·综述·
妊娠期高血压疾病( hypertensive disorder pregnancy,HDP) 是以妊娠期血压升高为主要特征的一种复杂的多系统紊乱的疾病,其临床表现主要为高血压、蛋白尿、水肿、心肝肾功能损害,甚至发生母亲及胎儿死亡。HDP不仅可以导致孕产妇及围产儿并率和死亡率增加,还可对母亲及子代的远期健康造成影响。研究表明,曾患有HDP的母亲及其子代较未罹患HDP的女性及子代,发生远期心血管系统疾病(cardiovascular disease,CVD)的风险均有所增加[1]。
妊娠期高血压疾病包括以下四大类,即妊娠期高血压、慢性高血压合并妊娠、慢性高血压合并子痫前期和子痫前期-子痫。本研究纳入数据为妊娠期高血压和子痫前期-子痫,排除了慢性高血压合并妊娠、慢性高血压合并子痫前期;关注的心血管疾病包括慢性高血压、冠心病、心力衰竭、心传导系统疾病、心肌病和心脏瓣膜疾病等。
慢性高血压是一种较为常见的慢性病,目前已有较为成熟的慢性高血压自我管理方案,给高血压患者带来的健康效益及卫生经济学收益已得到证实。而HDP产后管理研究较少,尚无明确的自我管理方案。本综述对目前高血压的自我管理、妊娠期高血压可能导致的远期心血管病的危害及目前产后管理现状进行总结。
HDP患者有更高概率罹患远期心血管疾病,其中慢性高血压比例最高,此外还包括冠心病、心力衰竭、心传导系统疾病、心肌病和心脏瓣膜病等。对年轻女性来说,HDP是发生慢性高血压疾病等远期心血管疾病的“窗口期”。
1.HDP与慢性高血压:目前已有研究阐述了HDP与慢性高血压之间的关系。Behrens 等[1]进行的一项全国队列研究发现,有HDP病史的女性在产后1~5年患慢性高血压的概率较正常女性高4~10倍,其中患有妊娠期高血压的女性产后患慢性高血压的风险最高,其次是患有子痫前期的女性。与Magnussen等[2]的研究结果一致,但与传统理解相反。目前认为这反映了妊娠高血压和子痫前期之间的病因学差异,子痫前期是多因素、多背景、发病机制不明、严重的妊娠合并症,可能与免疫、氧化应激、炎症等因素有关。妊娠期高血压的病例可能在妊娠前即有隐匿性高血压但未被发现,在妊娠20周以后,随着血容量的增加,高血压逐渐表现出来,而产后随着血容量的下降,血压暂时降为正常。且有研究表明HDP与心血管衰老加速、瓣膜性心脏病等各种心血管疾病均相关,Honigberg 等[3]对40~69岁的英国妇女进行一项前瞻性研究,纳入的220 024例女性中,有2 808例(1.3%)既往患有HDP,平均年龄为(57.4±7.8)岁,该研究表明,与正常女性相比,HDP患者动脉硬化指数及慢性高血压罹患率均有所升高。
2.HDP与冠心病:美国的 Garovic等[4]对于HDP与冠状动脉粥样硬化性心脏病的关系进行研究,在明尼苏达州自1976 年至1982年间分娩女性的数据,使用从Cox模型估计的风险比和相应的95%置信区间量化有HDP病史的女性与没有HDP病史的女性之间的慢性病风险。该研究表明,相较于正常女性,有HDP病史的女性随后诊断冠心病的概率增加了一倍。Rayes等[5]为HDP与心血管疾病的研究提供了遗传证据,支持患HDP的女性与冠状动脉疾病和中风的高风险之间存在关联,这项研究支持将HDP归类为心血管疾病的危险因素。
3.HDP与心力衰竭:子痫前期-子痫是因保留性心力衰竭而住院治疗的独立危险因素,已被美国一项回顾性队列研究证明[6],该研究纳入了2 532 515例女性,其中2 404 486例没有子痫前期-子痫,而128 029例患有子痫前期-子痫,发现子痫前期-子痫女性的未来射血分数保留型心衰的罹患率和住院率显著更高。
4.HDP与心传导系统疾病:HDP可导致全身小血管痉挛,进而影响心脏电传导系统的正常功能,同时还可能引起心肌肥厚、心肌缺血等心脏结构改变,进一步影响心脏电传导。Ray等[7]对1992年至2009年间在加拿大安大略省分娩的1 130 764例女性进行的一项回顾性队列研究结果显示,患有HDP的女性远期罹患心律失常的概率增高。
5.HDP与心肌病和心脏瓣膜病:围生期心肌病(peripartum cardiomyopathy,PPCM)定义为妊娠末期或分娩后前5个月内特发性左心室射血分数(left ventricular ejection fractions,LVEF)降低(<45%),全球每1 000例妊娠中就有1例发生。HDP,尤其是子痫前期-子痫,是PPCM的重要危险因素。PPCM风险可能取决于HDP的严重程度,因为高血压可导致心力衰竭,虽然大多数妇女在分娩后1年内恢复 LVEF,但有些妇女会出现持续的心功能不全。Honigberg等[3]进行前瞻性研究发现,HDP与心血管衰老加速、瓣膜性心脏病等各种心血管疾病均相关。
目前国内外对慢性高血压管理患者的自我管理,已经有了一系列关于慢性高血压患者自我管理的方案。
1.慢性高血压病患者自我管理的内容及意义:自我管理是指患者在医护人员的帮助下获得知识、技能和应对策略,从而进行自我监测和管理疾病,减少疾病对日常生活、生理、心理、社会交往的影响,是一个以患者为主体、患者主动参与、持续不断的过程。患者自我管理行为与生存质量呈显著正相关,患者可通过自我管理改善远期预后、减少并发症的发生、缓解病情进展、促进机体康复,故应鼓励患者积极参与自我管理,充实个人生活,从而提高生活质量。自我管理的行为和能力,主要包括①医疗方面,如治疗依从性、症状管理、用药管理等;②角色方面,如作为患者与医护沟通与合作、对疾病负责;③情感方面,如积极应对疾病、表达需求与价值等。
慢性高血压病人诊室外的家庭化自我管理是改善预后、辅助诊疗的重要部分,目前国内外的指南和共识均强调慢性高血压病人的家庭化自我管理[8-9]。慢性高血压病患者的自我管理内容具体可包括(1)血压、血糖的自我检测;(2)生活方式的管理,如饮食、睡眠、运动、吸烟、饮酒等;(3)其他因素,如职业、精神状态(压力、家庭关系)等[10]。
(1)血糖。
Tobias等[11]在一项纳入了90 000余例美国女性的前瞻性队列研究中发现,与既往没有妊娠期糖尿病的女性相比,有妊娠期糖尿病病史的女性患 CVD的风险高出 43%。而在随访中坚持健康的生活方式会降低风险增高的几率。国内研究表明,老年高血压合并糖尿病患者发生餐后低血压风险较高,且发生餐后低血压的患者血糖波动幅度更大[12],故高血压患者应加强血糖监测。
(2)饮食。
2014年美国心脏协会和美国卒中协会(American Heart Association/American Stroke Association,AHA/ASA)联合发布的脑卒中二级预防指南中,首次推荐地中海饮食(MD mediterranean diet)可作为降低脑卒中发病率的一种策略,这一推荐沿用至今[13]。希腊的一项研究表明,MD依从性越好,心血管事件的发生率和总死亡率越低,较高的MD依从性相较于依从性较低者可使发生心血管系统疾病的风险降低36%[14]。然而,并不是所有人群都适合MD,一些有胃肠道消化功能障碍的人群不适合摄入过多的全谷物,而肾功能障碍的人群则需要更多的优质蛋白质。《中国高血压健康管理规范2019》[15]建议,高血压患者平衡膳食坚持食物多样化,严格限制高盐食物摄入,每日钠盐摄取量< 3.0 g;低脂饮食;控糖、限酒;多吃蔬菜水果;适量食用鱼、鸡等白肉;科学饮水,每日饮水>1.5 L。
(3)睡眠。
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)与心血管疾病关系密切,是心血管疾病的独立影响因素[16]。失眠、昼夜节律颠倒可使患者血压、血糖水平更高,且每日高低波动变化更大。睡眠时间是心血管疾病的影响因素。Cappuccio等[17]研究表明,通常每晚睡眠时间<5 h或6 h(时间较短)者与睡眠时间6~8 h者相比,冠心病的发病率与死亡率均有所提高。
慢性高血压患者建议规律作息、保持充足的睡眠时间、适量运动、均衡饮食、调整睡眠环境从而改善睡眠质量,OSAHS患者可减重、尽量避免仰卧位睡姿、气道正压通气、口腔矫正器等方案保证良好睡眠。
(4)运动。
定期体育锻炼是健康生活方式的一部分,与体力活动多的人相比,久坐不动的人在心血管事件后的死亡率要高得多,体力锻炼对心力衰竭的预防也十分有益,可降低心血管疾病及并发症的发生率和死亡率,因此定期体育锻炼现在已成为一种非药物疗法[18]。《中国高血压健康管理规范2019》[15]建议,高血压患者应重点注意运动安全和运动监控,中等强度有氧运动(40%~60%心率储备)最佳,至少每周3~4次运动,例如快走(>5 km/h)、骑自行车、广场舞等。
(5)吸烟、饮酒。
吸烟、饮酒与心血管疾病的相关性,不管是曾经还是目前,吸烟都会对心血管疾病产生影响,与无吸烟、饮酒史的人群相比,有吸烟、饮酒史的人的心血管疾病的患病率和死亡率均有明显提升,且疾病严重程度与吸烟、饮酒的频率、时间和量呈正相关[19]。《中国高血压健康管理规范2019》[15]建议,高血压患者不吸烟,彻底戒烟,避免接触二手烟。烟瘾严重者可服用尼古丁替代疗法类药物、盐酸安非他酮缓释片和酒石酸伐尼克兰片等3类一线临床戒烟药物。饮酒以酒精量计算,成人每日最大摄入酒精量,男性< 25 g,女性< 15 g,但柳叶刀等国外研究建议最佳饮酒量为0。
(6)职业紧张和精神状态。
国外有研究表明,相较于精神压力小的职业,精神压力大的职业,如消防员等,罹患高血压的风险升高,且工作量大、24 h轮班多的职业,增加的风险更高[20]。
芬兰的一项研究表明,抑郁症状在高血压患者群体中较为普遍。该研究指出,多种可调控的生活方式因素可能是导致高血压与抑郁症状相关联的重要原因。因此,在临床治疗高血压患者时,充分评估并关注其抑郁症状,对于促进健康生活方式的建立以及有效控制血压水平具有重要意义[21]。
2.高血压患者自我管理的优点:经过健康宣教,患者掌握一定疾病专业知识后更注重对自身健康的管理,进而改变不良的生活习惯,形成健康的行为方式[22]。
(1)提高治疗效果。
高血压患者通过自我管理,能更好地遵循医生的治疗方案,按时服药,定期监测血压,及时发现血压波动,从而提高治疗效果。自我管理良好的高血压患者其血压控制率显著高于自我管理差的患者。
(2)降低并发症风险。
高血压患者自我管理有助于降低并发症风险。通过合理饮食、适量运动、戒烟限酒等生活方式的调整,患者能够有效降低心血管疾病、脑卒中等并发症的发生风险。
(3)减轻医疗负担。
高血压患者自我管理有助于减轻医疗负担。通过有效的血压控制,患者能够减少因并发症导致的住院治疗、药物治疗等医疗支出,改善患者经济条件。
从2017年到2024年国内外共有9篇涉及妊娠高血压疾病分娩后自我管理的文献,内容包括HDP产后自我管理的效果和医生对患者自我管理的指导方式。Cairns等[23]纳入了68例曾罹患HDP的数据,该研究表明,与传统的随诊相比,患者更容易接受远程指导的自我管理,并且患者更容易控制自己的医疗保健,改善了患者对于血压的焦虑情绪。Kitt等[24]研究纳入年龄≥18岁、妊娠子痫前期或妊娠期高血压产后出院需要降压药治疗的英国女性为研究对象,首次纳入时间为2020年2月,末次随访时间为2021年11月,随访时间约为9个月;参与者共220例,平均年龄为(32.6±5.0)岁,其中40%为妊娠期高血压,60%为子痫前期;参与者分为干预组112例(医师优化降压后自我监测)和对照组108例(常规产后护理);产后(249±16) d所测量的24 h平均舒张压比较,干预组比对照组血压降低5.80 mmHg。该研究表明,通过医生的远程指导后,患者自我管理水平提高,且患者通过自我管理可使血压水平降低。该研究的优点在于:(1)干预组中,医生可经手机软件掌握患者血压水平数据,指导患者进行自我管理,方法快捷、高效,且医生可根据按患者血压水平,做出个性化指导;(2)对照组中,患者出院后根据当地标准进行管理,由助产士、全科医生辅助支持医疗,与干预组相比,更能凸显患者管理的自主性。其随后研究表明,HDP产后短期通过自我监测和医生指导,可改善心血管结构、功能和心血管远期结局[25]。国内赵志新等[26]研究探讨了互联网+微信群组健康教育对于HDP产后自我管理帮助,该研究选取了2022年4月—2023年3月在山西生中医院分娩的HDP患者92例,随机分为干预组46例和对照组46例,结果显示,互联网+微信群组健康教育提高了患者自我管理的主动性,有利于血压的控制、减少并发症的发生及生活质量的改善,为提高患者自我管理能力提供了新方法。
然而上述的四项研究均有待改进:(1)研究的时间跨度短;(2)纳入样本量小;(3)通过远程监控指导患者自我管理,缺少直观性,且不能有效保证患者的依从性。
HDP对孕产妇和胎儿的危害不仅发生在妊娠时,还会影响远期预后,患有HDP的女性多年后罹患心血管疾病的风险较正常女性有所增加。患有HDP的孕产妇可通过自我管理,降低再次妊娠时的妊娠期高血压发病概率、远期心血管疾病的发病风险。目前国内外对HDP分娩后患者的自我管理研究较少,缺乏较为完善的管理方案,未来可望进行相关病例的回顾性研究,总结有意义的自我管理行为及影响因素,尝试制定规范化的HDP产后自我管理方案并进行推广。
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