传因素变化而对再孕巨大儿产生的影响,但考虑国内婚姻制度此种情况的发生率较低,推测对结果的影响有限。因此,未来仍需进行多中心大样本的前瞻性研究来对本研究结果加以证实。
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