妊娠压力是由于孕妇在妊娠期间经历的各种应激事件和不利因素引发的困惑和威胁感,表现出身心紧张和不适[1]。妊娠期间孕妇经历着生理变化及社会经济、家庭及自身角色转变,诸多因素导致孕妇出现情绪波动和心理变化,妊娠压力是其中一种[2]。既往研究表明,严重的妊娠压力会对妊娠期母婴安全造成不良影响。妊娠压力过高可能增加胎膜早破[3]、低出生体重、早产[4]及婴儿疾病发生风险[5]。同时,长期处于压力源下的孕妇可能出现产前抑郁,影响到孕妇的生活质量[1]。因此,对孕妇进行妊娠压力评估具有重要意义。
国内外已有研究关注妊娠压力,但研究对象主要为具有某些高风险的特殊人群。Zhou等人[6]使用妊娠压力评定量表(Pregnancy Stress Rating Scale,PSRS)比较了HBV感染者与未感染者的妊娠压力评分,发现前者得分更高。另一项研究调查了阴道分娩的孕妇,发现社会和家庭支持会对其产生影响,可以作为降低妊娠压力的手段[7]。国内一项对重度子痫前期患者进行评估的研究,采用中文版压力知觉量表(Chinese Perceived Stress Scale,CPSS),该量表的总分为0～56分,分数越高代表感知压力越高,此研究对象的平均得分为(41.18±5.36)分[8]。另一项研究显示在高危妊娠孕妇群体中妊娠晚期压力处于中等程度[9]。
研究发现孕妇的妊娠相关压力受多种因素影响。首先是人口学方面,有研究发现孕妇年龄、家庭收入及居住地区对妊娠压力存在影响[9-11];在孕产史方面,既往不良孕产史(如流产等)孕妇有更高压力[8-9,12];除此之外,有研究也发现初产妇、非计划受孕或孕前有其他疾病孕妇压力更高[12-13],不同研究间的结论不完全一致[14]。当前仍缺少对中国低风险孕妇群体妊娠压力情况的描述以及影响因素的分析。本研究旨在探究低风险孕妇孕早期的妊娠压力状况及其可能存在的影响因素,进而为孕妇不良心理状况的早期识别和干预提供证据基础。
对象与方法
一、研究对象
本研究以2022年4月至2023年12月于北京大学第三医院产科门诊进行常规产检的孕妇为研究对象,采用方便抽样并遵循自愿原则,共调查416例孕妇,年龄范围在19～45岁。
研究对象纳入标准为:<妊娠14周;计划在北京大学第三医院建档和分娩;产科医生评估判断为低风险产妇。排除标准包括当前患有以下妊娠期合并症和并发症的孕妇:双胎或多胎妊娠,循环系统疾病,呼吸系统疾病,肾病,炎症性肠病,肝病,凝血功能障碍,免疫缺陷,精神疾病,遗传疾病,及产科医生判定为高危妊娠者的其他情况。本研究已通过北京大学第三医院伦理审查(M2021227),每位参与者在调查前均签署了知情同意书。
二、研究内容与方法
1.妊娠压力情况:妊娠压力采用PSRS量表测量。相比于CPSS量表适用于更广泛人群的应激感受评定,该量表是孕妇群体的专用量表。PSRS是由Chen等人[15-16]于1983年开发,并于2015年进行修订和测量学性能验证。修订后的PSRS由36个问题构成,每个问题询问了孕妇对孕期、分娩和产后潜在的妊娠相关事件感知压力程度,分为5个维度:(1)寻求母婴安全服务的压力;(2)婴儿护理和家庭关系的改变产生的压力;(3)母亲角色识别的压力;(4)社会支持寻求的压力;(5)因身体外观和功能改变而产生的压力。该量表为Likert 5点量表,每个条目的压力评分范围从0(完全没有)到4(非常严重),将各条目分数相加计算总分,分数越高说明孕妇的妊娠压力程度越大。修订后该量表在评估孕妇妊娠相关压力方面信效度表现良好(Cronbach′s α=0.92并通过因子分析验证)[15]。
本研究在此基础上对该量表进行了翻译。由2名母语为中文的研究者完成翻译,经讨论调适后形成量表的中文协调版;之后由英语专业人员将中文版回译成英文。邀请6名专家组成专家小组(包括4名产科专家和2名公共卫生领域专家)对量表进行评议和跨文化调适形成量表的最初汉化版。之后在北医三院开展预调查,在预调查的基础上对量表的文字和内容进行修订形成量表的最终版,以保证量表的易懂性和调查可行性。
由于修订版量表增添了题目设置,因此本研究计算量表的条目平均得分与使用修订前PSRS量表的研究进行比较作为参考。
2.社会人口学特征:通过自拟问卷调查孕妇年龄、孕周、居住地区、受教育程度、家庭经济状况、是否计划怀孕以及有无妊娠并发症等情况。
3.妊娠情况:通过提取入组患者的病历资料获得,包括孕前身高体重、是否辅助生殖受孕、孕产次以及是否经历不良孕产史即曾发生自然流产、死产、新生儿死亡或生育过畸形儿和(或)运动智力低下儿等[17]等情况。
4.质量控制:研究使用已得到国内外广泛认可的PSRS量表,并与产科及公共卫生领域专家进行讨论修订。在正式调查前进行预调查,及时修改存在的问题,确保调查工具的科学性和调查可行性。
采用电子量表和问卷采集和储存数据,并设置基本的问题跳转、逻辑检验和格式检验查漏功能,提高调查效率的同时,保证填写质量。所有研究人员在研究开始前进行了统一培训,使得工作标准化,结果更具有可比性。量表及问卷回收后由专人负责定期整理、核查,以便及时发现问题并反馈给现场进行核实。
5.数据整理与分析:通过Excel进行数据清理,使用SPSS 26.0及R 4.1.2软件进行统计分析。分类资料使用率或百分比,数值资料采用均数±标准差(如年龄、收入)或中位数M及四分位数间距IQR(如PSRS量表得分)进行描述。在量表得分分析中,计算单个维度的条目平均评分(即各维度的平均得分=某维度总分/该维度条目数)[9],并横向比较维度间的得分。
在影响因素分析中,将年龄≥35岁的孕妇分为高龄组[18],根据孕前身高体重计算BMI并分组(<18.5 体重过低;18.5～23.9 体重正常;≥24.0超重及肥胖[19])。使用非参数检验(Mann-Whitney U检验和Kruskal-Wallis检验)进行妊娠压力得分影响因素的单因素分析,并通过多元线性回归及Logistic回归进行多因素分析,计算回归系数和95%置信区间。在多因素分析中对有缺失值的变量(家庭收入)使用多重插补法进行插补。P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、研究对象基本情况
本研究共入组416例,平均孕周(9.1±1.7)周,均处于孕早期。平均年龄为(32.6±3.4)岁,其中28.9%为年龄≥35岁的高龄孕妇;52.9%(220/416)为硕士及以上学历(表1)。
表1 入组孕妇基本信息
Table 1 Basic characteristic of enrolled pregnant women
Total(n=416)Age,year32.6±3.4GestationalWeeks9.1±1.7PlaceofResidence Beijing413(99.3) Outside3(0.7)HouseholdIncome(/10000yuan)39.4±30.6Education Master′sdegreeorhigher220(52.9) Bachelor′sdegree185(44.5) Highschoolorless11(2.6)PlannedPregnancy No68(16.3) Yes348(83.7)PregnancyComplications None372(89.4) Present,minor39(9.4) Present,major5(1.2)
在妊娠情况方面,16.7%(71/416)孕妇为辅助生殖受孕,51.2%(218/416)为初次怀孕,73.3%(314/416)为初产妇。83.7%(348/416)为计划怀孕,8.0%(34/416)有不良孕产史,且有10.3%(44/416)的孕妇经历了妊娠并发症。
二、孕早期妊娠压力情况
被调查者妊娠压力量表得分范围为0～144分,总分的中位数为36.0分(IQR:20.0,57.0),平均为(39.6±26.1)分。量表中各个维度的得分如表2所示。参考总分的四分位数分布情况,分别将分数[0,20)[20,36)[36,57)[57,144]划分为“低压力”“较低压力”“较高压力”“高压力”。
表2 PSRS量表各维度得分情况
Table 2 Scores distribution across PSRS subscales
DimensionTotalScoreItemAverageScoreMedian(IQR)Median(IQR)Factor1:Stressfromseekingsafepassageformotherandchildthroughpreg-nancy,laboranddelivery14.0(7.3-21.0)1.6(0.8-2.3)Factor2:Stressfrombabycareandchangingfamilyrelationships4.0(1.0-8.0)0.4(0.1-0.9)Factor3:Stressfrommaternalroleidentification9.0(5.0-14.0)0.5(0.1-1.0)Factor4:Stressfromsocialsupportseeking1.0(0-4.0)0.3(0-1.0)Factor5:Stressfromalteredphysicalappearanceandfunction6.0(2.0-11.0)1.0(0.3-1.8)Total36.0(20.0-57.0)1.0(0.6-1.6)
计算各维度条目的平均评分,结果显示维度1“寻求母婴安全服务的压力”得分最高为1.6分(IQR:0.8,2.3)。其中主要包括担心自身分娩异常、孩子是否安全以及医生态度等。其次为母亲角色识别[0.5(IQR:0.1,1.0)分]和身体外观功能改变[1.0(IQR:0.3,1.8)分]带来的压力。得分最低的是社会支持寻求的压力,主要包括照顾孩子、家务安排等内容。
三、孕早期妊娠压力的影响因素分析
表3是不同年龄、BMI以及妊娠分娩情况等因素下,孕早期孕妇妊娠压力得分情况。单因素分析发现,初产妇的妊娠压力高于经产妇,中位数分布分别为38.0(IQR:20.0,48.0)分,28.0(IQR:15.8,48.0)分。经历不良孕产史的孕妇有更高的妊娠压力,中位数分别为45.5(IQR:33.8,61.5)分和33.0(IQR:18.0,57.0)分。而不同年龄、BMI、计划怀孕、辅助生殖、孕次以及有无妊娠并发症的孕妇群体未见妊娠压力得分差异。
表3 妊娠压力影响因素分析
Table 3 Factors associated with pregnancy-related stress
Groupn(%)TotalScoreMedian(IQR)β(95%CI)bAge,year ≥35123(28.9)36.0(16.0,57.0)1.15(-5.20,7.50) <35293(71.1)36.0(20.0,58.0)1BMI Underweight31(7.3)40.0(26.0,60.0)5.86(-3.76,15.48) OverweightorObese65(15.3)32.0(14.5,58.5)-0.79(-7.83,6.25) Normalweight320(75.1)36.0(20.0,58.0)1PlannedPregnancy Yes348(81.7)36.0(20.0,57.8)-4.62(-11.81,2.57) No68(18.3)36.0(16.0,56.5)1AssistedReproductiveTechnology(ART) Yes71(16.7)41.0(16.0,62.0)3.16(-4.07,10.39) No345(83.3)36.0(20.0,57.0)1Primigravida Yes218(51.2)36.5(17.8,55.5)-0.57(-7.41,6.27) No198(48.8)35.0(20.0,59.3)1Nulliparousa Yes314(73.7)38.0(20.0,48.0)11.24(2.85,19.63) No102(26.3)28.0(15.8,48.0)1AdverseObstetricHistorya Yes34(8.0)45.5(33.8,61.5)9.58(-0.40,19.56) No382(92.0)33.0(18.0,57.0)1PregnancyComplications Yes44(10.3)35.5(23.0,63.0)4.39(-3.82,12.60) No372(89.7)36.0(18.0,57.0)1
aUnivariate analysis:significant between-group differences in pregnancy-related stress(P<0.05); bMultivariate models:adjusted for maternal household income,educational attainment,and gestational age.
以妊娠压力量表得分为因变量,将孕妇家庭收入、受教育程度等社会人口学特征、孕周及单因素分析各变量纳入为自变量进行多元线性回归分析。结果与单因素分析相似(表3),是否分娩过是妊娠压力的影响因素[β=11.24,95%CI(2.85,19.63)]。但未发现其他因素对妊娠压力的存在显著影响。具体到各个维度,在对维度1、3、5的分析中,结果与总分相似。而在维度2“婴儿护理和家庭关系改变”和维度4“社会支持寻求”带来的压力两方面,有计划的怀孕会降低孕妇这两个来源引发的压力,回归系数的结果分别为-2.19(-3.80,-0.58)和-1.03(-1.83,-0.23)。
以孕妇是否为高妊娠压力为因变量,将前述多元线性回归中自变量均纳入进行Logistic回归分析。结果显示初产妇有更高的风险患有高妊娠压力(OR=3.39,95%CI:1.53,7.54),见图1。
图1 妊娠压力的Logistic回归分析结果
Figure 1 Results of logistic regression analysis for pregnancy-related stress
讨 论
一、孕早期人群压力状况及压力源
本研究首次使用修订后量表结果发现孕妇妊娠压力中位数为36.0(IQR:20.0,57.0)分,平均数为(39.6±26.1)分。本研究与使用修订前PSRS量表的研究进行比较发现,本研究所测得的压力分数较低(1.1±0.7)分,北京郊区[13]的调查结果为(1.69±0.66)分,且低于孕28周后孕妇的调查结果(1.80±0.44)分[14]。然而既往一项追踪研究发现,孕妇在孕早期比孕中晚期有更高的妊娠压力[20]。该结果仍需要进一步研究证实。
一项使用CPSS量表对全国样本的调查结果显示,18～45岁人群有更高的知觉压力水平,平均分为(22.8±6.0)分[21]。参考郭志东等人[10]使用相同量表调查发现孕妇具有与普通人群相似的较高水平压力(20.72±6.61)分。本研究也发现,孕妇群体一方面需要面对日常工作生活的压力,处于高压力的年龄阶段,另一方面还面对着因妊娠引发的额外压力。因而需要对该群体的心理健康状况保持持续的高度关注。
进一步分析发现,“寻求母婴安全服务的压力”评分最高,这一发现与既往研究一致[13,22]。而PSRS量表修订后新增的“社会支持寻求的压力”维度条目平均评分最低。究其原因是随着中国孕产保健机构服务的不断成熟,女性在孕产期间所感知到的社会支持不断增加,降低了孕妇所感知的压力[10]。
二、孕早期人群妊娠压力的影响因素
研究发现,初产妇和曾有不良孕产史的孕妇妊娠压力更高,且初产妇有更高风险处于严重压力状态。而有计划的怀孕会降低婴儿护理和家庭关系改变和社会支持寻求带来的压力。一项波兰的研究同样发现初产妇会感知到更高的妊娠压力[23],而加拿大的研究则发现曾多次流产的孕妇妊娠压力更高[12]。也有研究发现了非计划怀孕会提高孕妇的压力[8,13]。
对于没有分娩经历或有不良妊娠史的孕妇群体而言,因为缺乏相关知识储备[13],或由于担心再次发生不良事件,导致应激水平提高[10,23]。有研究发现,计划外怀孕与孕妇负性心理状态密切相关[24],对不期而至的孩子可能会产生抵触情绪。同时孕妇及家庭缺乏充足准备,会引起较大压力。
三、本研究的临床意义及局限性
2019年发表的《孕产妇心理健康管理专家共识》中提到,孕产妇心理健康问题的筛查应作为常规孕产保健的组成部分并给予相应的干预措施[25]。基于本研究的发现,在常规护理的基础上应识别重点人群(如初产妇、非计划怀孕者)并给予更多关注,提供有针对性的健康教育及帮助。另外保证尽早和持续的心理健康监测,及时发现和处理不良因素,进而提高中国孕产妇的心理健康水平及生活质量。
本研究仍存在一定的局限性。在样本选择过程中,由于研究现场为单中心存在选择偏倚,因此研究结论在人群推广方面有一定限制。另外当前研究仅有孕早期的调查结果,缺乏对孕中期和晚期的持续追踪。未来有必要进行持续随访,以及较高质量的多中心研究监测分析妊娠压力,从而能够更全面地描述我国孕妇妊娠压力情况及变化趋势。
综上所述,低风险孕妇在孕早期有轻度妊娠压力,主要压力源为“寻求母婴安全服务的压力”,初产妇及有不良孕产史的孕妇妊娠压力更高。提示孕产保健机构应重视妊娠压力问题,帮助孕妇更好地了解妊娠相关知识;并且关注高危人群,提供个性化的健康服务,有效缓解孕妇的妊娠压力状况,保障母婴安全。
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