不孕症通常被定义为在12个月的定期无保护性生活后无法怀孕[1]。随着现代社会压力的增大、婚育年龄的推迟、生育观念的转变、生活方式的改变、饮食结构的不合理及环境污染的加重,不孕症患者的发病率呈上升趋势,据世界卫生组织报道,不孕症影响了全世界8%～12%的育龄夫妇[2]。不孕症不仅是一种生理性的妇科疾病,也是一种心理-社会健康问题,焦虑抑郁、婚姻冲突、性生活不满、生活质量下降等都是不孕症的负面结果[3],如何筛查、诊断及评估不孕症患者出现的各种心理社会问题变得日益迫切,量表在对患者的整体评估中发挥着不可替代的作用,国内外学者大多采用普适性量表对患者评估,但普适性量表缺乏针对性,不孕症专用量表的研发对于医务人员前期评估和后期提供干预性措施有着重要作用,不孕症问卷由学者Bernstein等[4]于1985年开发,作为评估不孕症患者情绪障碍的简单方法,是第一个经过严格信效度分析的不孕症专用量表,为不孕症专用量表的研发奠定了基础。目前,国内外学者已研发了多种不孕症专用心理量表,查阅文献发现缺少相关性总结,本文对不孕症心理量表进行总结归纳,旨在为科研工作者提供不孕症心理量表的选择及其量表的本土化发展提供建议与参考。
一、评估工具
1.负性情绪量表:
(1)生育困难压力量表(Fertility Problem Inventory,FPI)。
该量表由Newton等[5]于1999年编制,包括社会关注(10项)、性关注(8项)、关系关注(10项)、父母身份的需要(10项)、拒绝无子女的生活方式(8项)5个维度46个条目,采用Likert 6级评分法,得分越高表示生育压力越大,每个分量表的Cronbach′s α值从0.77～0.87不等,中国学者Peng等[6]于2011年对223对不孕夫妇应用该量表,结果显示五个分量表的Cronbach′s α系数为0.70～0.75,具有相对较高的内部一致性,但该量表没有进行重测信度,无法评价时间的稳定性。
张娜娜等[7]对276例体外受精-胚胎移植患者中发现FPI量表总分为(146.25±30.08)分,与万玲等[8]报道的不孕女性生育压力总分(143.52±25.73)分接近,这表明中国不孕女性的生育压力普遍较高,尤以接受生育治疗的女性,该量表已在国内学者们去评估患者压力时得到了广泛的应用,但由于该量表条目数量过多,应用到拥挤的临床门诊部,实施起来既费时又不方便,学者们可以借鉴现有的研究成果,在不断改良量表的基础上,开发适合中国临床患者的量表。
(2)哥本哈根多中心社会不孕症心理研究计划-生育问题压力量表(Copenhagen Multi-Centre Psychosocial Infertility Research Program-Fertility Problem Stress Scales,COMPI-FPSS)。
Schmidt等[9]研制的COMPI-FPSS最初应用于丹麦不孕症患者中,用于评估不孕症对个人、社会和婚姻领域的影响,该量表共有3个维度14个条目,即个人压力、婚姻压力、社会压力,量表各维度的Cronbach′s α系数为0.73～0.82,项目采用Likert 4或者5级评分法,分数越高压力越大。2013年葡萄牙学者Martins等[10]在样本中证实了原始的三因素结构,假设模型显示出与原始模型数据的良好拟合,Sobral等[11]于2017年对来自7个不同国家的3 923名生育患者(1 691名男性和2 232名女性)进行跨文化和跨性别调试,在COMPI-FPSS的基础上编制了不孕症生育压力简式量表(Fertility Problem Stress-Short Form,COMPI-FPSS-SF),结果显示具有良好的信度、收敛效度和判别效度。中国学者胡双[12]于2022年对COMPI-FPSS汉化和信效度检验,形成了3个维度9个条目,采用4分制评分法,从“非常不同意”到“非常同意”分别计1～4分,最佳截断值为22分,量表Cronbach′s α系数为0.907,将FPI量表作为校标,中文版COMPI-FPSS-SF与FPI量表中27个条目具有显著相关性,说明该量表的效标关联效度良好,能够准确反映生育压力的相关内容,该量表在中国开发较晚,预计将来可加大该量表的临床使用。
生育压力普遍存在于不孕症患者中,从心理、生理、社会等方面影响着不孕症患者,既往研究将认知行为疗法、渐进性肌肉放松训练等方法运用于不孕症压力人群中[12],已取得了显著效果,未来医务人员要正确评估患者压力程度及压力来源,针对中国不孕症患者生育相关压力构建有效干预方案。
(3)不孕症病耻感量表(Infertility Stigma Scale,ISS)。
为了测量接受不孕治疗女性对耻辱的看法,学者Fu等[13]于2014年开发了ISS。该量表共有4个维度27个条目,包括自我贬低、社会退缩、公众羞辱和家庭羞辱4个维度,其中7项为自我贬低,5项为社会退缩,9项为公众耻辱,6项为家庭耻辱。采用Likert 5级评分法,“强烈不同意”计1分,“强烈同意”计5分,得分范围为27～135分,Cronbach′s α系数为0.94,每个分量表的Cronbach′s α范围值为:自我贬低0.86,社交退缩0.77,公众耻辱0.92,家庭耻辱0.84,探索性因素分析表明,这4个因子解释了总方差的57.89%,信效度较好。该量表经土耳其学者翻译并验证[14],Cronbach′s α为0.93,内容效度指数为0.85,与原始量表内容、维度基本一致,为土耳其本土不孕症患者病耻感和采取相关干预措施提供了有效的测量工具,且该量表在韩国[15]、日本[16]已进行了修订和跨文化调试。
病耻感是不孕女性被他人和社会所歧视,产生自卑和羞愧的心理,研究指出[17],中国女性的病耻感水平较高,会受到年龄、学历、家庭月收入不同人口学特征的影响,且缺少统一的护理干预方案,建议研究者可将该量表用于调查不同类型不孕症患者对于病耻感的差异性,并根据研究结果开展针对性干预措施。
(4)不孕症痛苦量表(Infertility Distress Scale,IDS)。
该量表由土耳其学者[18]开发,用于确定不孕症和治疗过程对土耳其妇女造成的心理影响程度,该量表包括1个维度21个条目,包括16个正面陈述和5个负面陈述,正面陈述的得分为1(从不)和4(总是),负面陈述为反向得分,得分范围为21～84分,Cronbach′s α值为0.93。伊朗学者同时在不孕妇女和生育妇女进行验证[19],采用相关分析法和主成分分析法进行分析,Cronbach′s α值为0.91,所有21个条目都与量表具有高度相关性,5个元素的因子分析结果提取可以识别88%的总体方差,其特殊值大于1,但该量表是土耳其语言,一定程度上影响了此量表的推广和应用,查阅文献国内尚未见不孕症痛苦量表的中文版,因此研究者可将该量表翻译成标准化的中文版并开展中国文化背景下大量的测试,简化成信效度良好的中文版。
2.积极情绪量表:
(1)不孕症自我效能感量表(Infertility Self-Efficacy scale,ISE)。
该量表是在国际上应用广泛的量表之一,由Cousineau等[20]于2006年开发编制,用于识别不孕症相关的自我效能的工具,评估患者信心水平方面的认知、情感和行为技能,衡量患者在不孕症治疗期间的自信与态度,帮助指导患者积极管理他们的生育治疗,该量表有1个维度16个条目,采用9分制评分法,范围从“非常不同意”(1分)到“非常同意”(9分),得分越高表示自我效能感越高,Cronbach′s α系数为0.94,重测信度为0.91,项目各条目与项目总分之间的相关性范围为0.59至0.86,具有有效性和可靠性。2013年,Galhardo等[21]报道了葡萄牙语版的心理测量学特性和因素结构,其Cronbach′s α系数为0.96。Arslan-Ozkan等[22]翻译的土耳其版本ISE有助于衡量土耳其不孕症妇女的自我效能感。2017年该量表被引入韩国[23],该量表的内容效度指数值在0.89～0.99之间,具有较好的内容效度,采用探索性因素分析和验证性因素分析进行评价结构效度,结果显示Kaiser-Meyer-Olkin检验结果为0.94,Bartlett检验结果为1 820.07(P<0.001),最终模型的拟合指数是可接受的,表明具有良好的结构效度,Cronbach′s α系数为0.92。郭启云等[24]于2019年将ISE引入中国并对400例体外受精-胚胎移植患者进行调查,Cronbach′s α系数为0.95,分半信度系数为0.92,有较好的效度。
ISE已被翻译成多种语言,并在许多研究中被证明有效,在许多国家中广泛应用,该量表具有良好的信度和效度,但不孕症自我效能感研究在中国起步较晚研究较少,大部分研究均是采用一般自我效能感量表作为测评工具对患者进行自我效能感水平评估[25],但不孕症患者作为一类特殊人群,普适性量表不能充分反映患者的自我效能感水平,缺乏针对性,因此,未来研究中可加强开发不孕症自我效能感量表的使用。
(2)生育调适量表(Fertility Adjustment Scale,FAS)。
由Glover等[26]于1999年编制,用于评估患者针对不孕问题及其治疗结果的心理状态,包括认知、情感、行为3个维度12个条目,采用Likert 6级评分法,从“强烈同意”到“强烈不同意”分别赋予1～6分,得分范围为12～72分,其中2,4,6,8,9条目为反向得分,得分越高表示生育调试能力越差,Cronbach′s α系数为0.85,重测信度为0.88。伊朗学者Torabi等[27]对FAS进行修订,修订后的版本包括原FAS版本的12个条目和基于不孕夫妇30～45 min调查访谈增加的6个条目,Cronbach′s α系数为0.83,内容效度指数和内容效度比为0.75和0.89。
2022年中国学者余林硕等[28]对该量表进行修订,汉化后的量表采用Likert 5级评分法,Cronbach′s α系数为0.792,重测信度为0.920。条目从正向的角度去评估患者的心理反应,如条目1.“我认为有或没有孩子的未来都是值得的”;条目2.“我确信我会继续保持正常的生活”。该量表在中国起步较晚,但为不孕症患者提供了有效的测量工具,今后可加大该量表的临床应用,反映患者心理的变化状态。
3.认知-行为量表:
(1)不孕症认知评估量表(Cognitive Appraisal Scale for Infertility,CASI)。
学者Saito等[29]采用横断面和纵向研究方法对223名不孕症患者进行调查,用于评估不孕症患者的情绪反应,该量表包括8个维度35个条目,分别为难以接受不孕症包括震惊、愤怒、抑郁和焦虑(11项);自尊心下降(5项);接受新的自我认同(反向项目)(5项);绝望(4项);性欲丧失和婚姻关系恶化(4项);否认(2项);内疚(2项);自我隔离(2项);采用Likert 4级评分法,分数越高表示不孕症患者负面情绪越高,低分则相反,因子1和2的Cronbach′s α为0.88和0.82,因子3至8的Cronbach′s α为0.68至0.58,有较好的并行效度和结构效度。以往量表更多关注病人的负性情绪,该量表是包括积极和消极两方面的内容,但该量表维度下有不相等的条目数,未来可考虑对CASI各分量表重建,且该量表只在日本地区使用。
(2)不孕症应对量表(Development of the Coping Scale for Infertile Couples,CSIC)。
由学者Lee等[30]于2000年研制,包括增加空间、重新掌控、成为最好的和分担负担4个维度15个条目,受访者要求采用5分制评分法(“从来没有”=1,“几乎总是”=5),得分范围为15～75分。前两个维度各由5个条目构成,得分范围为5～25分;成为最好的由3个条目构成,得分范围为3～15分;分担负担是基于2个条目,得分范围为2～10分。该量表的重测信度为0.73,各维度的Cronbach′s α系数分别为0.78、0.71、0.73和0.82,该量表具有较好的内部一致性。韩国学者制定了适合本土文化的不孕妇女应对量表(CSI-W)[31],土耳其的不孕妇女应对量表(CSIW)[32]也于2018年开发研制。
中国学者在开展不孕症应对研究时广泛使用的量表为特质应对量表(Trait Coping Style Questionnaire,TCSQ)、医学应对量表(Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ)等[33],TCSQ量表包括积极应对和消极应对两个维度,包括积极和消极两方面的内容;MCMQ量表包括面对、屈服和回避三个维度,且该量表在国内癌症和其他慢病患者中得到广泛应用,且目前已有成熟的中文修订版。而国内尚未有特异性的不孕症应对问卷,不孕女性要承担着父母角色、婚姻关系、社会关注等各方面有关生育的心理应激,这与其他疾病相较具有特殊性,建议在今后研究中可根据实际情况开发适合中国本土文化的不孕症应对量表。
(3)不孕妇女遭受暴力确定量表(Infertile Women′s Exposure to Violence Determination Scale,IWEVDS)。
该量表最初由Onat[34]于2014年开发,用于评估12个月以内发生暴力事件,该量表包括家庭暴力、社会压力、惩罚、接受传统习俗、排斥5个维度31个条目,参与者需要10～15 min时间填写,采用Likert 5级评分法,从“从不”(1分)到“一直”(5分),得分范围31～155分,分数越高表明伴侣暴力越多。量表具有较高的内部信度,Cronbach′s α系数为0.96,各分量表系数在0.80～0.94之间变化。对于结构效度的评价,Kaiser-Meyer Olkin为0.91,Bartlett检验具有统计学显著性(P<0.001)。该量表没有进行相关性分析,无法确定并行效度。制定的波斯语版IWEVDS[35]最终保留了28个条目,拟合优度(The Goodness of Fit,GOF)指数和标准化均值根残差(The Standardised Root Mean Residual,SRMR)的值分别为0.42和0.056,表明整体模型的充分性,各维度Cronbach′s α系数0.7～0.9不等,具有良好的有效性和可靠性。
唐纯芳等[36]的研究中指出35.0%的女性不孕症患者发生过亲密伴侣暴力,说明国内亲密伴侣暴力发生率较高,不孕女性的早期筛查非常重要,在不孕医院中使用IWEVDS可帮助评估不孕症妇女家庭暴力的程度,可提高护理人员的敏感性和认识,给予妇女获得适当的保健和支持服务,减少家庭暴力的发生。该量表虽内容全面但条目较多,病人需耗费大量时长填写,仅在少量国家应用,在临床的实用性和可行性需要加强验证,目前尚未见中文版IWEVDS,学者可进行汉化和信效度检验。
表1 不孕症量表
工具名称开发年度开发国家开发作者 研究对象 维度条目Cronbach′sα系数生育困难压力量表1999年加拿大Newton等[5]不孕症夫妇5460.93生育调适量表1999年英国 Glover等[26]不孕症夫妇3120.85不孕症应对量表2000年中国 Lee等[30]不孕症夫妇4150.72哥本哈根多中心社会不孕症心理研究计划-生育问题压力量表2005年丹麦 Schmidt等[9]不孕症夫妇3140.73～0.82不孕症自我效能感量表2006年美国 Cousineau等[20]不孕症患者1160.94不孕症痛苦量表2008年土耳其Akyuz等[18]不孕症女性患者1210.93不孕症认知评估量表2009年日本 Saito等[29]不孕症女性患者8350.58～0.88不孕症病耻感量表2014年中国 Fu等[13]不孕症女性患者4270.94不孕妇女遭受暴力确定量表2014年土耳其Onat[34]不孕症女性患者5310.96
二、小结与展望
近些年来,不孕症患者受到了越来越多学者们的关注,中国《健康中国行动(2019—2030年)》中指出,进一步加强生殖健康教育,普及不孕不育防治健康知识,提高广大群众生殖健康水平[37],目前不孕症的研究工具在不断完善中,但存在以下不足:(1)工具研制。现有的评估工具外国学者编制居多,中国不孕症量表的评估工具都经国内学者将国外量表翻译汉化形成,国内本土化量表较少且缺乏适应中国文化背景的本土化量表,此外量表的研发可结合生理变量评分评估量表的有效性,开发适应中国文化背景且实用性强的本土化量表。(2)研究对象。不孕症量表的研究对象为男女性不孕症患者,尚缺乏针对性的男性患者或者女性患者的量表,可在研究对象上进一步细化;研究地点上多选择在医院,存在不孕症患者在社区、乡镇医院就诊,量表是否在不同地区不同人群上具有可推广性,还需立足于中国现状,在不同人群、地区对量表进一步的验证与应用。(3)评估内容。量表的设计条目大多关注患者的负性情绪,仅少量量表有关注到患者的积极情绪,随着积极心理学的发展,未来可关注到患者的积极情绪开发适用的量表,且有些不孕症量表评估条目较多耗时长,其临床实用性还有待提高。
本研究共综述了9个不孕症专用评估工具,各有其适用范围及优缺点,建议医护人员根据患者特点选取适宜的评估工具,综合评定患者的心理情况,提升其生活质量。
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