胎头吸引术是协助胎儿从阴道分娩最常用的方法,它利用负压吸引,协助胎头娩出,对产道损伤小,操作简便易掌握,可有效降低剖宫产率[1]。产后出血是经阴道分娩的主要并发症,也是导致孕产妇死亡的首要因素[2-3],一般认为胎头吸引可减轻对产妇的损伤,减少出血量[4-5],但对胎头吸引助产时产后出血的危险因素研究较少。本研究回顾性分析了近5年来在本院行胎头吸引助产的417例患者的临床资料,分析胎头吸引助产时的母儿并发症情况,并探讨胎头吸引并发产后出血的危险因素,以期为减少胎头吸引助产并发产后出血的发生风险提供理论依据。
对象与方法
1.研究对象:回顾性选择2018年9月至2023年8月在湖南省妇幼保健院产科实施胎头吸引助产的417例孕妇为研究对象。按照产后24 h出血量分组,产后出血量<500 mL作为对照组,共349例;产后出血量≥500 mL作为产后出血组,共68例,其中产后出血量在500≤～<1 000 mL的57例产妇作为轻微产后出血组,产后出血量≥1 000 mL 11例作为严重产后出血组。
纳入标准:(1)产妇均具备阴道助产分娩指征;(2)头位妊娠,足月,单胎妊娠;(3)头先露;(4)子宫颈口全开;(5)表现为第二产程延长、胎儿窘迫等异常症状;(6)知情同意;(7)临床资料完整,可参与研究。
排除标准:(1)宫口未开全;(2)头盆不称;(3)有精神疾病或意识不清;(4)怀疑胎儿骨头软化、胎方位不明确、胎头未衔接等禁忌症;(5)瘢痕子宫;(6)严重内外科疾病及合并凝血功能障碍;(7)合并子宫收缩重度无力,无法经阴道自然分娩;(8)多胎妊娠。
2.胎头吸引方法:产妇取膀胱截石位,常规消毒,排空膀胱,确认胎头方位,胎膜未破者可人工破膜,根据会阴情况,必要时予局部麻醉下行会阴侧切术。检查并连接胎头负压吸引装置(硅胶喇叭形吸引器),石蜡涂抹于吸引器边缘。找出胎头俯屈点,一手分开阴唇,一手持纱布擦去胎头黏液,吸引杯放置于胎头俯屈点,并使牵引导管线槽位于12点方向,检查并确认吸引器无母体组织嵌入,左手固定吸引杯,右手握加压至180～240 mm Hg。配合宫缩沿骨盆轴向下外牵拉胎头,注意牵引方向与吸杯保持垂直,当胎头枕部处于耻骨联合下缘时,将吸引器逐渐向上牵引,同时进行旋转,当胎头双顶径部位娩出时,释放负压取下吸引器。随后按正常步骤娩出胎儿。
3.产后出血量的计算方法:采用容积加面积法对产后出血量进行计算。(1)容积法。待胎儿娩出羊水流尽后,将积血盆置于产妇臀下,直接读取出血量。(2)面积法。清点带血纱布并进行称重,再去除干纱布重量,结果除以1.05,可算出出血量。最后将两种方法计算结果相加,并加上胎盘娩出时胎膜包含的血量,可以得到产后出血量。
4.观察指标:产妇情况包括年龄,孕前体重指数(body mass index,BMI),孕周,孕期增重,产次,胎先露位置,助产到胎儿娩出时间,会阴侧切,软产道裂伤,产后出血量及原因,尿潴留,产褥感染,产程情况,住院天数及费用,助产原因等。新生儿情况包括新生儿体重,性别,Apgar评分,新生儿住院天数及费用,新生儿并发症如窒息,头皮产瘤,头颅血肿,新生儿肺炎、骨折等。
5.统计学处理:所有数据采用SPSS 22.0版(IBM Corp)进行分析。采用Shapiro-Wilk进行正态性检验。对于正态分布的计量资料采用均值±标准差表示,对于非正态分布的计量资料采用中位数M(median)及四分位间距(P25,P75)表示。采用Mann-Whitney U检验或Kruskal-Wallis检验进行统计分析。计数资料以%表示,采用χ2检验或Fisher精确检验进行分析。采用Logistic回归分析对有显著差异的结果进行混杂因素校正。双侧P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.三组患者的一般资料比较:三组产后出血量比较,差异有统计学意义。三组患者在年龄、怀孕天数、孕期增重、孕前BMI、产次、孕次、新生儿性别及决定助产到胎儿娩出时间比较,差异均无统计学意义。对照组在决定助产时先露位置低于轻微产后出血组与严重产后出血组,差异均有统计学意义;轻微产后出血组胎先露位置低于严重产后出血组但差异无统计学意义。见表1。
表1 三组患者的一般资料比较
指标对照组(n=349)轻微产后出血组(n=57)严重产后出血组(n=11)产后出血量[M(P25,P75),mL]300(180,350)700(600,800)1 400(1 100,1 500)年龄[M(P25,P75),year]29(27,31)32(27,34)31(31,32.5)怀孕天数[M(P25,P75),d]281(277,286)279(273,284)277(276.5,280)孕前BMI[M(P25,P75),kg/m2]20.5(18.5,22.3)19.5(16.9,21.4)21.5(20.3,22.4)孕期增重(kg)13.0±3.913.6±3.512.7±3.8产次[例(%)] 初产318(91.1)55(96.5)11(100.0) 经产31(8.9)2(3.5)0(0.0)新生儿性别[例(%)] 男性203(58.2)30(52.6)6(54.5) 女性146(41.8)27(47.4)5(45.5)孕次(次)1.61.51.8决定助产时先露位置[M(P25,P75),cm]4(4,4)4(3,4)3(3,3.5)决定助产到胎儿娩出时间[M(P25,P75),h]8(6.0,10.0)5(4.0,6.5)5(5.0,13.5)
2.三组产妇结局的比较:三组产妇在会阴侧切、产褥感染、住院天数、总费用及手术指征中的是否有胎心改变、胎儿窘迫、产妇合并症、第二产程延长和其他指征方面无明显差异(P>0.05)。但是对照组在软产道裂伤、尿潴留、手术指征中的胎儿下降停滞、导致出血发生原因方面的伤口渗血、宫缩乏力及胎盘粘连的发生率均低于轻微产后出血组及严重产后出血组,差异均有统计学意义,除宫缩乏力外,轻微产后出血组在这些指标中的发生率均低于严重产后出血组,但差异无统计学意义;第一产程,第二产程和总产程方面,对照组亦低于产后轻微及严重出血组,差异有统计学意义,其中轻微产后出血组低于严重产后出血组,但组间差异均无统计学意义。见表2。
表2 三组患者的产妇结局比较
指标对照组(n=349)轻微产后出血组(n=57)严重产后出血组(n=11)会阴侧切[例(%)]339(97.1)54(94.7)11(100.0)软产道裂伤[例(%)]37(10.6)∗20(35.1)6(54.5)尿潴留[例(%)]67(19.2)∗18(31.6)5(45.5)产褥感染[例(%)]8(2.3)2(3.5)1(9.1)第一产程[h,M(P25,P75)]12.0(9.0,15.5) ∗15.0(11.0,16.0)14.0(13.5,16.5)第二产程[h,M(P25,P75)])0.9(0.5,1.5) ∗1.3(0.6,2.1)2.2(1.6,2.3)总产程[h,M(P25,P75)]12.9(9.4,16.6)∗16.3(12.7,18.3)16.0(15.2,18.8)手术指征[例(%)] 胎心改变171(49.0)27(47.4)5(45.5) 胎儿窘迫77(22.1)6(10.5)1(9.1) 胎儿下降停滞31(8.9)∗17(29.8)4(36.4) 产妇合并症37(10.6)5(8.8)1(9.1) 第二产程延长4(1.1)0(0.0)0(0.0) 其他34(9.7)2(3.7)0(0.0)出血原因[例(%)] 伤口渗血117(33.5)∗35(61.4)10(90.9) 宫缩乏力177(50.7)∗56(98.2)#10(90.9) 胎盘粘连13(3.7)∗8(14.0)3(27.3)
与轻微和严重产后出血组比较,*P<0.05; 与严重产后出血组比较,#P<0.05
3.三组围产儿结局的比较:三组围产儿在新生儿窒息、头皮产瘤、头颅血肿、新生儿肺炎、Apgar评分、新生儿转科及新生儿费用指标方面差异无统计学意义;对照组的新生儿出生体重低于产后出血组(P<0.05),严重产后出血组新生儿体重高于轻微产后出血组但组间差异无统计学意义;轻微产后出血组新生儿骨折发生率高于对照组和严重产后出血组,差异有统计学意义(P<0.05)。轻微及严重产后出血组的新生儿住院天数均高于对照组(P<0.05),但轻微和严重产后出血组间差异无统计学意义。见表3。
表3 三组患者的围产儿结局比较
指标对照组(n=349)轻微产后出血组(n=57)严重产后出血组(n=11)新生儿出生体重[g,M(P25,P75)]3 450(3 200.0,3 600.0)3 450(3 300.0,3 625.0)∗3 450(3 450.0,3 775.0)∗新生儿窒息[例(%)]5(1.4)0(0.0)0(0.0)头皮产瘤[例(%)]40(11.5)9(15.8)3(27.3)头颅血肿[例(%)]7(2.0)1(1.8)0(0.0)新生儿肺炎[例(%)]39(11.2)10(17.5)2(18.2)新生儿骨折[例(%)]0(0.0)2(3.5)#0(0.0)Apgar评分[M(P25,P75)]10(9,10)10(8,10)10(9,10)新生儿转科[例(%)]46(13.2)11(19.3)4(36.4)新生儿住院天数[d,M(P25,P75)]8(6.0,10.0)8(7.5,9.0)∗7(6.5,7.5)∗
与对照组比较,*P<0.05;与对照组和严重产后出血组比较,#P<0.05
4.胎头吸引助产产后出血的高危因素分析:采用二元Logistic回归的多因素分析,将轻微产后出血及严重产后出血分别作为因变量,纳入产次,新生儿出生体重、决定助产时胎先露位置、软产道裂伤、尿潴留、第一产程、第二产程、总产程、伤口渗血、宫缩乏力、胎盘粘连、胎儿下降停滞作为自变量,发现伤口渗血、胎盘粘连、胎儿下降停滞是胎头吸引助产轻微产后出血的独立危险因素(表4),伤口渗血、胎盘粘连是胎头吸引助产严重产后出血的独立危险因素(表5)。
表4 胎头吸引助产轻微产后出血的多因素Logistic回归分析
指标BWaldSEOR95% CIP伤口渗血0.84.50.42.271.07～4.84 0.034胎盘粘连1.24.00.63.231.03～10.160.045胎儿下降停滞1.68.20.65.161.68～15.790.004
表5 胎头吸引助产严重产后出血的多因素Logistic回归分析
指标BWaldSEOR95% CIP伤口渗血3.65.91.535.542.00～630.280.015胎盘粘连2.83.91.416.191.02～256.010.048
讨论
产后出血一直是导致全球可预防孕产妇死亡的首要因素[6],在中国,产后出血约占孕产妇死亡原因的32%[7]。胎头吸引操作相对简单,因不越过胎头而减少产道软组织损伤及感染机会,并能够迅速助娩胎头,缩短第二产程,降低剖宫产率,改善母婴结局[1-8]。如何在实施胎头吸引助产时尽早识别并最大限度的减少产后出血的发生是临床医生关注的问题[9]。本研究发现,、伤口渗血、胎盘粘连和胎儿下降停滞是轻微产后出血的独立危险因素;而伤口渗血和胎盘粘连是导致严重产后出血的独立危险因素。
子宫收缩乏力、软产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍是产后出血的四大原因[10-12]。本研究结果显示,轻微及严重产后出血组子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘粘连及伤口渗血比例明显高于对照组,二元Logistics回归分析亦显示,胎盘粘连及伤口渗血为轻微及严重产后出血的高危因素。胎盘粘连可能导致胎盘剥离不完整,胎盘嵌顿、滞留,脐带断裂甚至子宫内翻,造成子宫收缩不良,血窦闭合时间延长,容易导致产后出血[13]。单纯的凝血功能障碍在本研究中出现较少,伤口渗血作为产后出血的一种形式,往往意味着凝血功能障碍,产道损伤的一种结果而存在。软产道裂伤可能是吸引器吸住部分宫颈组织或阴道壁,用力过大导致,裂伤后可增加出血风险。而宫缩乏力将导致胎盘剥离面无法迅速缩小,关闭血窦,导致出血发生。本研究结果显示,产后出血组较对照组宫缩乏力、软产道损伤、胎盘粘连比例更高,组间差异有统计学意义,但是在多因素分析中宫缩乏力和软产道损伤并不构成胎头吸引产后出血主要危险因素。产后出血原因中宫缩乏力仍占最主要因素,但在胎头吸引中宫缩乏力往往是作为胎头吸引最常见的指征存在,并不构成胎头吸引产后出血最主要的危险因素。
有研究认为新生儿出生体重大[8,14-15]可能妨碍胎头旋转,造成子宫过度扩张,损伤子宫肌纤维,增加软产道裂伤风险,导致宫缩乏力,产程延长,增加产后出血量。而产程延长[2,16-18]及胎头下降停滞[19]等通常伴随宫缩乏力,因此会使胎头吸引助产产妇的产后出血量增加。同时胎头吸引助产术会在一定程度上损伤产道,可能会因软产道裂伤而增加产后出血量。产程的延长可能导致子宫平滑肌细胞疲劳,收缩力减弱,同时胎头长时间压迫子宫下段,可导致下段平滑肌细胞缺氧,进一步影响收缩,但后者是否增加产后出血的风险尚存在争议[5]。但在本研究中,新生儿出生体重、产程延长、胎头下降停滞和尿潴留并非影响产后出血的高危因素,可能与本研究样本量偏小相关。
此外,本研究发现,轻微产后出血组出现了2例新生儿骨折的案例,轻微及严重产后出血组新生儿住院天数反而更短,一般认为胎头吸引导致的产后出血并不对新生儿产生较大影响,骨折及住院天数的差异可能是样本量较少所致。众多研究[17,20-22]认为,胎头吸引易造成新生儿头皮产瘤及头颅血肿和窒息,本研究发现头颅血肿和新生儿窒息在三组中的发生率均较低(0%～2.0%),头皮产瘤发生率在11.5%～27.3%,胎头吸引是通过在胎头上形成负压牵引胎儿娩出,虽然对产妇损伤较小,但如果操作不当或者操作时间过长将增加胎儿头皮的损伤[23-25]。
综上所述,伤口渗血和胎盘粘连是胎头吸引助产发生产后出血的高危因素,临床上对于有产后出血高危因素的孕妇,应积极预防产后出血,提前做好产后出血应对措施,尽早识别,降低出血的发生率和病死率,改善围产期结局。
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