·病例报告·
川崎病(kawasaki disease,KD),又称皮肤黏膜淋巴结综合征(mucocutaneous lymph node syndrome,MCLS),是一种以全身系统性血管炎为主要表现的儿童急性发热出疹性疾病,可累及全身多个系统,如冠状动脉、皮肤、消化道、骨骼、呼吸道、肾脏、神经系统等[1-2],其中神经系统受累发生率约为1%～3%[2-3],临床最常见的表现为易激、嗜睡及无菌性脑膜炎等,但继发面神经麻痹(facial nerve palsy,FNP)较为罕见[4-5]。本文报道了宁夏地区首例川崎病并发面神经麻痹的儿童病例并结合文献进行复习。
患儿女性,5月,主因“发热1周,口角歪斜3 d”于2023年7月2日收住北京大学第一医院宁夏妇女儿童医院儿科2病房。患儿入院前1周无明显诱因出现发热,体温最高39℃,口服退热药可降至正常,热峰3～4次/日,不伴其他明显不适,外院血常规白细胞23.7×109/L,中性粒细胞55.1%,C反应蛋白65.2 mg/L,抗感染治疗1周体温无变化,且入院前3 d出现哭闹时口角向左歪斜,考虑“面瘫?”,临时予激素(地塞米松2 mg)1次,体温一过性正常1 d。现为进一步诊治,特来本院。病史中有一过性皮疹(荨麻疹)、腹泻,无咳嗽、流涕、声嘶,无烦躁、抽搐。患儿系第1胎第1产,足月顺产娩出,既往体健,母乳喂养,按计划接种疫苗。
入院查体:体温38℃,心率130次/分,呼吸30次/分,体重7.5 kg,身高68 cm。神清,精神反应欠佳,稍烦躁,全身皮肤无皮疹、黄染,前囟1 cm×1 cm,平软,哭闹及逗笑时右侧额纹变浅,右侧睑裂较左侧大,右侧眼睑闭合不全,口角向左歪斜,右侧鼻唇沟变浅,皱眉、伸舌不能配合,双眼球结膜无充血,颈部可触及数个蚕豆大淋巴结,质软、边界清、活动度可、无明显压痛。口唇无干燥、皲裂,无杨梅舌,悬雍垂居中,心肺腹、神经系统无异常。
入院辅助检查:血常规白细胞33.2×109/L,中性粒细胞77.9%,C反应蛋白105.8 mg/L,血小板673×109/L。颈部淋巴结超声示双侧颈部淋巴结增大(右侧最大约1.5 cm×0.5 cm,左侧最大约1.2 cm×0.5 cm)。颅脑超声、颅脑和胸部CT、腹部超声、脑脊液检查均未见异常。各种病原学检查(流感、EBV、CMV、血尿便培养和涂片、感染八项等)均为阴性。心脏彩超示冠状动脉内膜面粗糙、增厚,左冠状动脉开口内径约3.0 mm、主干内径约2.8 mm、回旋支内径约2.2 mm,右冠状动脉开口内径约2.5 mm、中段内径约2.4 mm。心电图示窦性心动过速。肝肾功能、电解质、心肌酶、免疫球蛋白、补体、自身抗体、贫血五项均未见异常。
诊治经过:根据患儿临床发热(抗感染治疗无效)、淋巴结肿大、心脏病变及血常规C反应蛋白明显升高,临床诊断川崎病明确,且合并右侧周围性面瘫,考虑川崎病并发右侧周围性面神经麻痹。治疗上给予丙种球蛋白15 g(2 g/kg)、阿司匹林100 mg Tid(约40 mg/kg/d),第2天患儿体温恢复正常,面瘫消失。3 d后复查血常规白细胞8.4×109/L,中性粒细胞17.4%,C反应蛋白12.0 mg/L,血小板673×109/L,加用双密达莫6.25 mg Tid(约3 mg/kg/d)。好转出院,随访至今近6月,患儿血常规血小板恢复正常,心脏超声冠状动脉等再无异常,再无面瘫发作。
川崎病的神经系统损害具有多样性,包括脑膜脑炎、硬膜下积液、大脑低灌注、脑缺血和梗死、小脑梗死等,临床表现有癫疒间发作、舞蹈病、偏瘫、精神错乱、嗜睡和昏迷等,总发病率约1.1%～3.7%,个别研究显示可高达30%[2-3,6]。而面神经麻痹是川崎病相对较为罕见的神经系统表现之一,儿童、成人均有报道[5,7]。本研究报道了宁夏地区首例川崎病合并面神经麻痹的患儿,并结合文献进行复习。
本例患儿,临床主要表现为发热(抗感染治疗无效)、颈淋巴结肿大、心脏冠状动脉累及、血常规C反应蛋白明显升高,根据中国儿童川崎病诊疗循证指南(2023版)[8],川崎病诊断明确,且合并右侧面瘫,考虑川崎病并发面神经麻痹。
川崎病合并面神经麻痹相对较为罕见,发病率尚不清楚。国外报道川崎病中面神经麻痹发病率为0.9%～1.3%[4]。国内翁蔚琪等报道了212例川崎病患儿,其中12例有面神经麻痹,发病率约5.6%[9];而刘玉玲等报道100例川崎病患儿,其中5例有面神经麻痹,发病率约5.0%[10];二者较为接近但明显高于国外。本科近3年收治105例川崎病,合并面神经麻痹1例,发病率为0.95%,与国外数据相似。不同中心发病率不同的可能原因为地域不同、样本量较小、样本选择偏差等,需要多中心、大样本研究去证实。
川崎病合并面神经麻痹的最早临床报道见于1974年,目前约有50例儿童川崎病合并面神经麻痹的病例报道[11]。总体来看,面神经麻痹多为单侧且左侧多见、一过性可自发缓解、与冠状动脉累及相关,预后好[4,6]。可发生病程任何时期,但以病程2周内多见。翁蔚琪等报道的12例川崎病合并面神经麻痹的患儿,均发生于病程1周内,针对面神经麻痹无需特殊治疗,2月内自行痊愈[9]。Poon等报道28例川崎病合并面神经麻痹的患儿,发病年龄3～25月,女孩、左侧多见,持续2 d～3月自行缓解,其中一半以上有冠状动脉累及[12]。也有报道面神经麻痹恢复较慢者,燕笑尘等[13]报道3例川崎病合并面神经麻痹的患儿,发生于病程2～3周,病程4～5月面神经麻痹方完全恢复。罕见有双侧面神经累及者,王梦娇等[14]报道1例6月的女婴,川崎病合并双侧面神经麻痹,随访16月仍有面神经麻痹及冠状动脉病变仍未完全恢复,提示双侧面神经累及可能是川崎病预后差的一个危险因素。本例患儿,面神经麻痹为单侧,发生于病程1周内,应用丙种球蛋白治疗第2天自发缓解,也合并冠状动脉累及但预后好,与多数文献结果相似。另外,关于发病年龄、性别、川崎病是否典型等临床特点方面,合并与不合并面神经麻痹之间可能并无明显差异[2,4],但需要多中心、大样本研究进一步证实。
川崎病合并面神经麻痹的确切发病机制尚不清楚,推测为供应面神经的动脉缺血性血管炎性改变,和/或面神经自身炎性病变[7]。这种炎性细胞因子参与发病过程的假说在临床治疗中可获得佐证,因为面神经麻痹本身不需要其他特殊治疗,丙种球蛋白治疗原发病川崎病后可自行缓解。
总之,面神经麻痹是川崎病一种不常见的并发症,多为单侧、一过性、自限性、预后较好,但它可能也是疾病进展的一个标志,特别是与冠状动脉累及危险性相关,应该引起临床儿科医师重视。
1 Gao L,Wang W,Wang H,et al.The safety and effectiveness of clopidogrel versus aspirin in Kawasaki disease with mild-to-moderate liver injury.Sci Rep,2023,13:18324.
2 Hu J,Ren W.Analysis of multiple organ involvement in Kawasaki disease.Eur J Pediatr,2022,181:951-957.
3 Kinoshita Y,Kobayashi O,Maeda T,et al.Kawasaki disease complicated with posterior reversible encephalopathy syndrome.Pediatr Int,2023,65:e15691.
4 Chen J,Liu P,Hu W,et al.Facial nerve palsy may indicate coronary artery lesions in Kawasaki disease.Clin Rheumatol,2021,40:4191-4197.
5 Jindal AK,Pilania RK,Suri D,et al.An Adult With Fever and Facial Nerve Palsy:An Unusual Presentation of Kawasaki Disease.J Clin Rheumatol,2020,26:e142-e143.
6 Alves NR,Magalhães CM,Almeida Rde F,et al.Prospective study of Kawasaki disease complications:review of 115 cases.Rev Assoc Med Bras(1992),2011,57:295-300.
7 Zhang B,Hao Y,Zhang Y,et al.Kawasaki disease manifesting as bilateral facial nerve palsy and meningitis:a case report and literature review.J Int Med Res,2019,47:4014-4018.
8 黄玉娟,李夙凌,田园,等.中国儿童川崎病诊疗循证指南(2023年).中国当代儿科杂志,2023,25:1198-1210.
9 翁蔚琪,汪建伟,周慧丽.以面神经炎为首发症状的川崎病12例临床分析.现代中西医结合杂志,2008,17:3650-3651.
10 刘玉玲,付四毛,李小琳,等.儿童川崎病100例临床特征及随访分析.中国实用儿科杂志,2011,26:446-449.
11 Maglione M,Barlabà A,Grieco M,et al.Incomplete Kawasaki Disease with Peripheral Facial Nerve Palsy and Lung Nodules:A Case Report and Literature Review.Children(Basel),2023,10:679.
12 Poon LK,Lun KS,Ng YM.Facial nerve palsy and Kawasaki disease.HKMJ,2000,6:224-226.
13 燕笑尘,王芳洁.川崎病合并面神经麻痹3例临床分析及文献复习.医药论坛杂志,2021,42:69-73.
14 王梦娇,孙景辉,徐卉,等.川崎病并双侧面神经麻痹1例.中华实用儿科临床杂志,2018,33:1030-1031.