亲密伴侣暴力(intimate partner violence,IPV)是指由亲密伴侣对女性实施的身体、性、心理伤害或行为控制[1],已成为重要公共卫生问题。研究表明,妊娠是女性初次经历或加重亲密伴侣暴力的危险因素之一[2]。Meta分析显示妊娠期IPV发生率为25%[3],对孕妇和胎儿健康产生不利影响[4]。然而孕妇常常不愿意或不敢泄露真实情况,有可能再次成为亲密伴侣暴力的受害者。临床医务人员作为IPV幸存者的第一接触人[5],可以通过筛查识别出妊娠期女性亲密伴侣暴力,及时进行针对性的干预,帮助孕妇应对亲密伴侣暴力及其带来的健康问题。目前,妊娠期亲密伴侣暴力的研究处于起步阶段,不同地区应用不同版本的筛查量表,尚未建立统一的筛查标准和量表,缺乏系统规范的妊娠期女性亲密伴侣暴力管理循证证据。鉴于此,本研究对国内外妊娠期女性亲密伴侣暴力的管理相关证据进行检索、分析和汇总,以期为医护工作者提供循证参考。
一、资料与方法
1.建立循证小组:共包括4名研究者,1名博士担任组长,3名硕士,所有成员均接受过系统、全面的循证护理理论及方法培训,由组长对文献检索、文献评价和英文翻译、证据综合等工作进行分工。
2.确定循证问题:基于PIPOST模式,将“筛查妊娠期女性是否遭遇亲密伴侣暴力?”与“如何评估、应对及预防妊娠期女性亲密伴侣暴力?”的临床问题转化为循证问题。PIPOST模式为P(population)表示证据应用目标人群,即妊娠期女性;I(intervention)表示干预措施,如妊娠期女性亲密伴侣暴力的筛查、评估、应对与预防等措施;P(professional)表示应用证据的专业人员,包括门诊、病房和社区的卫生保健者;O(outcome)表示结局,如创伤后应激障碍、早产、死产等母婴健康指标;S(setting)表示证据应用的地点,如门诊、病房和社区;T(type of evidence)表示证据类型,包括临床决策、指南、证据总结、系统评价和专家意见。
3.检索策略:按照6S金字塔证据模型自上而下检索,以孕妇、妊娠期、亲密伴侣暴力、亲密关系暴力、家暴、家庭暴力等为中文关键词;以gestation、gestational、pregnancy women、pregnancy female、pregnant women、pregnant female、domestic violence、domestic abuse、spouse abuse、spouse violence、family violence、family abuse、intimate partner violence、intimate partner abuse、aggression、coercion、sexual violence、physical violence等为英文关键词,查询BMJ Best Practice、UpToDate、国际指南协作网(GIN)、美国国立指南网(NGC)、苏格兰院际间指南网(SIGN)、新西兰指南协作组(NZGG)、英国国家临床医学研究所指南库(NICE)、澳大利亚临床实践指南数据库(ACPG)、加拿大安大略注册护士协会网站(RNAO)、医脉通、世界卫生组织(WHO)、美国疾病控制与预防中心(CDC)、加拿大卫生部网站、澳大利亚卫生部网站、Cochrane Library、乔安娜布里格斯研究所(JBI)循证卫生保健中心、荷兰医学文摘数据库(Embase)、护理文献累积索引(CINAHL)、PubMed、Web of science、中国知网(CNKI)、万方、中国生物医学数据库(CBM)和维普数据库,检索时限为建库至2023年12月31日。
4.证据的纳入与排除标准:纳入标准为(1)针对妊娠期女性的研究;(2)涉及亲密伴侣暴力的筛查、评估、应对与预防等措施,证据类型包括临床决策、指南、证据总结、系统评价和专家意见;(3)文献语言限定为中文或英文。排除标准为(1)重复发表;(2)信息不全;(3)无法获取全文或质量评价低的文献。
5.文献质量评价:由2名经过系统循证培训的研究人员根据标准独立评价,意见分歧时与第3名评价者讨论。指南采用临床指南研究与评价系统Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluationⅡ,AGREEⅡ)[6]进行评价。系统评价[7]采用系统评价评估工具(assessment of multiple systematic reviews,AMSTAR)进行评价,临床决策、证据总结的质量评价追溯证据所依据的原始文献,根据文献类型选择相对应JBI文献质量评价工具评价。随机对照试验研究、队列研究和专家意见采用JBI循证卫生保健中心(2014)的标准进行评价。
6.证据提取、翻译与综合:研究人员采用内容分析法提取亲密伴侣暴力管理相关证据。2名研究者严格遵循亲密伴侣暴力专业术语的用语习惯,采用通俗的语言表述为中文,由小组成员进行核对,同时邀请亲密伴侣暴力的研究人员进行审校指导。按照推荐内容一致、互补、冲突、内容独立的原则进行综合,如不同来源的证据结论冲突,遵循“循证证据优先、高质量证据优先、最新发表证据优先”原则。
二、结果
1.纳入文献的一般特征:共获取文献4 355篇。通过去重、阅读标题摘要及全文,最终纳入文献16篇,包括指南4篇,临床决策2篇,系统评价7篇,证据总结1篇,专家意见2篇,文献一般特征见表1。文献筛选流程如图1所示。
表1 纳入文献的一般情况(n=16)
纳入文献文献来源文献类型研究主题发表时间(年)Amy[12]Uptodate临床决策亲密伴侣暴力:诊断和筛查2020Amy[13]Uptodate临床决策亲密伴侣暴力:干预和患者管理2020WHO[8]WHO指南应对亲密伴侣暴力和针对女性的性暴力2013Caroline[10]澳大利亚卫生部网站指南妊娠护理2021Stasko[9]RNAO指南虐待妇女:筛查、识别和初步反应2012Queensland[11]医脉通指南妊娠期创伤2019Sivapuram[16]JBI证据总结家庭暴力(虐待儿童和伴侣):支持妇女和儿童的干预措施2020Jahanfar[18]Cochranelibrary系统评价预防或减少针对孕妇的家庭暴力的干预措施2014O′Doherty[20]Cochranelibrary系统评价在医疗机构中筛查女性的亲密伴侣暴力2015Daley[19]PubMed系统评价低收入和中等收入国家报告怀孕期间和怀孕后家庭暴力的妇女的干预措施:系统综述2020Lu[21]PubMed系统评价确定产科医生和登记员在筛查或询问妊娠期亲密伴侣暴力时面临的障碍:对主要证据的系统评价2023Ayala[22]PubMed系统评价重症监护病房重症孕产妇的社会决定因素和亲密伴侣暴力暴露:系统评价2023Emezue[23]PubMed系统评价基于技术和数字的亲密伴侣暴力干预:系统评价和荟萃分析2022Cao[24]PubMed系统评价中国女性遭受亲密伴侣暴力行为的保护和危险因素:系统评价2023Chisholm[25]PubMed专家意见亲密伴侣暴力和怀孕:筛查和干预2017Drexler[26]PubMed专家意见孕期亲密伴侣暴力和创伤知情护理2022
图1 文献筛选流程图
2.纳入文献的质量评价结果:
(1)指南的质量评价结果。本研究共纳入4篇指南,分别来自WHO[8]、RNAO[9]、澳大利亚卫生部官网[10]和医脉通[11],采用AGREE Ⅱ对指南进行评价,质量较高,纳入分析,具体评价见表2。
表2 指南的质量评价结果(n=4)
文献来源各领域标准化百分比(%)范围和目的参与人员制定严谨性表达清晰性应用性编辑独立性>60%的领域数(个)30%～60%的领域数(个)推荐级别WHO[8]91.786.180.283.377.187.560ARNAO[9]100.080.686.588.979.291.760A澳大利亚卫生部网站[10]97.291.779.283.393.895.860A医脉通[11]93.087.584.490.388.585.460A
(2)临床决策的质量评价结果。本研究纳入2篇临床决策,均来源于Up to Date[12-13],根据引用的证据追溯原始研究,为1篇指南、1篇随机对照试验研究及1篇队列研究,指南与已纳入的指南[8]重复。对上述证据来源的原始文献采用JBI循证卫生保健中心的标准进行评价,Tiwari等[14]的随机对照试验研究,除条目5“研究者是否设盲”评价结果为“否”,其他条目评价结果均为“是”;McFarlane等[15]的队列研究,除条目2“是否采用相同方式测评两组的暴露因素”与条目4“是否识别了混杂因素”的评价结果为“否”,其他条目评价结果均为“是”,总体质量较高,均予纳入。
(3)证据总结的质量评价结果。研究纳入1篇证据总结[16],根据纳入的证据追溯原始研究,1篇随机对照试验研究[17],除条目4“研究对象是否设盲”及条目5“研究者是否设盲”评价结果为“否”,其他条目评价结果均为“是”,质量较高,纳入分析。
(4)系统评价的质量评价结果。本研究纳入7篇系统评价[18-24],4篇来源于PubMed,2篇来自于Cochrane图书馆。采用AMSTAR工具进行评价,质量较高,予以纳入,评价结果见表3。
表3 系统评价的质量评价结果(n=7)
纳入文献有无前期设计方案(注册号)研究选择和资料提取是否具有可重复性检索策略是否全面纳入标准是否包括文献的发表状态是否提供了纳入排除的研究列表是否描述了纳入研究的基本特征是否评价和报告了纳入研究的方法学质量所得结论是否合理考虑了纳入研究的方法学质量结果合并方法是否恰当是否评估了发表偏倚的可能性是否说明了相关的利益冲突Jahanfar[18]不清楚是不清楚否是是是是是是是O′Doherty[20]不清楚是不清楚是是是是是是是是Daley[19]是是是否否是是是是否是Lu[21]是是是是是是不清楚不清楚是是是Ayala[22]是是是不清楚是是是不清楚是是是Emezue[23]是是是是是是是是是是是Cao[24]是是是不清楚是是是是是是是
(5)专家意见的质量评价结果:本研究纳入2篇专家意见[25-26],均来源于PubMed,采用JBI专家共识标准进行评价,除条目6“所提出的观点是否与以往文献是否有不一致的地方”中评估结果为“否”,其他条目的评估结果均“是”,予以纳入。
3.证据描述及汇总:本研究采用JBI循证卫生保健中心证据分级(2014版)[27],对纳入的证据按照不同研究设计类型划分为1～5共5个等级,其中1级为最高等级,5级为最低等级。在JBI框架(JBI FAME)指引下,研究小组系统评估各项证据的可行性、适宜性、临床价值及有效性,经讨论后将最终推荐等级确定为 A 级(强烈推荐)或 B 级(弱推荐),C级及以上均为不推荐。来源于JBI的证据等级直接沿用其证据分级,其他来源于临床决策、指南、系统评价及专家意见的证据追溯其参考的原始文献进行证据的等级划分。通过分析整理提取的证据,按照“筛查”“评估”“应对”“预防”4个维度进行描述,最终总结19条证据,见表4。
表4 妊娠期女性亲密伴侣暴力管理的证据总结内容
项目证据内容证据等级筛查1.筛查人群:所有孕妇均应进行亲密伴侣暴力的筛查[10,12,25]1b2.筛查时间:建议第一次产前保健时筛查亲密伴侣暴力,频率为每三个月一次[26]5c3.筛查工具:虐待评估筛查(AAS)工具对孕妇亲密伴侣暴力筛查效果更敏感[12]3a4.筛查地点:重点推荐在妇产科和急诊进行筛查[20]3b5.筛查益处:增加孕妇亲密伴侣暴力的识别及降低妊娠并发症发生率[9]2a评估6.评估环境:所有关于亲密伴侣暴力的问题都应在隐私、安全和独立的环境中进行[8,13]4a7.受伤部位:孕妇常见的受伤部位有乳房、腹部和/或子宫[26]4d8.记录要求:应详细记录病史情况、体征、症状及本次就诊与亲密伴侣暴力的关系等相关信息[10]5b9.出院评估:出院前再次进行社会心理评估,并确保将出院记录发送给社区人员[11]3b应对10.应对态度:面对亲密伴侣暴力,医疗保健者应以同理心对待幸存者[13]5a11.了解资源:推荐医疗保健者了解可用的家庭暴力庇护所等资源,以便为患者提供支持[19]2b12.赋能教育:对已遭遇亲密伴侣暴力并暂居或长居住在庇护所的女性开展结构化应对支持措施及赋能教育[8],增强受虐待妇女的独立性3a13.数字干预:MyplanAPP有助于高危女性安全地结束虐待关系并减少未来的IPV暴露[23]4a14.推荐转诊:根据具体情况如胎儿死亡后的亲密伴侣暴力,向社会工作者提供转诊[11]3b15.加强合作:加强政策制定者、服务提供者与社区负责人等不同部门之间的合作[21]3b预防16.危险因素:低龄孕妇、非计划妊娠、收入比伴侣高、童年目击过亲密伴侣暴力、伴侣低龄、伴侣存在经济状况差、酗酒、压力大、教育水平低等个人及社会因素[22,24],孕妇易遭受亲密伴侣暴力1a17.健康教育:应优先培训最有可能接触亲密伴侣暴力的人,如医疗保健者[8,10]2b18.家访计划:家访计划可减少孕妇的亲密伴侣暴力[13,16]1c19.预防措施:开展改善伴侣关系活动,如提供沟通技巧,加强社会支持的行为干预[13,18]3a
4.证据分析:
(1)筛查。1～5条证据描述卫生保健者筛查妊娠期女性亲密伴侣暴力的时间、工具、地点及益处等内容。既往研究[28]显示亲密伴侣暴力是对母亲及胎儿造成不良健康结局(如流产、胎膜早破、产后抑郁、早产和低出生体重等)的危险因素,鉴于怀孕期间孕妇与医护人员的接触较多,产前保健提供了一个独特的筛查时机[29],推荐首次产前检测时筛查亲密伴侣暴力,频率为每三个月一次,与孕期保健频率一致[26],以增加孕妇亲密伴侣暴力识别及降低对母婴健康的负面影响。此外,妊娠期亲密伴侣暴力多在妇产科、急诊科就诊[20],推荐对该科室就诊的妊娠期女性筛查IPV。研究显示[12]使用只有三个问题的虐待评估筛查(AAS)问卷进行筛查,可提高筛查效果敏感性及准确度,半结构化访谈和计算机问卷相结合的方式更容易筛查出孕妇是否经历亲密伴侣暴力,为促进筛查方式标准化提供参考。当前研究表明妊娠期亲密伴侣暴力筛查率低[25],可能原因与卫生保健者缺乏筛查观念和筛查工具不统一等有关,今后可加大宣传妊娠期IPV筛查必要性以及形成统一规范的筛查工具,进一步调查妊娠期IPV筛查的障碍因素,促进妊娠期IPV筛查。
(2)评估。6～9条证据介绍妊娠期亲密伴侣暴力的评估环境、受伤部位及记录要求。伴侣常常同孕妇就诊,对孕妇单独接受检查持否定态度,加之孕妇遭受暴力后感到自责、羞愧以及害怕报复等不良认知[30],可能会阻止受害者寻求帮助,不愿同任何人表诉其经历,因此隐私、安全和保密的环境对评估孕妇亲密伴侣暴力至关重要。同时,为保障评估的安全性和有效性,建议开展妊娠期亲密伴侣暴力评估准备度研究。医护工作者临床检查时如发现乳房、腹部和/或子宫等部位受伤[26],提示需要评估是否存在亲密伴侣暴力的风险,及早处置,防止妊娠期并发症。病案记录等相关文件可能为未来的法律诉讼提供重要证据,所以记录必须准确和完整,如写明症状和体征等及其与亲密伴侣暴力的关系,研究显示[31]卫生专业人员记录时最好引用受害者自身主诉,并使用标有日期的身体照片(在患者允许的情况下)以更好地记录受伤情况。
(3)应对。10～15条主要是从应对方式、提供支持与干预措施等角度总结卫生保健者应对妊娠期亲密伴侣暴力。卫生保健者为受害者提供高质量的护理和支持服务有利于减少创伤[32]。证据表明[33]卫生保健者以同理心对待幸存者,从患者的角度出发,承认其担忧和恐惧等感受,提供一定心理支持,有助于孕妇康复,对已遭遇亲密伴侣暴力并暂居或长居住在庇护所的女性进行结构化应对支持措施及赋能教育,宣传储备现金的重要性[8,34],增强提升保护能力,如保护自身和胎儿的措施,增加受虐待妇女的独立性,必要时及时转诊至庇护所,减少亲密伴侣暴力带来的不良影响。此外,WHO针对医务工作者应对亲密伴侣暴力开发LIVES课程[8],即倾听(listen)、询问(inquiry)、验证(verify)、加强安全(enhance)和支持(support),强调医务工作者需反思个人态度并了解幸存者的经历,从而充分应对亲密伴侣暴力,为国内亲密伴侣暴力培训提供参考。国外[35]已开展基于创伤为中心的认知行为疗法(TF-CBT)眼动脱敏和再加工(EMDR)等干预项目,但有待进一步在围产期妇女验证其效果。
(4)预防。16～19条聚焦于妊娠期女性亲密伴侣暴力的危险因素、健康教育及预防方式。暴力涉及生物、心理、社会和环境等多因素,预防亲密伴侣暴力需要多学科共同配合[24]。首先,建议孕妇有效管理伴侣经济状况差、酗酒、压力大、教育水平低等危险因素,最大限度地降低妊娠期亲密伴侣暴力的风险;其次,加强医护人员亲密伴侣暴力的教育和培训,提高其特定知识技能以有效评估患者,此外推动社区卫生保健者开展家访计划以及改善伴侣关系活动,为孕妇提供医疗及社会支持,定期评价相关结局指标,保障母婴健康;最后,卫生系统应加强与刑事司法系统等其他部门合作,制定亲密伴侣暴力管理的规范流程,构建完善的妊娠期亲密伴侣暴力防治体系。
三、小结
本研究从筛查、评估、应对及预防等方面汇总妊娠期女性亲密伴侣暴力的循证证据,为医务保健者实践提供依据。优势在于从循证视角下总结妊娠期亲密伴侣暴力的相关证据,但受文化背景及宗教等因素影响,部分证据存在争议,建议卫生保健者应用该证据时应注意结合专业判断、孕妇需求,根据临床情景,制定个体化管理方案,降低亲密伴侣暴力的发生,保障围产期女性的生育健康。由于证据均来自国外,应注意结合专业判断、孕妇需求,根据临床情景,将最佳证据总结应用于临床实践中,以促进证据有效地向临床转化,推动证据落地。
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