阴道炎是一种常见的妇科疾病,通常是由于病原体入侵使阴道的防御体系被破坏而引发的一种炎症反应,临床表现为外阴瘙痒、灼热不适、白带异常等[1]。阴道炎按不同病原体可分为真菌性阴道炎、细菌性阴道炎、滴虫性阴道炎及其他非细菌性阴道炎[2]。其中真菌性阴道炎是导致育龄女性阴道不适的主要病因,全球统计数据显示,全球每年约有1.38亿女性患有复发性真菌性阴道炎,年患病率为3.87%,预计到2030年,真菌性阴道炎病例将增加至1.58亿例,严重影响女性健康[3-4]。白念珠菌则是真菌性阴道炎的主要致病菌[5],念珠菌是阴道的正常寄居菌群,在各种易感因素驱动下可从共生状态转变为致病状态,导致念珠菌的大量繁殖,从而引发真菌性阴道炎[6]。但目前该病易感因素尚未完全阐明,仍需进一步探索。基于此,综合诊疗体检二部医务团队通过探讨健康体检女性检出真菌性阴道炎的临床特征及易感因素影响,以期为医护临床工作提供科学指导。
对象与方法
1.一般资料:选取空军军医大学第一附属医院综合诊疗体检二部2023年3月至2024年3月1 200例进行健康体检的女性为观察对象,其中96例体检女性确诊为真菌性阴道炎,且经全自动微生物分析仪鉴定,归类于感染组,同时以1:1比例随机纳入未检出阴道炎的体检人群为未感染组,两组均行阴道分泌物病原学检查。真菌感染诊断标准[7]:确诊:1项组织学证据/微生物学证据+真菌感染临床症状与体征;临床诊断:1项宿主因素+1项主要临床特征/2项次要临床特征+1项微生物学检查依据;拟诊:1项宿主因素+1项微生物学检查依据/(1项主要临床特征/2项次要临床特征)。纳入标准:(1)感染组患者符合《内科学》中真菌性阴道炎的临床特征[8],均具有分泌物颜色异常、外阴瘙痒、白带增多及灼烧疼痛等症状;(2)行阴道分泌物病原学检查者;(3)资料完整者。排除标准:(1)妊娠及哺乳期者;(2)合并其他恶性肿瘤、血液疾病者;(3)肝肾功能不全者;(4)月经期者。本研究经医院伦理委员会批准,受试者均已签署知情同意书。
2.真菌培养与鉴定:受试者取膀胱截石位,采用窥阴器扩张阴道,以无菌棉拭子在阴道后穹隆、阴道深处等部位轻柔旋转数次,获取阴道分泌物。之后将阴道分泌物样本滴入0.9% 氯化钠溶液中,涂片镜检,经革兰染色后在高倍镜下观察感染情况,若其颜色显示为深紫色,且检出呈链状或分枝状排列的卵圆形孢子或假菌丝,则判断为真菌感染;为进一步鉴定真菌种类,将鉴定为真菌感染的样本接种于沙堡弱琼脂培养基(SDA)分离鉴定可疑菌落,培养时间为48～72 h,温度为37 ℃,利用全自动微生物分析仪鉴定真菌种类。阴道分泌物的采集及病原菌的分离菌种鉴定操作流程均依据《全国临床检验操作规程(第4版)》[9]的标准。
3.实验室检测:采集受检者空腹静脉血5 mL,离心取上清液,采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定干扰素-γ(IFN-γ)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-2(IL-2)水平。
4.资料收集:收集所有研究对象年龄、生育史、婚姻状况、文化程度、内裤更换频次、阴道冲洗频率、内裤面料、性生活频次、安全套使用习惯、经期性生活、月经情况、人工流产史、内裤混洗、盆腔炎史、久坐不动、穿紧身裤频率情况。
5.统计学分析:采用SPSS 26.0进行统计;符合正态分布的计量资料用
表示,组间用独立样本t检验;计数资料用n(%)表示,组间用χ2检验;采用Logistics回归模型分析易感因素;采用受试者工作特征曲线(ROC)评估预测价值;P<0.05差异有统计学意义。
结果
1.真菌感染检出及分布情况:96例真菌感染患者阴道分泌物培养中,共检出112株真菌,其中84株为白念珠菌,占比达75.0%;光滑念珠菌为20株,占比17.9%;热带念珠菌为6株,占比5.4%;近平滑念珠菌为1株,占比0.9%;克柔念珠菌为1株,占比0.9%,见图1。
图1 真菌感染检出及分布情况
2.两组间临床资料比较:生育史、人工流产史、盆腔炎史、安全套使用、婚姻状况、内裤面料、内裤混洗、阴道冲洗频率、月经情况、穿紧身裤频率、久坐不动、IFN-γ、IL-2水平与女性阴道真菌感染有关,差异均有统计学意义(P<0.05);年龄、经期性生活、文化程度、内裤更换频次、性生活频次、TNF-α水平与女性阴道真菌感染无关,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 感染组和未感染者间临床资料比较[例(%)]
变量感染组(n=96)未感染组(n=96)年龄( x±s,岁)34.2±6.135.3±6.8生育史∗ 有28(29.2)14(14.6) 无68(70.8)82(85.4)人工流产史∗ 有60(62.5)41(42.7) 无36(37.5)55(57.3)盆腔炎史∗ 有45(46.9)20(20.8) 无51(53.1)76(79.2)经期性生活 有60(62.5)40(52.1) 无36(37.5)46(47.9)安全套使用∗ 有42(43.8)76(79.2) 无54(56.3)20(20.8)婚姻状况∗ 已婚25(26.0)10(10.4) 未婚71(74.0)86(89.6)文化程度 初中及以下30(31.3)39(40.6) 高中44(45.8)40(41.7) 大专及以上22(22.9)17(17.7)内裤更换频次 >1d24(25.0)16(16.7) ≤1d72(75.0)80(83.3)内裤面料∗ 纯棉14(14.6)26(27.1) 化纤82(85.4)70(72.9)内裤混洗∗ 混洗42(43.8)22(22.9) 不混洗54(56.3)74(77.1)阴道冲洗频率∗ 偶尔或不冲洗55(57.3)37(38.5) 经常41(42.7)59(61.5)
表1(续)
变量感染组(n=96)未感染组(n=96)月经情况∗ 正常66(68.8)81(84.4) 异常30(31.3)15(15.6)性生活频次 ≥1周/次53(55.2)48(50.0) <1周/次43(44.8)48(50.0)穿紧身裤频率∗ 偶尔或不穿36(37.5)56(58.3) 经常60(62.5)40(41.7)久坐不动∗ 是50(52.1)20(20.8) 否46(47.9)76(79.2)IFN-γ(μg/mL)∗12.7±2.715.9±3.1TNF-α(μg/mL)2.5±0.32.6±0.4IL-2(ng/mL)∗298.3±35.5341.4±41.0
*P<0.05
3.影响女性阴道真菌感染的单因素和多因素分析:依据女性阴道真菌感染作为因变量(未感染组=0,感染组=1),以表1中差异具有统计学意义的生育史(无=0,有=1)、人工流产史(无=0,有=1)、盆腔炎史(无=0,有=1)、安全套使用(无=1,有=0)、婚姻状况(未婚=0,已婚=1)、内裤面料(纯棉=0,化纤=1)、内裤混洗(不混洗=0,混洗=1)、阴道冲洗频率(经常=0,偶尔或不冲洗=1)、月经情况(正常=0,异常=1)、穿紧身裤频率(偶尔或不穿=0,经常=1)、久坐不动(否=0,是=1)、IFN-γ(连续变量)、IL-2(连续变量)作为自变量归类于logistic回归模型;单因素结果显示:婚姻状况、人工流产史、盆腔炎史、安全套使用、生育史、内裤面料、内裤混洗、阴道冲洗频率、月经情况、穿紧身裤频率、久坐不动、IFN-γ、IL-2与女性阴道真菌感染显著相关(P<0.05);多因素结果显示:人工流产史(OR=3.17,95%CI:1.13～8.84)、安全套使用(OR=3.58,95%CI:1.21～10.58)、生育史(OR=5.30,95%CI:1.56～17.99)、内裤混洗(OR=5.91,95%CI:2.03～17.14)、月经情况(OR=5.65,95%CI:1.71～18.67)、穿紧身裤频率(OR=3.71,95%CI:1.35～10.17)、久坐不动(OR=3.92,95%CI:1.33～11.62)、IFN-γ(OR=1.39,95%CI:1.16～1.68)、IL-2(OR=1.04,95%CI:1.03～1.06)是女性阴道真菌感染的易感因素(P<0.05),见表2。
表2 影响女性阴道真菌感染的单因素和多因素分析
变量单因素分析OR95%CIP多因素分析OR95%CIP婚姻状况(已婚)3.031.36～6.730.006//人工流产史2.241.25～3.990.0063.171.13～8.840.028盆腔炎史3.351.78～6.330.000//安全套使用(未使用)4.892.59～9.230.0003.581.21～10.580.021生育史2.411.18～4.940.0165.301.56～17.990.008内裤面料(化纤)2.181.06～4.490.035//内裤混洗2.621.40～4.890.0035.912.03～17.140.001阴道冲洗频率(偶尔或不冲洗)2.141.20～3.810.010//月经情况(异常)2.461.22～4.940.0125.651.71～18.670.04穿紧身裤频率(经常)2.331.31～4.160.0043.711.35～10.170.011久坐不动4.132.19～7.790.0003.921.33～11.620.014IFN-γ(<13.935μg/mL)1.461.28～1.660.0001.391.16～1.680.000IL-2(<275.95ng/mL)1.031.02～1.040.0001.041.03～1.060.000
注:OR是比值比,95%CI是95%置信区间。
4.预测指标对女性阴道真菌感染的诊断价值:以女性阴道真菌感染为因变量,以人工流产史、安全套使用、生育史、内裤混洗、月经情况、穿紧身裤频率、久坐不动、IFN-γ、IL-2联合logistic回归模型中的概率值拟合ROC曲线。结果显示:人工流产史、安全套使用、内裤混洗、穿紧身裤频率、久坐不动、IFN-γ、IL-2及联合预测对女性阴道真菌感染均具有统计学意义(P<0.05);其中联合预测评估女性阴道真菌感染的曲线下面积(area under curve,AUC)=0.942,95%CI为0.911～0.973,灵敏度为0.969,特异度为0.781,预测价值较高。见表3、图2。
表3 预测指标对女性阴道真菌感染的诊断价值
AUCP95%CI灵敏度特异度人工流产史0.5990.0180.519～0.6790.6250.573安全套使用0.6770.0000.601～0.7540.5630.792生育史0.5730.0810.492～0.6540.2920.854内裤混洗0.6040.0130.524～0.6840.4380.771月经情况0.5780.0610.497～0.6590.3130.844穿紧身裤频率0.6040.0130.524～0.6840.6250.583久坐不动0.6560.0000.578～0.7340.5210.792IFN-γ0.7830.0000.719～0.8480.8130.625IL-20.7850.0000.722～0.8490.7400.719联合预测0.9420.0000.911～0.9730.9690.781
图2 ROC曲线分析图
讨论
真菌性阴道炎通常由白念珠菌引发,瘙痒、灼烧感和发红是其最常见症状,由于其高发病率和复发性,严重影响女性身心健康[10]。本研究96例真菌性阴道炎患者中,共检出112株真菌,其中84株为白念珠菌,占比高达75.0%。蒋其等[11]通过分析2018年—2020年无锡地区真菌性阴道炎患者真菌种类,发现白念珠菌是真菌性阴道炎的主要致病菌。另黄丽等[12]通过分析102例阴道真菌感染患者,也发现其菌种主要构成为白念珠菌、光滑念珠菌及热带念珠菌,以上均与本研究结果一致,提示白念珠菌是导致女性阴道真菌感染的主要致病菌。而白念珠菌是人体最常见的真菌病原体,菌体为卵圆形或圆形,繁衍方式为出芽生殖,在阴道、呼吸道、消化道及泌尿道均可发生定植。由于其具有高度适应性,受到致病因素诱导后能够从共生菌转变为病原体,属于典型的双相致病菌,改变形态和形成生物膜是其发病机制的核心[13],因此临床鉴别菌种需引起足够重视。
本研究Logistic回归显示:人工流产史、生育史、月经情况、安全套使用、内裤混洗、穿紧身裤频率、久坐不动、IFN-γ、IL-2是女性阴道真菌感染的重要易感因素;经ROC分析显示:联合预测评估女性阴道真菌感染的AUC=0.942,95%CI为0.911～0.973,灵敏度为0.969,特异度为0.781。郑顺杰等[14]研究指出:人工流产史和月经情况异常是女性阴道炎发病的独立危险因素。提示人工流产会严重破坏阴道的酸性环境,且对人体免疫力造成一定影响,导致真菌感染风险增高。月经情况异常也会对阴道的酸性环境产生影响,进一步增加感染风险[15]。赵可等[16]研究则指出:生育史、安全套使用情况、内裤混洗为阴道炎感染的独立危险因素,这可能是因存在生育史的女性生产过程中,会对阴道造成一定的损伤,此损伤会破坏阴道正常结构和微环境,增加感染风险,从而引发阴道炎[17]。有学者指出:精液可促使念珠菌转化为菌丝相,抑制生殖道淋巴细胞与病原菌之间免疫应答反应,并促进念珠菌的增殖效率,因此使用避孕套可直接阻断生殖器之间的直接接触,从而减少感染风险[18]。
另一方面,阴道长期处于不健康的环境,将大大增加患病风险,内衣裤混洗会导致衣物上的脱落物质交叉污染,增加内裤感染致病菌的风险,造成阴道炎的发生[19]。女性衣服类型被认为是真菌性阴道炎的危险因素,紧身衣会加剧念珠菌的过度生长,这是因穿紧身裤会促进摩擦和浸渍使阴道区域温度及湿度升高,造成局部酸度,从而增加真菌感染[20]。同时久坐不动也是真菌性阴道炎发生的重要影响因素,久坐不动易导致人体下肢血液循环减慢而增加血管壁上致病菌定植的风险,因此为降低这种风险,建议每隔一段时间起身活动,促进下肢血液循环,增强局部免疫力,减少久坐带来的健康风险。有报道称,IFN-γ、IL-2水平的降低可能会增加真菌性阴道炎患病风险,IFN-γ是由活化的T辅助细胞和自然杀伤细胞分泌的一种细胞因子,通过促进Th1细胞的发育和分化及抑制Th2细胞的活化来发挥免疫系统的调节作用。IL-2是由T细胞在激活后分泌的一种细胞因子,其可通过促进T细胞的增殖和分化,增强免疫应答,其还对阴道等黏膜免疫系统的免疫状态有显著影响,IL-2的表达量增加可提高巨噬细胞抗炎活性[21]。两种细胞因子在维持和调节免疫平衡中起重要作用,其通过不同的机制影响免疫细胞的活性和发育,从而在抵抗感染和调节炎症反应中发挥关键作用。
综上所述,人工流产史、生育史、月经情况、安全套使用、内裤混洗、穿紧身裤频率、久坐不动、IFN-γ、IL-2是女性阴道真菌感染的易感因素,临床上应注意上述因素评估,采取针对性措施,以降低真菌性阴道炎发病率。
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