·病例报告·
双相情感障碍综合征是一种以情绪波动为主要特征的精神类疾病,也叫躁狂抑郁症,以躁狂和抑郁反复发作和交替发作为特征[1],患者常常经历抑郁、躁狂、焦虑等情绪波动,严重影响着全球数亿人的生活质量和社会功能,可导致患者发生社交、工作、学习、劳动等能力受损,甚至给他人造成危险或不良后果等[2]。该疾病首先在1854年的医学文献中被描述[3]。对于患有这种疾病的已婚男性来说,如何生育子代同样也是一个重要、敏感且复杂的问题。本文通过回顾一例患有双相情感障碍的已婚男性提出供精辅助生殖技术助孕的需求后,经过本院生殖医学伦理委员会讨论后准予实施的病例来引发该类疾病所涉及的伦理问题的思考,以供临床参考。
1.病例资料:患者男性,36岁,初婚,公务员。配偶36岁,公务员,初婚。夫妻结婚5年,婚后夫妻同居,10年前因躁狂等情绪问题于专科医院就诊后诊断“双相情感障碍”,至今先后住院治疗8次,2017年开始口服抗精神类药物利培酮、盐酸曲唑酮、丙戊酸钠片治疗至今,自觉病情控制尚可,偶有发作,每年发作1～2次。婚前无女友,无性生活经历,婚后发现性生活勃起困难,硬度差,不坚,1级,插入困难,至今未能成功性生活,偶有尝试手淫,硬度较性生活时略好,勃起硬度1～2级,可射精,但射精量偏少,色清亮,无射不尽感。晨勃少,平均1～2次/月,硬度1～2级。追问家族史,母亲患有精神分裂症20余年,行药物治疗至今,病情控制情况良好。妻子虽然性格较为内向,但思路清晰,平素月经周期规律,月经周期平均4～5 d/28～30 d,自诉婚前曾有性生活,现丈夫结婚时已知晓。行阴道B超检查提示:子宫前位,双侧基础泡数共8枚,抗缪勒氏管激素(AMH):3.8 ng/mL。考虑到男方家族性的精神类疾病史及由于抗精神病类药物使用后所导致的男性性功能问题[4-5],患者夫妻双方来本院要求行供精辅助生殖技术助孕。
2.提交生殖医学伦理委员会讨论:将该病例提交至院生殖医学伦理委员会讨论。委员会依据《人类辅助生殖技术管理办法》及相关伦理准则,深入探讨了患者的具体情况后认为,尽管患者的生育愿望值得尊重,但鉴于其双相情感障碍可能对遗传和后代健康产生的潜在风险,以及该疾病可能对家庭关系造成的长期影响,必须谨慎对待。在法律层面,根据相关法律法规,辅助生殖技术的应用必须遵循知情同意、保护后代、维护家庭和谐等原则。在伦理层面,委员会强调了对夫妻双方生殖权利的平等尊重,认为任何决策都应基于双方的充分沟通和共同意愿。
3.知情告知后,行供精人工授精助孕:与患者妻子进行了电话沟通,并预约至门诊进行面对面深入交谈。在患者未在场的情况下,医务人员单独与患者妻子详细转达了生殖医学伦理委员会的讨论意见,包括了对患者病情的评估、供精助孕的风险与收益、子代可能面临的遗传风险以及家庭稳定性的考量,并特别强调了患者的生育权利。同时也指出妻子作为未来孩子的母亲和家庭的重要成员,其意见同样至关重要。深入沟通后,患者妻子在充分了解所有相关信息,并经过深思熟虑后,表达了对实施该技术的同意,并承诺愿意遵守有关供精的随访程序及保护子代相关权益的规定。
4.供精辅助生殖技术方式的选择:实施供精辅助生殖技术的方式目前有两种:一是供精人工授精技术,二是供精体外授精技术。实施哪种辅助生殖技术一般取决于女方的输卵管情况。患者妻子进行了子宫输卵管造影术,提示双侧输卵管不完全阻塞。因此实施供精人工授精助孕。
5.供精人工授精的实施过程:患者妻子在实施子宫输卵管造影术后的次月,在月经来潮的第三天来院就诊,行经阴道B超检查后给予来曲唑口服,后断续复查B超,根据卵泡大小间断给予HMG 75 IU,肌注,待优势卵泡大小18 mm时,结合性激素和子宫内膜的厚度,给予HCG 6 000 IU扳机,于排卵前和排卵后注射复苏后的供精精液2次,术后第14天,查血HCG 0.2 mIU/mL。
1.准予实施供精人工授精的考量:联合国《世界人权宣言》等国际公约明确规定了精神类疾病患者在公民、政治、经济、社会文化和生育等方面享有与普通人群同等的权利。中国《母婴保健法》第十四条虽然强调了婚前医学检查的重要性,并给出了针对严重遗传性疾病的医学建议,但并未明确禁止精神类疾病患者生育[6]。实际上,现代医学已证明精神类疾病虽有遗传倾向,但并非遗传性疾病,因此,患者理应享有正常的婚育权[7]。
供精人工授精作为一种辅助生殖技术,其目的在于帮助那些因各种因素无法自然生育的夫妇实现生育愿望。中国《人类精子库管理办法》[8]规定同一供精者的精子最多只能使5名妇女受孕,供精人工授精适用于多种情况,包括不可逆的无精子症、严重的少弱畸精子症等[9]。研究发现双相情感障碍与精神分裂症具有基于共同变异的共遗传性,其家族聚集现象十分明显,家族史是导致双相情感障碍的最强的个人风险因素,一级亲属患双相情感障碍的风险大约是普通亲属的8倍,终生患病率可达1%[3]。在本案例中,患者子代罹患该疾病的风险较高。然而患者经过长时间的治疗,病情已处于稳定状态,因此,从保障患者生育权的角度出发,准予其实施供精辅助生殖技术是符合伦理要求的。
在辅助生殖技术及其衍生技术快速发展的今天,患者其实也可通过睾丸/附睾取精技术获得生育自身血清学后代的可能,但长期药物和无性生活对精子的质量可能存在一定的影响,除外子代遗传相关问题的考虑,还有可能增加患儿宫内及出生后健康的风险问题。
此外,患者的家庭功能完善,拥有强烈的生育愿望和稳定的婚姻关系。研究表明,家庭支持对于精神疾病患者的康复和预后具有重要作用[10]。因此,通过供精人工授精技术帮助患者实现生育愿望,不仅有助于维护家庭和婚姻关系的稳定,还可能对患者的疾病恢复产生积极影响。
然而,在准予实施供精人工授精前,应充分告知患者及其妻子关于供精技术的风险、限制和可能的后果,包括子代遗传风险的不确定性、精子库精子筛选的局限性等。同时还应关注患者的心理状态和用药情况,确保其在充分了解并接受相关风险的前提下做出决策。
2.不建议实施供精辅助生殖技术的考量:尽管从保障患者生育权的角度出发,准予其实施供精辅助生殖技术是符合伦理要求的,但在某些情况下,不建议患者选择该技术。
首先,患者及其妻子可能因急于解决生育问题和维持婚姻关系而盲目求助于供精人工授精技术。在这种情况下,他们可能缺乏足够的理智和深思熟虑,容易忽略或淡化对子代的权益的考虑[11]。因此,在做出决策前,应确保患者及其妻子充分了解并接受供精技术的所有后果,并明确其生育愿望是出于理智和负责任的态度。
其次,患者及家庭对供精的接受能力和态度可能会随着时间和情境的变化而波动。尤其是在中国传统文化的影响下,他们可能会担心子代将来会抛弃非遗传学的父母,导致子代遭受不公正的待遇甚至遗弃。因此,在决定实施供精辅助生殖技术前,应充分评估患者及家庭的接受能力和态度,并制定相应的应对策略。
此外,精子库的精子虽然经过了严格的筛选,但仍存在潜在的遗传风险[12]。对于已经罹患精神疾病多年的患者来说,他们对子代的健康程度要求自然会很高。若供精出生的子代没有达到患者本人或家庭的期望,则可能导致其精神障碍加重或复发频率增加。因此,在决定实施供精辅助生殖技术前,应充分考虑患者的健康状况和生育需求,并权衡其利弊得失。
最后,孩子的成长过程中需要良好的家庭氛围和父母的关爱与支持。双相情感障碍是一种复发性疾病,其纵向过程存在一定的异质性和难以预测性[3]。耻辱感是最常见和最具挑战性的社会问题,他们除了遭受疾病造成的痛苦外,还会遭受严重的心理困扰[13]。因此,即便是供精出生的孩子,生活在这样的家庭氛围中也可能面临心理健康问题。在决定是否实施供精辅助生殖技术时,应充分考虑患者的疾病状况和家庭环境对孩子成长的影响。
综上所述,伦理委员会考虑到患者经过了长时间的治疗,病情已控制稳定,他也拥有功能完善的家庭和稳定的夫妻关系,夫妻的经济收入也有所保障,并且夫妻拥有强烈的生育愿望,加上拥有孩子对患者的病情恢复有一定的积极影响,准予实施供精辅助生殖技术。
综上所述,在决定是否准予患者实施供精辅助生殖技术时,应综合考虑多个因素,包括患者的生育权、家庭功能、心理状态、用药情况以及对供精技术的接受能力和态度等[14]。同时,还应充分告知患者及其妻子关于供精技术的风险、限制和可能的后果,并制定相应的应对策略以确保其决策的理智性和负责任性。
1 赵强.基于全外显子组的中国人群双向情感障碍遗传基础初探.厦门:厦门大学,2019.
2 李涛.基于大样本的精神疾病遗传易感性研究.上海:上海交通大学,2012.
3 Goes FS.Diagnosis and management of bipolar disorders.BMJ,2023,381:e073591.
4 王韵,方贻儒.抗精神病药物引起性功能障碍的研究进展.精神医学杂志,2017,30:391-393.
5 叶增杰,梁木子.抗精神病药物与性功能障碍关系研究进展.中国全科医学,2019,22:1884-1888.
6 秦立霞,段艳萍,唐宏宇.精神疾病患者婚育相关问题研究进展.保健医学研究与实践,2021,18:181-185.
7 庄旭,倪文琼,林建华.遗传病患者生育限制案例的伦理探讨.中国医学伦理学,2019,32:231-234.
8 人类精子库管理办法.生殖医学杂志,2001:256-257.
9 中华人民共和国卫生部.人类辅助生殖技术规范.中国生育健康杂志,2004:4-9.
10 董湘萍,尚倩倩,张芸,等.双相情感障碍患者自我效能感的相关因素研究.四川医学,2019,40:47-51.
11 沈朗,谢利嘉,陈东红,等.辅助生殖技术应用中子代权益的伦理思考.医学与哲学,2019,40:28-32.
12 屠馨怡.供精助孕技术的社会伦理问题.医学与哲学,2022,43:22-25.
13 Latifian M,Abdi K,Raheb G,et al.Stigma in people living with bipolar disorder and their families:a systematic review.Int J Bipolar Disord,2023,11:9.
14 欧印红,卢涛,李艳丽.医患共同决策干预模式在双向情感障碍患者中的应用.现代诊断与治疗,2021,32:137-138.