·病例报告·
患者,女 38岁,因“一胎孕37周,血压升高21 d,待产”入院。既往体健,无基础疾病,因原发性不孕行胚胎移植术,孕期平顺,孕33周起因血压升高口服“盐酸拉贝洛尔50 mg 8 h一次”治疗,血压控制平稳。孕37+2周因妊娠期高血压引产,宫颈评分<6分,阴道放置米索前列醇25 ug后发动宫缩,总产程11 h 30 min。患者宫口开全53 min,胎心突然下降,最低至70次/分,持续约9 min时产钳助产娩一男婴,新生儿阿氏评分1min 6分,气管插管,脐动脉血气分析显示PH值为7.1,转儿科进一步治疗。胎盘娩出后患者阴道出现活动性不凝血,子宫收缩差,立即子宫按摩及手法压迫,给予促宫缩药物,快速检查及缝合软产道裂伤及出血点。阴道出血约400 mL时,静点氨甲环酸抗纤溶、查血液分析、凝血四项、备血。分娩后42 min阴道出血1 500 mL,患者神情淡漠,血压:70/43 mmHg,心率:123次/分,氧饱和度:43%,突发心脏骤停,立即静脉注射肾上腺素1 mg,去甲肾上腺素2 mg/kg/min、多巴胺5 mg/kg/min泵入,紧急心肺复苏,持续约90 s恢复心跳,气管插管连接呼吸机,供氧100%,放置中心静脉。尽管给予多种血管加压药物,升高呼气末正压,但患者仍持续严重低氧血症,血氧饱和度波动于46%～90%。急查心脏彩超示急性肺动脉高压60 mmHg、右心扩张。此时初次采血化验回报(阴道出血400 mL时):血红蛋白108 g/L,红细胞压积0.323 L/L(正常范围:0.35～0.45 L/L);凝血酶原时间PT:26 s(正常范围:9.8～12.1 s)、部分活化凝血活酶时间APTT 66.6 s(正常范围:23.3～32.5 s),凝血酶凝结时间TT:56.1s(正常范围:14～21 s)、纤维蛋白原含量FIB:无法测出;血气分析氧分压:13.4 mmg(正常范围:80～100 mmg),氧饱和度<30%,乳酸4.1 mmol/L,考虑患者为羊水栓塞、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)、产后出血,立即启动大量输血方案,给予罂粟碱解除肺动脉高压、氢化可的松抗过敏,5%碳酸氢钠静点纠正酸中毒,为控制产后出血、改善凝血功能,切除子宫。术中腹腔内广泛渗血,患者再次出现心脏骤停,经过多轮心肺复苏和肾上腺素的管理,患者恢复自发性循环。鉴于患者难治性低氧血症和反复心脏骤停,多学科商议后决定启动无抗凝血体外氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)支持心肺循环。
ECMO设备顺利运行后,患者生命体征逐渐稳定,血压128～146/100～112 mmHg,心率119～125次/分,血氧饱和度100%,氧合指数200～300 mmHg,输入红细胞36 U,血浆2 400 mL,冷沉淀40 U,血小板600 mL,纤维蛋白原2 g后患者腹腔渗血逐渐减少,遂关腹,带ECMO 转入 ICU。入ICU后继续纠正弥散性血管内凝血和贫血,设置EMCO泵头转速2 000转/分,氧流量 2.6 L/min ,血流量2.61～2.68 L/min。 ECMO置入后20 h后患者血流动力学稳定,凝血四项示:FIB 2.25 g/L,APTT 28.2 s,PT 11.9 s复查心脏彩超显示:肺动脉压30 mmHg,射血分数60%,右心大小和肺动脉压正常,成功脱离ECMO支持。脱机后患者生命体征平稳,尿量100 mL/h,行双下肢彩超:未发现股动脉出血和静脉血栓,肺CTA未见肺部血栓。患者术后第6 天停止机械通气拔除气管导管,术后第7天转出ICU入普通病房,术后20 d出院。住院期间患者共输注红细胞66 U,血小板1 800 mL,血浆3 400 mL,冷沉淀60 U,、纤维蛋白原4 g,白蛋白110 g,人凝血酶原复合物12 U。术后病理回报:宫壁浅肌层散在滋养叶细胞浸润,血管增生扩张,个别血管内见胎粪样物及角化物,符合羊水栓塞伴血栓形成。出院后6个月随访患者无任何神经后遗症和血栓及心脏并发症,新生儿预后良好。
羊水栓塞(amniotic fluid embolism,AFE)是一种极其严重的分娩并发症,发病率约0.8～1.8/10万,发生永久性神经损伤或死亡的比例约为30%～41%,是中国孕产妇死亡的第二大原因,占中国孕产妇死因构成比的11.2% [1-2]。AFE的危险因素包括剖宫产、前置胎盘或胎盘早剥、多胎妊娠,此外与本研究患者一样,高龄产妇、前列腺素药物引产、产钳助产也增加AFE的风险,但高危因素对于AFE的阳性预测价值很低[3]。AFE是基于临床表现的排除性诊断,是围产期心脏骤停的最常见原因之一,死亡率高达50%,因此,对于围产期孕妇,在鉴别诊断突发性心肺衰竭时都应考虑AFE[4]。本研究患者发生AFE第一线索是胎心监护延长减速及分娩后不明原因的子宫出血,遗憾的是这些非特异性临床表现,在发病初期或无心肺衰竭情况下很难鉴别,故在初次化验结果回报“纤维蛋白原无法检测及发生与失血量不相符的心脏骤停”时,才考虑为AFE。AFE是一种严重影响呼吸和循环系统的突发的疾病,孕产妇死亡和并发症多发生在AFE发病的起始24 h内,早期高质量的心肺复苏对挽救母儿生命十分重要,而传统的支持治疗、机械通气、透析和血管加压药物支持等治疗方法不能提供足够的心肺支持,抢救成功率低[5]。近年来,ECMO作为AFE合并心脏骤停的积极治疗方法引起了人们的关注,而无肝素ECMO在AFE患者中应用鲜有报道,本文介绍了1例无肝素抗凝的ECMO成功救治羊水栓塞伴心脏骤停病例,以期为类似病例治疗提供经验。
ECMO是一项用于心肺衰竭危重患者体外氧合及循环支持的技术,工作模式包括仅提供氧合支持的静脉-静脉(VV)模式和同时提供氧合及循环支持的静脉-动脉(VA)模式[6]。本案中患者应用的是VA-ECMO模式。ECMO在非产科应用趋于成熟,在孕产妇这类特殊人群中的应用数据缺乏且无统一的诊治规范,但有限的文献支持ECMO可显著提高呼吸或循环功能受损危重孕产妇生存率[6]。Ong等[7]总结了1972年至2017年期间发表的所有妊娠或围产期ECMO病例,结果显示,母胎生存率分别为91%和78%,这与 Malfertheiner等[8]进行的一项国际多中心回顾性研究结果相一致,后者的母胎生存率分别为87%和73%,显著优于非孕期成人ECMO的50%生存率,临床结局更好。VA-ECMO运行基础是抗凝,其主要禁忌症是无法控制的活动性出血,而80%的AFE患者存在DIC和产后出血,羊水栓塞后的纤溶亢进、DIC 给AFE患者 ECMO 的抗凝管理增加了难度及抗凝进一步加重出血或再出血风险,这使得出血和血栓成为ECMO在AFE疾病救治中最为关注和存在争议的问题[9-10]。Viau-Lapointe等[11]报道了自1986年至2019年体外支持技术救治20例AFE的数据,其中12例应用VA-ECMO,3例应用VV-ECMO,69%的病例并发产后大出血,ECMO持续时间中位数为48 h,产妇生存率为85%(95%CI：65%～95%),新生儿存活率为85%(95%CI：58%～95%)。Buda等[12]也分析了2016年至2021年期间体外生命支持组织登记的接受VA- ECMO救治的31例AFE患者,生存率为62%,其中1例发生VA-ECMO回路血栓,1例ECMO插管部位出血。以上数据表明,ECMO在AFE应用可有效提高母儿生存率,活动性出血不应被视为使用ECMO治疗AFE的绝对禁忌症。启动ECMO的最佳时机尚不明确,目前文献支持在在初步复苏治疗无效或发生难治性右心衰竭但未发生多器官功能衰竭前应考虑应用VA-ECMO[11-13]。本案中患者血流动力学严重损害、DIC,尽管给予大量输血方案及血管加压药物支持,但仍发生2次心脏骤停,在尝试传统治疗失败后衡量潜在血栓和出血风险后选择无抗凝VA-ECMO,及时应用ECMO干预是本案患者存活且无后遗症的重要因素之一。
孕期和围产期使用ECMO期间抗凝管理尚无共识,随着ECMO离心泵、氧合器和肝素化ECMO回路技术进步,短暂无抗凝血ECMO策略成为可能,有文献报道全肝素包被ECMO电路在有限的时间内提供足够的抗血栓功能,最长可达24～48 h[14-15]。在产科研究中,Huang等[16]报道了5例应用低剂量抗凝ECMO策略救治产后出血合并DIC患者,ECMO流速设定为2～3 L/min(35～50 mL/kg/min),并未增加ECMO流量,存活患者均未发生血栓、神经系统并发症。在非产科人群中,一项纳入201例因急性呼吸窘迫综合征或心源性休克应用VV或VA ECMO治疗的患者的研究发现,无抗凝剂ECMO的中位持续时间为4.75 d,回路血栓和动静脉血栓发生率分别为13.4%(27例)和9.5%(19例),与全身抗凝ECMO并发症发生率相似[17]。Wood等[18]报道与全身抗凝的ECMO组相比,无抗凝的ECMO组总体并发症发生率显著降低,出血减少,血栓风险并未增加,抗凝组需输注更多的红细胞及血小板,更容易发生肝素诱导的血小板减少。此外,减少ECMO并发症另一关键点是尽早脱机,血栓、溶血、肾功能损伤、败血症、肢体缺血等并发症与ECMO支持持续时间相关,连续心脏彩超监测心功能,有助于提供者确定ECMO脱管的最佳时间[19]。基于以上研究基础及临床经验,本案中患者存在持续出血、DIC和血小板减少症,故选择无抗凝血ECMO策略,设置的ECMO流速为2.61～2.68 L/min,并未采取更大的ECMO流量和泵速;同时在患者心功能得到改善第一时间即ECMO持续20 h后尽早脱机,这是本案患者存活且无后遗症的另一重要因素。
综上所述,本案的成功救治支持在严重DIC和活动性出血的情况及时给予无抗凝ECMO干预和早期脱机为AFE这种罕见分娩并发症提供了一种可靠、有效的治疗策略。ECMO在AFE救治中临床经验尚在摸索总结中,将来尚需要更多的研究进一步证实其有效性及安全性,为AFE救治临床实践提供新途径。
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