新生儿高胆红素血症,又名新生儿黄疸,是新生儿期常见的疾病,表现为血液中胆红素水平升高,进而引发皮肤和巩膜的黄染[1]。生理性黄疸是大多数新生儿的正常生理过程,然而胆红素水平过高的患儿如果得不到及时的诊断和治疗,可能会导致严重的神经系统后遗症和死亡[2]。因此,寻找有效的治疗和护理方法以减轻黄疸症状、缩短病程、减少并发症成为新生儿科领域的重要研究方向。
袋鼠式护理(kangaroo mother care,KMC)是一种模拟袋鼠育儿方式的护理方法,其核心在于通过母婴间的皮肤接触,为新生儿提供温暖和安全的环境,促进母乳喂养,为新生儿提供持续关爱和护理的方法[3]。近年来,越来越多的研究表明,KMC在稳定新生儿生命体征、减少感染等方面具有显著优势[4-5]。然而,关于KMC在改善新生儿黄疸方面的效果研究相对较少,且结果尚不统一[6]。在已有的研究中,一些研究[7-9]报告了KMC能有效缩短黄疸患儿的光疗时间及住院时间,还有一些研究[9-11]报告了KMC可降低胆红素水平。然而,也有研究并未证实KMC与新生儿胆红素峰值或高胆红素血症发生率之间的直接关联,这可能与研究设计、偏倚较大及评估指标等因素的差异有关[8,12]。
本院自2021年底便提倡对新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit,NICU)新生儿实施KMC这种皮肤接触,2022年1月正式开展该项目,但截至目前并未能普及到全部新生儿。本文旨在通过回顾相关信息,探讨实施KMC在新生儿高胆红素血症治疗中的效果,从而为该病症的治疗提供更多有效的辅助手段,并为进一步进行临床推广提供科学依据。
对象与方法
1.研究设计:本研究采用病例回顾研究方法,通过比较接受KMC与未接受该护理的新生儿高胆红素血症患儿的治疗效果,分析KMC对新生儿高胆红素血症治疗的影响。
2.纳入和排除标准:采用整群抽样法,选择2022年1月至2024年5月在火箭军特色医学中心儿科住院的160例胎龄≥35周的高胆红素血症新生儿为研究对象,根据纳入排除标准进行入组,最终共有112例新生儿入组。根据是否接受KMC进行分组,对照组仅接受新生儿科常规护理,而实验组(KMC组)则在常规护理的基础上增加KMC。(1)诊断标准。对于胎龄≥35周的新生儿,胆红素水平超过新生儿小时胆红素列线图的第95百分位时,可以诊断为新生儿高胆红素血症高危水平[13]。(2)纳入标准。①胎龄≥35周;②新生儿的1 min和5 min Apgar评分均高于7分;③接受光疗;④经父母知情同意。(3)排除标准。①存在先天性器官功能障碍的新生儿或者存在明显的先天性畸形、呼吸衰竭和已知的感染;②接受任何降低胆红素的药物治疗;③接受换血治疗。
3.KMC的具体操作方法:母亲半卧位于躺椅上,将新生儿膝关节自然屈曲呈“青蛙”体位,俯卧于实施者胸部,保持直接皮肤接触,每次持续1～2 h,每天至少进行两次。在护理过程中,密切观察宝宝的面色、呼吸、皮肤温度等体征,确保母婴身体状况良好,无发热、感染等禁忌症[14]。
4.结局指标及其定义:(1)住院时间。是指新生儿从入住新生儿科到出院所经历的总天数。(2)入院标准。胎龄≥35周的新生儿,胆红素水平超过新生儿小时胆红素列线图的第95百分位时,可以诊断为新生儿高胆红素血症高危水平,给予办理收入院[13]。(3)出院标准。24 h内无任何治疗措施,经皮监测胆红素和血中总胆红素处于小时胆红素风险评估曲线(Bhutani曲线)的第75百分位数以下[15]。(4)光疗时间。是指新生儿接受蓝光灯治疗的总时长。通过查阅光疗记录或电子病历系统,记录每位新生儿光疗的开始时间和结束时间,计算两者之间的时间差作为光疗时间。(5)光疗方法及开始和结束时间确定。根据美国儿科学会临床实践指南[16],当婴儿胆红素水平达到光疗干预标准后,将婴儿裸体放入培养箱中,仅遮盖眼睛和生殖器,开始光疗,一旦胆红素值达到平台并开始下降,或血清总胆红素(TSB)=18 mg/dL或更高的婴儿血清胆红素水平低于13 mg/dL时立即停止光疗。接受光疗的婴儿除了戴上眼罩和尿布外,其它部位保持裸露,以确保光线照射到最大范围的皮肤表面,婴儿每两小时翻身一次。培养箱放在新生儿暖箱上,所有患儿接受光疗的高度一致,且都接受了来自同一类型设备——宁波戴维医疗器械股份有限公司制造的黄疸治疗灯YG-I。(6)胆红素峰值。胆红素峰值是指新生儿在住院期间,通过经皮黄疸仪测量所获得的胆红素水平的最高值。这一测量通常由值班医生在每日晨交班前进行,以及在新生儿接受蓝光灯治疗后进行,发现患儿皮肤黄染加重时随时测量,以确保及时发现并记录胆红素峰值。本院经皮胆红素测量采用南京理工JH-1C黄疸仪,该仪器通过特殊光电信号直接照射皮肤表面,准确测量胆红素浓度,作为新生儿黄疸的筛查方法[17]。(7)出院前24 h纯母乳喂养率。指新生儿在出院前最后24 h内接受纯母乳喂养的比例。此指标通过查阅护理记录或电子病历系统,记录在出院前24 h内新生儿是否仅接受母乳喂养,未接受任何配方奶、糖水或其它流质食物的喂养。出院前24 h纯母乳喂养率=出院前24 h内接受纯母乳喂养的新生儿人数/出院新生儿总人数×100%。所有样本用到的黄疸治疗灯、婴儿与光源的距离、光疗过程中的护理、经皮黄疸仪都是相同的。
5.统计学处理:应用SPSS 28.0统计软件进行分析,符合正态分布的计量资料(出生体重、临床黄疸发病时间、血清总胆红素、经皮胆红素、胆红素峰值、光疗时间、住院时间)采用
表示,组间比较采用两独立样本t检验;定性资料(分娩方式、性别、胎龄、黄疸的原因、出院前24 h纯母乳喂养率)用例数和百分比表示,定性数据间的关系用χ2 检验,P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.两组新生儿一般情况比较:KMC组与对照组新生儿在分娩方式、性别、胎龄、新生儿黄疸的原因、出生体重、新生儿黄疸发病时间、入组时血清总胆红素值、入组时经皮胆红素水平方面差异均无统计学意义。两组的基线资料具有可比性,如表1所示。
表1 研究人群一般特征(N=112)
变量KMC组(n=50)对照组(n=62)分娩方式[例(%)] 阴道分娩41(82.0)52(86.6) 剖宫产9(18.0)10(13.4)性别[例(%)] 男孩27(54.0)30(48.4) 女孩 23(46.0)32(51.6)胎龄[周,例(%)] ≥3736(72.0)47(75.8) 35≤～<3714(28.0)15(24.2)新生儿黄疸的原因[例(%)] 病理性41(82.0)50(80.6) 母乳性9(18.0)12(19.4)出生体重(g,x±s)3 008±4573 149±428临床黄疸发病时间(h,x±s) 76.8±18.1 72.7±17.8入组时血清总胆红素(mg/dL,x±s)15.2±4.214.5±3.4入组时经皮胆红素(mg/dL,x±s)14.7±3.113.8±3.2
2.两组新生儿结局指标:KMC组新生儿的平均光疗时间[(23.4±8.2)h]显著短于对照组[(35.5±13.5)h],新生儿的平均住院时间[(4.2±2.1)d]显著低于对照组[(6.2±3.9)d],差异均有统计学意义,如表2所示。
表2 两组的结局指标比较
组别例数光疗时间(h)住院时间(d)胆红素峰值(mg/dL)出院前24 h内纯母乳喂养[例(%)]是否KMC组5023.4±8.2∗4.2±2.115.8±1.932(64.0)18(36.0)对照组6235.5±13.56.2±3.915.7±1.929(46.8)33(53.2)
与对照组比较,*P<0.05
讨论
本研究通过回顾病例信息的方式,深入探讨了KMC在缩短高胆红素血症患儿光疗时间和住院时间方面的效果。本研究并未证实KMC与新生儿胆红素峰值之间的直接关系,但KMC在减少高胆红素血症患儿的光疗时间和住院时间方面却展现出了显著的优势。这一发现不仅为新生儿高胆红素血症的治疗提供了新的视角,也强调了非侵入性护理方法在促进新生儿康复中的重要作用。本研究未能验证KMC降低高胆红素血症患儿胆红素峰值的问题,这与 Huang等[8]的研究结果一致。该结果可能涉及多个层面的复杂因素,一方面,胆红素峰值的形成受到新生儿个体差异及潜在病理条件等多种因素的影响[18],每日常规的皮胆监测可能无法捕捉到患儿的胆红素峰值。另一方面,本研究可能由于观察时间较短或样本量不足,未能充分捕捉到这种细微而短暂的变化。因此,其机制有待进一步研究。
然而,KMC在减少光疗时间和住院时间方面的显著效果与之前的研究结果相一致[8-9,12]。研究表明,KMC促进了母乳喂养[19],充分的母乳喂养与减少新生儿高胆红素血症风险相关[20]。本研究中,尽管两组在出院前24 h纯母乳喂养比例的统计分析中未发现显著差异(P=0.069),但KMC组出院前24 h的纯母乳喂养比例高于对照组(64.0% vs.46.8%)。这可能预示着,KMC能通过促进母婴皮肤接触与母乳喂养的建立,从而提升纯母乳喂养成功率。母婴皮肤接触改善了喂养的建立[21],这反过来又有助于排出胎粪[10],并防止胆红素的再循环,从而降低血液中的胆红素。这些理论上的优势在本研究中得到了很好的验证,KMC组新生儿在光疗时间及住院时间等方面的显著改善,充分说明了KMC在新生儿高胆红素血症治疗中的积极作用。
本研究结果提供了新的视角和思考。尽管光疗是治疗新生儿高胆红素血症的主要手段之一,但其副作用和不适感受不容忽视[22],除发热、腹泻、皮疹等常见短期不良反应外,光疗还可能导致皮肤相关疾病、视网膜损伤等远期副作用,甚至可增加超低出生体重儿的死亡率[22-23]。KMC作为一种辅助手段,还能够增加新生儿的舒适度,促进母婴关系的建立,是目前所倡导的新生儿早期基本保健措施(EENC)中的关键一环[24]。因此,在临床实践中,应积极推广KMC,将其纳入新生儿高胆红素血症的综合治疗方案中,以提高新生儿高胆红素血症治疗效果,降低治疗成本。
本研究结果对未来研究具有一定的指导意义。首先,可以进一步探讨KMC在不同类型新生儿高胆红素血症中的应用效果,以明确其适用范围和限制。其次,可以深入研究KMC的作用机制,以揭示其改善新生儿高胆红素血症的具体途径。此外,还可以将KMC与其他治疗手段相结合,探索更加有效的综合治疗方案。
综上所述,本研究结果表明,KMC在改善新生儿高胆红素血症方面具有显著效果。这一发现不仅为新生儿高胆红素血症的治疗提供了新的思路和方法,也为临床实践提供了有力的支持。期待未来能够出现更多关于KMC的研究和应用,为新生儿的健康成长贡献更多的力量。
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