肺炎支原体肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP)是一种在儿童时期常见的肺炎,在各种儿童社区获得性肺炎中占比约 20%～40%,在暴发时其占比可高达 50%～80%[1]。肺炎支原体肺炎属于自限性疾病,如果属于轻微感染,不用药即可自愈[2]。常表现为咳嗽、发热,部分患儿经过常规对症治疗后其临床症状仍会继续加重,进而发展为重症肺炎支原体肺炎(severe mycoplasma pneumoniae pneumonia,SMPP)。针对SMPP患儿需及时给予合适的治疗方案,既往单独使用大环内酯类抗生素治疗效果不佳。甲泼尼龙琥珀酸钠作为中效糖皮质激素,可抑制机体产生的免疫应答,而且有较好的抗炎作用。有研究证实在重症支原体肺炎的常规治疗中辅助应用糖皮质激素,有显著的临床疗效[3]。因而,近年来,临床上又将甲泼尼龙琥珀酸钠等糖皮质激素应用于儿童重症肺炎支原体肺炎的治疗中,通过抑制其机体炎症反应,使临床症状持续时间进一步缩短,从而加快患儿病情恢复[4]。本研究主要是分析甲泼尼龙琥珀酸钠辅助治疗SMPP患儿的临床疗效及对患儿血C反应蛋白(c-reactive protein,CRP)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LDH)及T淋巴细胞亚群的影响。
对象与方法
一、对象
选取2023年1月至2024年1月于河北医科大学第二医院儿科收治的120例SMPP住院患儿为研究对象,均给予常规治疗的基础上分成两组:治疗组80例,常规治疗的基础上加用甲泼尼龙琥珀酸钠(简称甲强),其中甲泼尼龙琥珀酸钠2 mg/kg·d 3 d 40例作为短疗程组,5 d 40例作为延长组;对照组40例,常规治疗。
SMPP入选标准:年龄≤14岁儿童;参考《儿童肺炎支原体肺炎诊治指南(2023版)》儿童重症肺炎支原体肺炎诊断标准[5],符合下列表现中的任何一项,即(1)持续高热(39℃以上)≥5 d或发热≥7 d, 体温高峰无下降趋势。(2)出现喘息、气促、呼吸困难、胸痛、咯血等之一。这些表现与病变重、合并塑形性支气管炎、哮喘发作、胸腔积液和肺栓塞等有关。(3)出现肺外并发症,但未达到危重症标准。(4)静息状态下吸空气时指脉氧饱和度≤0.93。(5)影像学表现为以下情况之一者,即①单个肺叶≥2/3受累,存在均匀一致高密度实变或2个及以上肺叶出现高密度实变(无论受累面积大小),可伴有中到大量胸腔积液,也可伴有局限性细支气管炎表现;②单肺弥漫性或双侧≥4/5肺叶有细支气管炎表现,可合并支气管炎,并有黏液栓形成导致肺不张。(6)临床症状进行性加重,影像学显示病变范围在24～48 h进展超过50%。(7)CRP、LDH、D-二聚体之一明显升高者。
排除标准:患儿临床资料不全;对糖皮质激素过敏者;存在先天性发育缺陷或免疫缺陷;患有严重疾病等。本研究通过医院医学伦理委员会批准。
二、方法
1. 观察指标:观察治疗组与对照组患儿的症状、体征缓解情况,包括患儿体温恢复正常的时间、咳嗽消失的时间及肺部啰音消失的时间,比较炎症指标改善情况,免疫指标变化情况及肺CT吸收情况,包括CRP、LDH、T淋巴细胞亚群及肺CT吸收率,吸收率=(基本吸收例数+部分吸收例数)/总例数×100%。所有患儿均于治疗前及治疗10 d后化验CRP、LDH、T淋巴细胞亚群,出院前复查肺CT。
2. 实验室指标检测:取两组患儿晨起空腹静脉血2 mL,低温保存,离心并分离血清,以流式细胞仪(BD公司,型号facslyric)通过流式细胞术检测 T淋巴细胞亚群CD4+、CD8+的变化;以全自动特定蛋白分析仪(深圳市锦瑞生物科技股份有限公司,型号锦瑞PA300)通过免疫散射比浊法检测CRP变化;以全自动生化分析仪(罗氏,型号罗氏8000)通过乳酸底物法检测LDH变化。
3. 治疗方法:所有治疗组及对照组患儿均给予常规治疗,即注射用阿奇霉素(哈药集团制药总厂)10 mg/kg/d每日1次,静脉滴注5 d,停用2 d后继续给予注射用阿奇霉素10 mg/kg/d,每日1次,静脉滴注3～5 d,总疗程10～14 d;同时给予常规退热及止咳化痰等对症治疗。治疗组80例,在给与常规治疗的基础上加用甲泼尼龙琥珀酸钠(简称甲强),静脉滴注,2 毫克/千克/次,每日1次,3 d,40例,作为短疗程组;2 毫克/千克/次,每日1次,5 d,40例,作为延长组。然后改为1 mg/kg,并逐渐减量,总疗程7～10 d。
4. 统计学处理:应用SPSS 27.0统计学软件进行数据分析;正态分布计量资料使用均数±标准差
表示,三个样本均数比较采用单因素方差分析(one-way ANOVA),数据方差齐,两两比较采用LSD法;数据方差不齐,两两比较采用tamhane′s T2法;P<0.05为差异有统计学意义。非正态分布计量资料以中位数M(P25,P75)表示,三个样本均数比较采用Kruskal-Wallis秩和检验,P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、一般资料
三组患儿的一般资料比较,差异均无统计学意义。见表1。
表1 三组患儿一般资料比较
Table 1 Comparison of general information among 
GroupAge(year)Duration of disease(day)SexMaleFemaleControl group7.5±1.95.6±1.61921Short-course group 7.5±2.05.5±1.32119Extended group7.4±2.15.3±1.42020
二、三组患儿临床症状缓解及肺CT吸收情况比较
对照组、短疗程组和延长组体温正常时间、啰音消失时间、咳嗽消失时间有差异(P<0.001)。两两比较,短疗程组与对照组体温正常时间、啰音消失时间、咳嗽消失时间有差异(调整后P<0.001)。延长组与对照组体温正常时间、啰音消失时间、咳嗽消失时间有差异(调整后P<0.001)。甲强短疗程组与延长组比较,差异无统计学意义。治疗组(短疗程组与延长组)使用可改善患儿体温、咳嗽症状及肺部啰音体征,延长组与短疗程组相比,效果并无显著差异。见表2。
表2 三组患儿临床症状及体征缓解时间对比[M(P25,P75)]
Table 2 Comparison of the remission time of clinical symptoms and signs among the three groups[M(P25,P75)]
GroupTemperature return to normal∗Rales disappear∗Cough disappear∗Control group4.00(4.00,5.00)8.00(7.00,8.00)7.00(6.00,7.00)Short-course group 2.00(1.00,2.00)a6.00(5.25,7.00)a5.00(4.25,5.00)aExtended group2.00(1.00,2.00)a6.00(5.00,6.00)a5.00(4.00,5.00)a
Compared among the three groups,*P<0.001;Compared to control group,aP<0.05
短疗程组与延长组甲强的总疗程的比较,差异无统计学意义。见表3。
表3 两组患儿甲强总疗程比较
Table 3 Comparison of total treatment course of children with methylene-strong between the two 
GroupTotal course of treatment(day)Short-course group 8.0±1.0Extended group8.1±0.9
通过比较三组患儿出院时与入院时肺CT病变吸收情况,将肺CT病变吸收情况分为:基本吸收(90%以上的病变吸收),部分吸收,无吸收。治疗组肺CT平均吸收率为91.3%,高于对照组的77.5%,差异具有统计学意义;短疗程组吸收率90.0%与延长组肺CT吸收率92.5%比较,差异无统计学意义。见表4。
表4 三组患儿肺CT吸收情况比较[例(%)]
Table 4 Comparison of pulmonary CT absorption among the three groups[n(%)]
GroupnBasicabsorptionPartial absorptionnon-absorptionTotal absorptionShort-course group 4019(47.5)17(42.5)4(10.0)36(90.0)∗Extended group4021(52.5)15(37.5)3(7.5) 37(92.5)∗Control group4010(25.0)21(52.5)9(22.5)31(77.5)
Compared to the control group,*P<0.05
三、三组患儿LDH、CRP比较
对照组及治疗组治疗前CRP、LDH比较差异无统计学意义。治疗后短疗程组、延长组CRP、LDH与对照组相比差异有统计学意义。治疗后短疗程组与延长组CRP、LDH比较差异无统计学意义。短疗程组使用甲泼尼龙可改善患儿CRP、LDH炎症指标,延长组与短疗程组相比,效果并无显著差异。见表5。
表5 三组患儿治疗前后LDH、CRP水平比较
Table 5 Comparison of LDH and CRP levels in the three groups before and after 
GroupCRPPre-treatmentPost-treatmentLDHPre-treatmentPost-treatmentControl group44.6±10.213.2±2.9453.5±61.2310.8±26.3Short-course group45.7±10.67.6±1.6a465.5±55.6171.6±18.7aExtended group45.5±16.36.7±1.8a471.2±56.0176.9±14.1a
Compared to the control group,aP<0.05
四、三组患儿T淋巴细胞亚群CD4+、CD8+比较
对照组及治疗组治疗前T淋巴细胞亚群CD4+、CD8+百分比比较差异无统计学意义,而治疗后短疗程组、延长组T淋巴细胞亚群CD4+、CD8+百分比与对照组相比差异有统计学意义。治疗后短疗程组与延长组T淋巴细胞亚群CD4+、CD8+百分比比较差异无统计学意义。短疗程组使用甲泼尼龙可改善患儿淋巴细胞亚群比例,延长组与短疗程组相比,效果并无显著差异。见表6。
表6 三组患儿T淋巴细胞亚群比较
Table 6 Comparison of T lymphocyte subsets 
GroupCD4+Pre-treatmentPost-treatmentCD8+Pre-treatmentPost-treatmentControl group29.2±1.933.5±1.935.0±1.126.2±1.5Short-course group29.1±2.038.4±2.0a34.9±1.121.0±1.3aExtended group29.0±1.637.7±1.9a35.1±1.020.7±0.9a
Compared to the control group,aP<0.05
讨 论
肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae,MP)是一种介于病毒和细菌之间的病原体,是导致儿童社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)的主要病原体之一。其中MPP是因MP导致的肺炎,多发生于5 岁以上[6]。MP主要依附在患儿的呼吸道上,通过释放致病因子,降低患儿的免疫功能,导致患儿出现发热、咳嗽等症状,甚至出现生命危险。最近已有越来越多的SMPP被报道,其中儿童是发生SMPP的主要人群[7]。因患儿的组织器官发育尚不成熟,抵御病原菌侵袭的能力薄弱,故相较于成年人其患病率更高[8]。儿童重症支原体肺炎往往起病急骤、病情严重、进展迅速,在损害呼吸系统的同时,也会直接损伤其他组织器官,造成严重的肺内和肺外并发症。该病常采用抗生素治疗,由于支原体不存在细胞壁,因而抑制微生物细胞壁合成的抗生素(如青霉素类、头孢类药物等)对其无抑制作用。而大环内酯抗生素主要作用于支原体的核糖部位,可对支原体蛋白质的形成产生抑制,因而对于MPP的治疗效果较好[9]。有研究表明,中国超过90%的MPP感染是由耐药菌毒株引起的。而导致耐药产生的原因除了抗生素的滥用,也与肺炎支原体流行的基因型M4-5-7-2有关[10]。也有研究认为,免疫机制在SMPP中起着重要作用,当机体感染肺炎支原体后,会激发机体产生免疫反应,使免疫细胞过度活化,炎症因子(IL-6、TNF-α、CRP等)呈“瀑布样”释放,使促炎因子及抗炎因子失调引起炎症风暴,从而产生免疫及炎症反应对机体造成损伤[11-12]。而MP感染患儿肺损伤的严重程度可能与急性期宿主对病原体或炎症诱导物质产生的免疫反应程度有关,MP会刺激巨噬细胞,促使其释放趋化因子和炎症因子,而糖皮质激素则是通过抑制机体产生的过强免疫反应,减轻免疫反应对肺的损伤,甚至对其他病原体在机体肺内的定植和繁殖起到抑制作用[13]。因此,可以推测SMPP患者存在严重的过度炎症反应和自体免疫损伤并且对糖皮质激素反应良好,为了减轻或抑制这种病理状况,糖皮质激素已被用于MP治疗。一些临床研究证实了糖皮质激素对儿童重症肺炎支原体肺炎治疗的有效性,与抗生素联合治疗可以预防疾病进展,减少疾病发病率,无不良反应[14]。
本文选择的糖皮质激素是甲泼尼龙琥珀酸钠,属于中效糖皮质激素药物,具有良好的抗炎效果和抑制自身免疫损伤,既可抑制 T细胞的功能,减轻机体产生的超敏反应[15];也可以抑制分泌物的产生,缓解气道水肿,使局部充血减轻,改善患儿的通气功能[16-17]。通过这些作用机制,甲泼尼龙琥珀酸钠既可以对SMPP患儿的肺部炎症和损伤得到有效改善,也可以降低SMPP患儿出现并发症的风险,从而提高患儿的治疗效果。
在儿童SMPP治疗中,抗生素联合甲泼尼龙琥珀酸钠应用既可以明显减轻SMPP患儿的临床症状,也可以降低炎症指标水平[18]、改善患儿机体T细胞亚群紊乱状态。在炎症指标上选择监测指标为CRP和LDH,因为CRP是应用最广泛的急性期炎症蛋白。炎症刺激后,CRP值迅速上升,其价值可以反映免疫系统的发展。急性感染、炎症或创伤患者的CRP水平可能在短时间内升高,监测其水平表达对病情的诊断有积极作用[19],所以检测CRP水平可以对重症肺炎支原体肺炎患儿的早期诊断和预后起指导作用。当机体损伤时,LDH的水平也会明显升高,在一定程度上能够反映出机体出现多种肺外组织的损伤,而这些损伤在儿童时期更容易出现,因而检测LDH的水平对重症肺炎支原体肺炎的早期检测也有一定的帮助[20]。
本研究中,在体征及临床表现方面(体温,啰音和咳嗽),与对照组比较,治疗组患儿体温正常、啰音消失、咳嗽消失的时间更短,两者比较差异有统计学意义;治疗组中短疗程组与延长组比较,两组患儿体温正常、啰音消失、咳嗽消失的时间差异均无统计学意义,提示甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注可以使患儿体温恢复正常的时间、啰音消失及咳嗽消失的时间明显缩短,而给予甲泼尼龙琥珀酸钠(2 mg/kg/d)短疗程(3 d)和 延长疗程(5 d)对于患儿体征及临床表现方面的影响无明显差异。炎症指标方面(CRP和LDH),两组患儿治疗前血CRP及LDH水平比较均无统计学意义,治疗后治疗组改善情况优于对照组,两者比较差异有统计学意义;其中治疗组两者比较,治疗前后患儿血CRP及LDH水平改善情况无明显差异(P>0.05);提示甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注可以明显改善患儿血CRP及LDH水平,抗炎效果明显,甲泼尼龙琥珀酸钠(2 mg/kg/d)短疗程(3 d)和 延长疗程(5 d)对患儿血LDH和CRP水平的改善情况无明显差异。在T淋巴细胞亚群的比较中,与对照组相比,治疗组CD4+及CD8+的改善更明显,两者比较有统计学意义;治疗组中短疗程组与延长组比较,两组患儿T淋巴细胞亚群CD4+、CD8+百分比的改善无差异(P>0.05),提示甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注可以使患儿T细胞亚群紊乱情况得到明显改善,并使患儿的免疫功能得到有效调节,从而使患儿免疫力得到提高,而甲泼尼龙琥珀酸钠(2 mg/kg/d)短疗程(3 d)和 延长疗程(5 d)对患儿T细胞亚群紊乱的影响无明显差异。在肺部影像方面,通过比较患儿入院时与出院时肺CT病变吸收情况,治疗组患儿的肺CT病变平均吸收率为91.3%,高于对照组的77.5%,两者比较差异有统计学意义;治疗组中短疗程组与延长组肺CT吸收率比较,差异无统计学意义,提示甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注可以提高患儿肺CT吸收情况,有助于肺部影像的恢复,而甲泼尼龙琥珀酸钠(2 mg/kg/d)短疗程(3 d)和 延长疗程(5 d)对患儿肺部影像恢复的影响无明显差异。
综上所述,抗生素在SMPP患儿的治疗中作用有限,加用甲泼尼龙琥珀酸钠辅助治疗,可以显著提高SMPP患儿的临床治疗效果,既可以降低炎症因子的表达,也可以改善患儿T细胞亚群紊乱情况,提高免疫,加快患儿临床症状的恢复与体征的消失,从而使患儿痛苦减轻,住院时间缩短,值得推广应用。
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