葡萄胎属于妊娠滋养细胞疾病之一,大多数由空卵受精或双精子受精所致,分别称为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。双胎之一完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole and coexisting fetus,CHMCF),为双胎中之一是完全性葡萄胎,另一胎是正常活胎,其临床表现各异,母儿不良结局较多。发生率约为1/22 000～100 000[1],国内外少有报道,本文报道一例CHMCF成功分娩的病例。
病例资料
患者女,23岁,G1P0,自然受孕,平素月经规律,末次月经2022年1月20日,孕11周外院超声提示胎膜后下方不均质回声,未重视,孕早期查颈项透明层及甲状腺功能未见异常。孕12周因“阴道出血”住院保胎3 d。后间断“阴道出血”至孕17周就诊于河北省人民医院查超声提示子宫后壁混合回声团(大小约123 mm×119 mm×53 mm,团块内可见大小不等蜂窝样囊性区)(见图1),hCG:293 975 U/L(见表1),提示TSH 0.011 μU/mL,考虑双胎之一合并葡萄胎。入院后查甲胎蛋白为43.550 ng/mL,行羊水穿刺查胎儿染色体,1周后复查超声提示子宫后壁混合回声团(大小约142 mm×127 mm×65 mm),hCG:286 618 U/L(见表1),将继续妊娠相关的母儿风险与孕妇及家属充分交待后,孕妇及家属决定继续妊娠,故出院观察。孕21+1周羊水穿刺结果回报胎儿染色体正常。患者定期监测hCG无明显变化,间断阴道少量出血。孕35+4周再次入院查超声提示子宫右侧后壁混合回声团(大小约182 mm×140 mm×113 mm)(见图1)。hCG:170 572 U/L(见表1)。胸部CT平扫:左侧斜裂局限性稍增厚,双侧少量胸腔积液,少量心包积液。入院后阴道少量出血,给予地塞米松促胎肺成熟治疗,于孕36周在腰硬联合麻醉下行剖宫产术,以左枕前位娩出一活女婴,阿氏1 min评分10分,体重2 540 g,宫腔右侧可见另一妊娠葡萄状组织,手取葡萄胎组织,并协助娩出胎盘,出血较多,遂行双侧子宫动脉上行支结扎术,子宫收缩好。探查子宫未见异常,双侧卵巢增大,呈黄素化囊肿表现。葡萄胎组织重约700 g。术中出血1 000 mL,生命体征平稳,术后给予心电监护及补液、加强宫缩、抗生素预防感染治疗。新生儿转新生儿重症监护病房。术后第二天查hCG:33 005 U/L(见表1)。术后复查超声未见异常。病理结果回报:(葡萄胎)符合水泡状胎块,伴大片退变坏死。(葡萄胎贴近宫壁组织)退变胎盘绒毛组织。 免疫组化染色:P16(部分+),Ki-67(+),P57(-)。结合免疫组化染色,符合完全性水泡状胎块(见图1)。
表1 孕期及产后血常规及hCG检查结果
孕周及术后hCG(U/L)白细胞计数(/L)血红蛋白(g/L)中性粒细胞(%)血小板计数(/L)孕17周293 97511.5×10911376345×109孕18周286 6188.7×10910872308×109孕35+4周170 57214.9×10910488243×109术后第二天33 00512.4×10910179236×109
母亲在产后未出现并发症,随访至术后三个月hCG降至正常水平,嘱其严格避孕2年。新生儿于一周后出院,随访半年情况良好。
讨论
1.病因及临床特点:CHMCF病因尚不完全清楚,有文献报道可能是两个卵子在受精过程中,其中一卵子由于质量问题出现空卵受精或缺乏细胞核,但是正常胎儿与葡萄胎核型正常,这种胎儿常能维持正常发育,无明显畸形,胎儿存活几率高[2]。随着辅助生殖技术的快速发展,此病发病率有增高趋势,推测可能与诱导排卵药物的使用、体外培养胚胎、卵母细胞质量和父方年龄等有关[3-4]。该病主要临床表现为停经后阴道出血及hCG水平异常升高,患者早期超声不易诊断,若持续阴道出血应警惕此类疾病发生。根据Suksai等[5]的报道,超过一半的患者(118/206,57.28%)有阴道出血,初始hCG水平在1 048～2 460 000 U/L之间,中位水平为367 747 U/L。同时该病还表现为子宫异常增大、妊娠剧吐、自然流产、早期并发卵巢黄素化囊肿,后期可能会并发先兆子痫、宫内生长迟缓、甲状腺功能异常等产科并发症而需终止妊娠。
2.诊断及鉴别诊断:CHMCF的诊断,应根据临床表现,结合超声、磁共振成像等,并进行产前诊断排除存活胎儿的核型异常,孕期动态监测hCG、血液分析、肝肾功能、甲状腺功能。CHMCF的早期诊断主要依据血hCG水平异常升高及超声图像,在早孕期子宫异常增大,特有的超声影像为“蜂窝状”或“落雪状”。同时磁共振成像能够很好评价病变与胎盘的位置、胎儿及与周围组织的关系,以及是否侵及到肌层[6]。CHMCF病理学上常表现为绒毛间质高度水肿伴水池结构形成和滋养细胞包涵体,血管及有核红细胞缺如,DNA基因型二倍体雄性基因组[7]。
CHMCF应与部分性葡萄胎合并正常胎儿(partial hydatidiform mole and co-existent fetus,PHMCF)进行鉴别,PHMCF与CHMCF临床表现和处理方式不同。PHMCF的胎儿核型90%以上是三倍体,胎儿染色体核型以及组织病理学检查是鉴别的有效手段,目前有证据显示部分性葡萄胎与胎儿共存时,胎儿畸形和生长受限发生率均较高[8]。
3.治疗及预后随访:CHMCF是否继续妊娠的关键取决于发现时间、医疗条件环境,最重要的是考虑患者及家属的意愿及胎儿存活的可能性。2015年发表的一项meta分析分析了国内34例CHMCF[9],继续妊娠孕妇获得活产的概率是70.0%,早产率为57.1%,剖宫产率为71.4%。2020年国外的一项meta分析分析了244例CHMCF,仅91例获得活产胎儿,83例随后被诊断为妊娠滋养细胞肿瘤[10]。由于现有的病例不多,很难推荐对CHMCF妊娠的最佳管理方法。在大多数报告的病例中,如果妊娠早期明确诊断,患者有强烈的坚持妊娠意愿,应向其交待围产期相关疾病发生风险,进展为妊娠滋养细胞肿瘤的风险可能会从15%～20%增加至27%～46%,早期流产(40%)和早产(36%)的风险也增加[11]。如果妊娠后期明确诊断,若超声诊断为畸形或产前诊断提示染色体异常时,宜尽快终止妊娠。如果葡萄胎有发展为妊娠滋养细胞肿瘤等恶性病变时,必要时需完善胸部CT,如有肺转移,考虑绒癌,建议终止妊娠。如胸部CT正常,患者有保胎意愿,需严密观察患者有无咳嗽,阴道出血量及血hCG变化,病情平稳可继续妊娠。多数研究认为,CHMCF更容易发展成为妊娠滋养细胞肿瘤。后期应密切随访,分娩后每1～2周行hCG监测直到降为阴性,然后继续监测hCG至连续3次阴性后,每3个月1次,共6个月[7]。在监测过程中,如hCG水平下降不明显或上升,按葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤处理,目的是尽早发现妊娠滋养细胞疾病或转移性病灶,产后密切随访还需观察是否伴有咳嗽、咯血及阴道流血等其他症状。
查阅国内外文献至今仅报告约307例。该疾病在妊娠早期常常被漏诊或误诊为先兆流产。本例患者孕早期在当地医院误诊为宫内出血给予保胎治疗,后间断阴道出血至孕17周来河北省人民医院就诊查超声提示子宫后壁混合回声团(大小约123 mm×119 mm×53 mm)及hCG:293 975 U/L,结合患者血hCG值,超声图像及阴道出血考虑双胎之一完全性葡萄胎。羊水穿刺结果提示胎儿核型正常,经与孕妇及家属充分沟通,孕期密切监测各项指标,未出现产科严重并发症,期待至孕36周终止妊娠,产后3个月血hCG降至正常,目前随访一年,母儿预后良好。
综上所述,在接诊孕妇时应详细问诊,重视主诉及查体,避免漏诊,早期发现妊娠合并症及并发症。对于CHMCF,治疗时应遵循个体化原则,重视多学科会诊,严密监测病情发展,并及时制定有效的治疗方案。同时需要在临床工作中总结这些病例,从而获得这类疾病的自然病程,制定合理的治疗方案,优化母儿结局。
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2 王小青,孟贵琴.双胎妊娠完全性葡萄胎与胎儿共存足月活产1例.中国计划生育和妇产科,2021,13:92-94.
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7 王丽娟,王东雁,林海雪,等.《2023 NCCN妊娠滋养细胞肿瘤临床实践指南(第1版)》解读.中国实用妇科与产科杂志,2023,39:68-74.
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