脐带由一条脐静脉和两条脐动脉组成,连接胎儿及胎盘,完成母儿间气体交换、营养物质供应及代谢产物排出。脐血管血栓可导致脐带血流受阻,引起胎儿缺氧。脐血管血栓形成多发生于孕晚期,显著增加围产期发病率和死亡率,包括死胎、胎儿生长受限及新生儿死亡[1-2]。常规产检难以早期发现,由于超声技术的进步及临床病例的积累,近期部分病例可早期诊断,适时干预,获得较好的母儿结局[3]。本文拟通过总结本院十年来有病理支持的8例脐血管血栓病例临床特征,以及98例文献报道脐带血栓病例资料,以期发现脐血管血栓的高危因素,探讨脐血管血栓的早期诊断,并讨论不同孕周及母儿状况下脐血管血栓的处理方案,以指导临床诊治,改善妊娠结局。
一、本院病例资料
搜索2012年4月至2023年7月首都医科大学附属北京友谊医院病案系统及查找科室分娩登记册中产科分娩伴“脐血管血栓”诊断的病例共8例。收集母婴临床数据(产检及手术、分娩记录)、孕期多普勒超声结果、胎盘和脐带组织病理以及新生儿的出生情况、后续儿科诊治情况。其中病理学检查采用HE染色评估。胎儿生长受限定义为估计胎儿体重或腹围低于相应孕周第10百分位[4]。
1.患者一般资料:8例患者年龄范围为28～37岁,平均年龄为(32.5±3.1)岁,其中7例为初产妇。6例产前超声可疑脐血管血栓,经产后胎盘脐带检查及病理证实,2例于剖宫产术后意外发现。发现时孕周为31～41+1周,平均(37.0±3.7)周;终止妊娠孕周为31+6～41+1周,平均(37.3±3.6)周;期待时间0～17 d。剖宫产6例,自然分娩2例。
2.产科情况及围产儿预后:
(1)3例患者未足月。病例1,孕36+1周自觉胎动减少,II类胎心监护,超声提示脐带血栓,羊水过多,完成促胎肺成熟后行急诊剖宫产(该例胎心监护、产前超声、临床病理报告结果见图1);病例2,孕31周常规超声胎儿结构筛查时发现脐带血栓,完成促胎肺成熟及胎儿脑保护后行急诊剖宫产,I类胎心监护;病例3,孕29周超声提示颅内蛛网膜下腔囊肿,定期随诊,孕32周胎动减少1 d,超声提示胎死宫内及脐动脉血栓形成。
①胎心监护,基线变异差;②③单脐动脉,脐带螺旋过密;④⑤⑥脐带螺旋过密,肉眼可见脐静脉内血栓形成;⑦⑧镜下可见脐静脉内纤维素形成,其内包绕红细胞及炎细胞
图1 异常胎心监护、超声多普勒血流图及手术、病理图片
(2)5例患者孕足月。病例4,孕39+5周胎动减少,II类胎心监护,超声提示脐带血栓,行急诊剖宫产;病例5,孕40+5周羊水偏少引产,因活跃期停滞行急诊剖宫产,术中意外发现脐带血栓,胎心监护均为I类;病例6,孕41+1周足月引产过程中频发早期减速,羊水III°,术中发现脐动脉血栓,该例患者孕23周,29周及32周均提示胎儿生长受限,多普勒血流正常,排除母体感染及易栓因素,后续观察胎儿发育良好,分娩体重3 150 g;病例7,孕23周超声提示脐动脉无异常,孕28周提示“单脐动脉”,胎儿结构未见异常。因孕37周,胎动减少2 d,入院胎心监护III类图形(见图2),行急诊剖宫产,新生儿重度窒息,肺出血,死亡;病例8,患者孕31+周超声提示胎儿生长受限,患者拒绝产前诊断,孕36+3周超声提示脐带螺旋过密,一条脐动脉偏细,考虑血栓形成,胎心监护反应型,胎动好,知情同意下严密监护,孕38+6周分娩当日超声提示脐动脉血流消失,严密监护下引产,自然分娩,新生儿体重2 475 g,评分好。
图2 病例7术前胎心监护,提示晚期减速
(3)产科畸形筛查。8例患者孕期均未行有创产前诊断,无创DNA或唐氏筛查均提示低风险;病例3胎死宫内提示胎儿颅内蛛网膜下腔囊肿,其余7例超声未提示胎儿结构异常。
(4)母体异常情况。8例患者均无高血压、糖尿病及明确免疫学疾病的基础病变,围产期凝血功能指标正常或略高;2例母体蛋白S下降;1例抗SSA抗体(SSA52)阳性,短期复查转阴,均未行免疫干预或抗凝干预。
(5)围产儿预后:8例患者中6例活产预后良好(75.0%),1例胎死宫内(12.5%),1例新生儿重度窒息(12.5%)死亡;1例小于胎龄儿,余6例足月/早产儿均为适于胎龄儿。
3.脐带及胎盘病理特点:术后/产后检查脐带、胎盘,可见3例合并脐带螺旋过密,其中1例合并脐带扭转38周,表面华通胶缺失,同时该例合并边缘性前置胎盘及前置血管。病理证实脐静脉血栓2例,脐动脉血栓4例,脐动静脉血栓2例。8例患者详细信息见表1。
表1 8例脐带血栓患者临床特点汇总
序号发现孕周终止孕周胎动胎心监护产前末次超声检查发现时机处理分娩方式羊水性状新生儿预后血栓类型高危因素D-Dimer免疫异常136+136+2减少加速欠佳,复查反应型脐带螺旋过密,仅见一条脐动脉产前:胎动异常检查促胎肺成熟,隔日剖宫产剖宫产清良好静脉血栓高龄初产1.3正常23131+4正常反应好脐带螺旋过密,仅见一条脐动脉,前置血管产前:小排畸超声促胎肺成熟,3日后剖宫产剖宫产I°良好动脉血栓边缘性前置胎盘,前置血管,子宫瘢痕0.9正常332+532+5减少1天,消失半天-胎死宫内,脐动脉内血栓产前:胎动消失检查引产利凡诺引产胎死宫内动脉血栓胎儿蛛网膜囊肿?2.56蛋白S下降439+439+5减少基线快,复查反应型仅见一条脐动脉产前:胎动异常检查急诊剖宫产剖宫产I°良好静脉血栓无1.01未查540+540+5正常反应好未见明显异常产时活跃期停滞急诊剖宫产剖宫产清良好混合血栓胎膜早破,巨大胎儿4.8未查641+141+1正常催产素点滴引产过程中频发早期减速中孕期曾提示胎儿股骨长小于相应孕周,脐动脉S/D偏高,产前超声各指标大致正常产时胎儿窘迫急诊剖宫产剖宫产III°良好动脉血栓胎儿生长受限(已纠正),胎儿窘迫1.7蛋白S下降737+637+6减少基线偏快,反应欠佳,吸氧复查过程中逐渐出现晚期减速脐带绕颈2周,仅见一条脐动脉产前:胎动异常检查复查胎心监护,晚期减速行急诊剖宫产剖宫产暗血性,III°重度窒息,新生儿死亡混合血栓新生儿窒息,新生儿先天性肺不张2.1未查836+338+6正常反应好脐带部分螺旋较密,一条脐动脉血流较细,逐渐无充盈产前:胎儿生长受限严密超声监测自然分娩意愿强烈,予积极引产自然分娩清良好动脉血栓胎儿生长受限,低出生体重儿0.89SSA52阳性,复查转阴
二、文献病例资料
检索Pubmed数据库及万方数据库,检索词有脐血管血栓,脐动脉血栓,脐静脉血栓,共检索到过去40年文献报道的98例脐血管血栓形成病例。具体情况见表2。
表2 98例文献报道的产前超声诊断的脐血管血栓病例的特点
*FGR:胎儿生长受限
作者例数血栓类型发现孕周(周)处理高危因素围产儿预后江若安[3]31脐动脉血栓32.9±4.0确诊后即刻终止妊娠10例。确诊后延长孕期期待21例,其中低分子肝素治疗10例,观察11例2例OCT阴性后自然分娩妊娠期高血压疾病3例,免疫系统疾病3例,妊娠期高血糖2例,脐静脉穿刺术后1例11例FGR∗,3例胎死宫内;15例胎儿窘迫,6例窒息(轻度4例,重度2例)陈瑾[5]1脐静脉血栓28+1口服阿司匹林,患者拒绝监护,29+3胎死宫内,引产既往胎停育2次,凝血功能异常,后续诊断未分化结缔组织病胎死宫内Wu[6]30脐动脉血栓3例中孕期,27例晚孕期32周以下严密监护,32周以上紧急处理:经阴道试产失败者剖宫产前次不良孕产史,妊娠期糖尿病,妊娠期高血压2例胎死宫内,1例死产,27例中11例胎儿窘迫(无重度窒息),2例FGR∗李欢喜[7]1817例单纯脐动脉血栓,1例脐动静脉血栓35.1±2.611例即刻剖宫产,7例拒绝即刻剖宫产,期待时间3^44 d,术前胎心反应好3例。胎儿窘迫急诊剖宫产2例,胎心减速拒绝剖宫产致胎死宫内1例,未重视病情胎死宫内1例;经产妇 OCT阳性后剖宫产1例妊娠期糖尿病,胎儿生长受限,脐带插入点异常2例胎死宫内,16例活产中,窒息3例(轻度1例,重度2例),4例FGR∗Han[8]2脐动脉血栓33+5及36严密监测1-2周33+周患者前次妊娠因脑胎比异常,足月急诊剖宫产良好Wei[9]8脐动脉血栓24^373例胎心监护异常患者行急诊剖宫产;余期待时间5^13周。24周诊断的3例,1例严密随访至孕37周,胎膜早破,引产自然分娩;2例自孕24周诊断至孕34/35周急诊剖宫产,期间每日低分子肝素治疗;1例孕期提示胎儿生长受限,孕期脐血流未发现异常,孕36周自然分娩慢性肾炎,羊水过多,甲减,发热,李斯特菌感染,子痫前期,肝内胆汁淤积均活产,4例FGR∗,2例新生儿窒息(轻度1例,重度1例)Matsumo-to[10]1脐静脉扩张伴血栓形成23周发现脐静脉曲张严密监测,32周突发脐静脉内血栓急诊剖宫产夫精人工授精良好Li[11]2三根脐血管血栓/脐动脉血栓36+5及3836+5周检查超声异常,未处理,2 d后胎动消失提示胎死宫内;38周胎心监护减速,可疑脐动脉血栓,急诊剖宫产均无特殊胎死宫内1例、良好1例Lut-fallah[12]1脐动脉血栓33完成促胎肺成熟,一周后急诊剖宫产两次自然流产史良好Sherer[13]1脐静脉血栓37胎动减少,要求剖宫产无特殊良好Oliveira[14]1脐动脉血栓32完成促胎肺成熟,2周后胎儿停止生长急诊剖宫产无特殊良好Kanen-ishi[15]1脐静脉血栓35当日剖宫产无特殊良好White[16]1脐静脉血栓2828周检查发现脐静脉瘤,定期复查至孕35周,脐静脉及动脉血栓形成,行剖宫产中央型前置胎盘FGR∗,良好
1.血栓类型:脐动脉血栓91例(92.9%),脐静脉血栓5例(5.1%),混合血栓2例(2.0%)。
2.围产儿预后:胎儿生长受限22例(22.4%),胎死宫内9例(9.2%),死产1例(1.0%),重度窒息5例(5.1%),预后良好的活产71例(72.4%)。
3.与胎死宫内相关的因素:胎死宫内9例患者中,有3例为足月患者,均为脐动脉血栓形成。这3例患者中有1例37+1周发现胎心减速拒绝剖宫产,1例37+3及1例36+5周检查发现脐动脉血栓,因胎心监护好,未予处理,均于2d后胎动减少至消失发现胎死宫内,此3例患者临床无特殊,未发现高危因素;另4例未足月患者,其中1例孕28周,脐动脉血栓形成,胎儿偏小2周,住院接受阿司匹林及氨基酸治疗,一过性胎动减少,因孕周小未终止妊娠,于发现血栓后8d胎死宫内;1例孕28周,脐静脉血栓,既往胎停育史2次,同期诊断未分化结缔组织病,口服阿司匹林,5 d后复查超声提示胎儿无生长,拒绝任何检查及治疗,于发现血栓9d后胎死宫内;1例孕30周,合并HELLP综合征,转诊时发现胎死宫内及脐动脉血栓形成;1例孕35+6周患者,于34+6周诊断血栓后,间断提示胎心监护可疑,但予吸氧复查胎心监护反应型,生物物理评分正常,未予重视,诊断一周后发现胎死宫内。其余2例信息不详。综上,孕中晚期初次发现的单脐动脉提示脐带血栓形成可能,伴有胎心监护异常及胎动减少应积极处理,既往的不良孕史、母体的合并症:妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病及免疫系统异常均可增加脐带血栓形成风险,脐带血栓形成可能导致胎儿生长受限、胎死宫内,需积极干预。
4.期待时间:孕周偏小者,若胎心监护反应好,为获得延长孕周带来的益处,可选择严密监测下继续妊娠,期间给予阿司匹林口服或低分子肝素皮下注射抗凝治疗。尽管有严密监测,也可能会发生胎死宫内。脐带血栓可增加胎儿急慢性缺氧情况发生,多选择剖宫产,但对于胎心监护反应好,有强烈经阴道试产要求的孕妇,可行缩宫素激惹试验(OCT)分流,OCT阴性者可严密监护下试产,OCT阳性者需行剖宫产。期待治疗期间,对孕妇的自觉胎动应加以重视,胎死宫内病例均有1～2 d胎动减少或消失的主诉,应嘱其出现该类现象尽早就诊,增加活产的机会。
目前尽管有一些文献报道,但因疾病发生率低,对是否即刻终止妊娠、期待治疗期间的胎心监护及产科超声监护的频次等尚无统一意见。
三、讨论
1.脐血管血栓的发病情况
脐带血栓可分为闭塞性、亚闭塞性和附壁性。其诊断依赖于H-E染色,定义为含有白细胞的浓缩纤维蛋白层覆盖的凝集血小板组成的珊瑚状框架[1]。CD61染色(血小板聚集或分散分布)和Picro-Mallory(纤维蛋白弥漫性或呈股状组织)阳性可证明是血栓而不是凝块。随着血栓的进展,其中性粒细胞/巨噬细胞的比值呈下降趋势[17]。
脐血管血栓在无并发症妊娠分娩中的发生率为1∶1 300,围产期尸检发现率为1∶1 000,在合并有胎盘早剥、双胎妊娠、前置胎盘、妊娠期糖尿病、臀位、羊水过多、胎儿畸形、胎儿宫内生长受限、急性绒毛膜羊膜炎和母体血栓性静脉炎等因素的高危妊娠显著增加至1∶250[1]。
既往经胎盘脐带检查病理确诊的病例小结中显示脐静脉血栓形成比单侧或双侧脐动脉血栓形成更常见[18]。而超声诊断技术的提高,为临床尽早干预提供了可能,较大程度改善了临床预后,相应的病例则以脐动脉血栓居多。综合本院病例及文献情况,产前超声发现的血栓中,脐带血栓的病例104例,其中脐动脉血栓94例(90.4%),脐静脉血栓7例(6.7%),混合血栓3例(2.9%)。其中胎死宫内10例(9.6%),死产1例(1.0%),重度窒息6例(5.8%),预后良好的活产75例(72.1%),胎儿生长受限23例(22.1%)。
2.脐血管血栓的高危因素
通过文献复习,脐带异常(真结、脐带缠绕、扭转、过长、脐带脱垂[18])、产科并发症如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压或免疫性疾病[1]等是脐血管血栓的高危因素。脐带过长或过短[19]、螺旋过密、脐带袢[14]等,均可导致脐带局部华通胶的减少或缺失,脐静脉/动脉瘤压迫导致腔内或邻近脐血管受压[16]等,均可能导致胎儿脐带血流受阻,从而促进血栓形成[20]。母体高血糖可能是发生脐血管血栓的一个高危因素[6,21-22]。
本院8例患者均为孕晚期发现,其中2例孕期提示胎儿生长受限,1例合并有前置胎盘,前置血管。3例提示脐带螺旋过密,1例提示羊水过多,孕期母体行免疫凝血筛查,1例曾因胎儿生长受限检查提示蛋白S下降,1例胎死宫内后评估蛋白S下降,1例因胎儿生长受限,检查提示SSA52(+)。提示免疫因素可能是脐血管血栓形成的高危因素,并可能导致不良结局。
3.脐血管血栓与围产儿预后
(1)脐血管血栓类型与围产儿预后。脐带血栓增加围产儿患病率及死亡率,可导致胎儿窘迫、胎死宫内、胎儿生长受限,新生儿窒息、脑瘫及死产,涉及脐动脉的血栓所导致的不良妊娠结局更为严重[18]。超声诊断技术的提高,有助于脐带血栓的早期诊断,为临床干预提供依据,获得更好的临床结局。综合本院病例及文献情况,产前超声发现的血栓中,胎死宫内10例(9.6%),死产1例(1.0%),重度窒息6例(5.8%),胎儿生长受限23例(22.1%),预后良好的活产75例(72.1%)。
(2)脐血管诊断时机与预后。文献报道中脐血管血栓诊断时多为孕晚期,少数为孕中期。部分病例报道超声诊断脐血管血栓时已经发生胎死宫内,孕晚期有机会积极处理的病例中,发生早产、胎儿窘迫及新生儿窒息等的几率增加。Wu[6]等通过30例脐动脉血栓患者信息建立模型,预测诊断血栓时的孕周小于34.8周。同时合并脐带异常(长度过长或过短、严重缠绕、过度螺旋及真结)的病例临床结局更差(死产、早产及小于胎龄儿),围产期胎儿/新生儿死亡率升高5倍,低出生体重儿增加60%,新生儿窒息率、剖宫产率增加[23]。
本院病例中产前超声提示脐带血栓6例,发现时胎死宫内1例,分娩时新生儿重度窒息死亡1例,为脐动脉血栓及混合血栓,这与文献报道的脐动脉血栓不良结局增加是一致的。
4.脐血管血栓的早期识别和处理
(1)脐血管血栓的早期识别。脐带血栓的临床症状无特异性,不易临床早期识别。对于临床主诉有胎动异常或胎心监护异常的孕妇,及时行超声筛查是必要的。脐血管血栓诊断有赖于超声医师的临床经验和仔细对比患者孕期的多次超声。综合文献和本院病例,60%～70%患者在分娩前超声发现脐带血流异常,可疑脐带血栓。包括:既往超声检查未提示单脐动脉,而后续检查仅见一条脐动脉;两条脐动脉内径明显不一致,其中一条脐动脉明显偏细,脐动脉血流异常[24];胎儿生长发育受限合并脐带螺旋过密,螺旋指数大于0.36螺旋数/厘米等。当超声检查发现以上情况时,尤其是在超声CDFI模式下发现胎儿膀胱一侧脐动脉未见血流信号,而既往声像图显示膀胱两侧均可见脐动脉血流时,需高度警惕脐动脉血栓的发生。脐动脉血栓的典型超声表现为脐动脉周围有弯曲的“C形”脐静脉包绕,呈“手握橘”状,脐动脉部分节段管径可明显变细,内部回声较对侧增强,甚至呈强回声,变细的脐动脉血流异常,如脐动脉舒张末期血流消失[25]。一旦超声可疑或确诊脐带血栓形成,需加强患者胎心监护,并重视胎动情况。
(2)脐血管血栓终止妊娠时机和方式。因脐血管血栓发生与围产儿不良结局高度相关,故脐血管血栓诊断后应积极处理,多数为急诊剖宫产。文献报道1例32周脐静脉血栓的初产妇,诊断时胎心胎动正常,建议门诊随访,每日胎心监护,嘱患者自数胎动,一周复查超声。随访3 d后患者因自觉胎动减少12 h就诊,已胎死宫内[26]。因此,对于有脐带血栓形成的病例,若考虑孕周偏小,拟延长孕周,应增加监测频率,以免错失干预时机。近期一项有30例脐动脉血栓的研究中显示,异常妊娠史(53.3%),妊娠期糖尿病(GDM,20.0%)和妊娠期高血压(6.7%)是脐动脉血栓的高危因素。对于胎龄小于32周的胎儿,如果没有明显的胎动减少异常和胎心监护异常,更倾向于选择保护性和期待性的处理方式,门诊或住院保守期待;胎龄大于32周的病例多采取紧急终止妊娠,如果阴道分娩失败,则进行紧急剖宫产。期待管理组每天在家监测胎心率1次,每周复查1次超声,定期评估脐动脉血栓情况和血流动力学情况。必要时住院观察。部分患者酌情予吸氧、低分子肝素抗凝、硫酸镁或宫缩抑制剂及促胎儿肺成熟治疗。当监护过程中胎儿宫内窘迫无法纠正时,急诊行剖宫产分娩[6]。有报道2例脐动脉血栓门诊严密随诊延迟分娩,母婴结局良好,孕周分别延长13及17 d[8]。
本院病例中产前超声高度可疑脐血管血栓6例,发现时机分别为常规筛查1例(孕31周),因胎儿生长受限严密监测1例(36周),产检时追溯主诉胎动减少3例(孕36、37及39周),其胎心监护Ⅱ～Ⅲ类。1例孕32+周患者胎动消失1 d,诊断胎死宫内发现脐动脉血栓。1例孕37周患者因胎心监护异常予吸氧复查,期间出现胎心晚期减速时行剖宫产术,新生儿重度窒息,新生儿死亡。1例孕39周足月患者行急诊剖宫产,2例未足月患者完成促胎肺成熟后行剖宫产,1例足月患者因严密监测胎心胎动正常,患者自然分娩意愿强烈,自然分娩顺利。
综上所述,脐血管血栓尽管少见,临床无特异性表现,但认真细致的超声筛查为早期诊断提供可能。脐带血栓增加胎儿死亡率及患病率,目前临床处理尚无统一意见。是否即刻终止妊娠,需权衡孕周、胎心监护、母体状况及脐血管栓塞类型等综合评估。多数学者推荐妊娠34周者完成促胎肺成熟后积极终止妊娠,妊娠28～32周胎儿宫内状况平稳,在严密监测和知情同意下延长孕周。建议住院严密监测,文献报道的家中监测胎心,可能会延误诊治。若胎心监护异常或短时间内不能经阴道分娩,选择急诊剖宫产终止妊娠。
1 Heifetz SA.Thrombosis of the umbilical cord:analysis of 52 cases and literature review.Pediatr Pathol,1988,8:37-54.
2 Sato Y,Benirschke K.Umbilical arterial thrombosis with vascular wall necrosis:clinicopathologic findings of 11 cases.Placenta,2006,27:715-718.
3 江若安,许婷,李雯,等.胎儿脐动脉栓塞31例临床分析.中华妇产科杂志,2023,58:495-500.
4 段涛,杨慧霞,胡娅莉,等.胎儿生长受限专家共识(2019版).中国产前诊断杂志(电子版),2019,11:78-98.
5 陈瑾,王晓银,余智,等.脐血管栓塞伴羊水减少1例及文献回顾.中国计划生育和妇产科,2022,14:106-110,封4.
6 Wu X,Wei C,Chen R,et al.Fetal umbilical artery thrombosis:prenatal diagnosis,treatment and follow-up.Orphanet J Rare Dis,2022,17:414.
7 李欢喜,吴泉锋,李丹,等.脐动脉栓塞18例临床分析.中华围产医学杂志,2021,24:551-555.
8 Han C,Dong K,Jia Z,et al.Expectant management for umbilical artery thrombosis:a report of two cases and literature review.J Matern Fetal Neonatal Med,2022,35:9296-9298.
9 Wei J,Li Q,Zhai H.Umbilical artery thrombosis diagnosed at different gestational ages and fetal outcomes:a case series.BMC Pregnancy Childbirth,2021,21:788.
10 Matsumoto Y,Yanai A,Kamei S,et al.A case report of umbilical vein varix with thrombosis:Prenatal ultrasonographic diagnosis and management.Case Rep Obstet Gynecol,2019,2019:7154560.
11 Li H,Qu FW,Wei W,et al.Umbilical artery thrombosis:Two case reports.Medicine(Baltimore),2019,98:1-4.
12 Lutfallah F,Oufkir N,Markou GA,et al.A case of umbilical artery thrombosis in the third trimester of pregnancy.Am J Case Rep,2018,19:72-75.
13 Sherer DM,Dalloul M,Guerra R,et al.Prenatal sonographic depiction of large intra-amniotic umbilical vein thrombosis.J Ultrasound Med,2018,37:2733-2734.
14 Oliveira GH,Dias Cde M,Vaz-Oliani DC,et al.Intrauterine thrombosis of umbilical artery - case report.Sao Paulo Med J,2016,134:355-358.
15 Kanenishi K,Nitta E,Mashima M,et al.HDlive imaging of intra-amniotic umbilical vein varix with thrombosis.Placenta,2013,34:1110-1112.
16 White SP,Kofinas A.Prenatal diagnosis and management of umbilical vein varix of the intra-amniotic portion of the umbilical vein.J Ultrasound Med,1994,13:992-994.
17 Bonasoni MP,Muciaccia B,Pelligra CB,et al.Third trimester intrauterine fetal death:proposal for the assessment of the chronology of umbilical cord and placental thrombosis.Int J Legal Med,2022,136:705-711.
18 Avagliano L,Marconi AM,Candiani M,et al.Thrombosis of the umbilical vessels revisited.An observational study of 317 consecutive autopsies at a single institution.Hum Pathol,2010,41:971-979.
19 Devlieger H,Moerman P,Lauweryns J,et al.Thrombosis of the right umbilical artery,presumably related to the shortness of the umbilical cord:an unusual cause of fetal distress.Euro J Obstet Gynecol Rep Biol,1983,16:123-127.
20 Redline RW,Ravishankar S.Fetal vascular malperfusion,an update.APMIS,2018,126:561-569.
21 Zhu Y,Beejadhursing R,Liu Y.10 cases of umbilical cord thrombosis in the third trimester.Arch Gynecol Obstet,2021,304:59-64.
22 Amark H,Westgren M,Sirotkina M,et al.Maternal obesity and stillbirth at term; placental pathology-A case control study.PLoS One,2021,16:1-12.
23 Ebbing C,Kessler J,Moster D,et al.Isolated single umbilical artery and the risk of adverse perinatal outcome and third stage of labor complications:A population-based study.Acta Obstet Gynecol Scand,2020,99:374-380.
24 Shilling C,Walsh C,Downey P,et al.Umbilical artery thrombosis is a rare but clinically important finding:a series of 7 cases with clinical outcomes.Pediatr Dev Pathol,2014,17:89-93.
25 Alhousseini A,Jaiman S,Hernandez-Andrade E,et al.Umbilical artery thrombosis with associated acute and severe fetal growth restriction and transient severe protein s deficiency:Report of a case with prenatal ultrasound diagnosis allowing for timely intervention and good outcome.Case Rep Obstet Gynecol,2018,2018:1-3.
26 Dussaux C,Picone O,Chambon G,et al.Umbilical vein thrombosis:to deliver or not to deliver at the time of diagnosis.Clin Case Rep,2014,2:271-273.