综合干预对3岁以下留守儿童看护人家庭养育实践改善效果分析

【摘要】目的分析干预对改善三岁以下留守儿童看护人家庭养育实践的效果。方法儿童早期发展综合干预于2014年7月—2016年12月在晋黔两省四县80个村开展,为3岁以下留守儿童提供喂养和回应性照护的综合干预。采用类实验设计,评价干预对三岁以下留守儿童看护人家庭养育态度和实践的改善效果。分别于2013年和2016年7—9月对3岁以下儿童看护人进行基线和干预后调查,基线调查纳入干预组695对、对照组478对、干预后调查纳入干预组740对、对照组514对留守儿童看护人进行分析。采用双重差分模型估计干预效果,分析干预剂量和养育照护实践之间的关系,并控制社会人口学特征等混杂因素。结果经过2年的干预,干预组留守儿童接受回应性照护的比例从基线时的74.1%(515/695)提高到干预后的79.2%(585/739),提高了5.1%。同期内对照组进行回应性照护的比例下降了29.3%。应用双重差分模型控制混杂因素后,干预对留守儿童回应性照护有显著改善效果(OR:13.11; 95%CI:7.06～25.35)。干预组留守儿童过去1个月内遭受暴力管教的比例下降了10.9%(由基线52.7%(366/695)到干预后41.8%(309/739)),对照组上升了4.4%(由基线50.0%(239/478)到干预后 54.4%(279/513)),调整后OR值为0.57(95%CI:0.40～0.82)。但干预对留守儿童图书、玩具拥有率、照顾不周、看护人体罚态度未见显著效应。与低于每月一次的服务利用频次相比,1次/月～1次/周的服务利用频次与回应性照护、暴力管教发生改善有关(P<0.05)。结论综合干预可有效改善留守儿童看护人回应性照护及暴力管教实践。应保证每月至少一次的干预频次,促进看护人提供良好的养育照护实践。

作者单位：100009,北京师范大学中国公益研究院(赵春霞); 100191,北京大学公共卫生学院妇幼卫生学系(张敬旭、王晓莉)

Analysis of improvement effects of integrated interventions on family rearing practices of caregivers of left-behind children under 3 years old

[Abstract] Objective To explore the effects of the interventions on improving caregivers′ family rearing practices of left-behind children(LBC)under 3 years old. Methods The Integrated Early Childhood Development(IECD) project was implemented in 80 villages of four counties in Shanxi and Guizhou provinces from July 2014 to December 2016, which provided integrated interventions of feeding and responsive care for children under 3 years old. A quasi-experimental design was applied in our study to evaluate the effect of intervention on the family rearing attitude and practice of caregivers of left-behind children under three years old.. The baseline and post-intervention survey data of the Integrated Early Childhood Development(IECD) project were used to carry out the study in July-Sep of 2013 and 2016, respectively. The baseline survey included 695 cases in the intervention group, 478 cases in the control group, 740 cases in the post-intervention survey and 514 cases in the control group. Adifference-in-difference model was used to estimate the effects analyze the relationship between intervention dose and nursing practice, and control for confounding factors such as sociodemographic characteristics. Results After two years′ intervention, the proportion of undertaking responsive caregiving among caregivers in the intervention group increased from 74.1%(515/695) at baseline to 79.2%(585/739) after intervention with an increase of 5.1%,. The proportion of responsive care in the control group decreased by 29.3% over the same period. After controlling for confounding factors with difference-difference model, the intervention significantly improved the response care received by left-behind children(OR:13.11; 95%CI:7.06-25.35). The proportion of undertaking violent disciplinary practices decreased by 10.9%(baseline:52.7%(366/695); post-intervention:41.8%(309/739) in the intervention group, which was lower than that in the control group(aOR:0.57; 95%CI:0.40-0.82). But no significant improvement was found in the ownership rate of books, toys, experiencing inadequate supervision, and the caregivers′ attitude towards physical discipline of left-behind children. Compared to the frequency of intervention less than once a month, the intervention at a frequency of at least once a month but less than once a week was associated with improving responsive care and violent care practices(P<0.05). Conclusion The integrated interventions effectively improved the caregivers′ responsive care and violent disciplinary behaviors. Intervention should be at a frequency of no less than once a month, to promote good rearing care practices by caregivers.

留守儿童是因父母一方或双方流动、留在原籍不能与父母共同生活的特殊儿童群体。2015年中国农村0～17岁留守儿童高达4 051万。其中,约超过1/3的农村留守儿童父母务工发生在3岁之前[1]。看护人养育行为是由看护人提供的,支持儿童身体、情感、社交和智力发育的行为[2]。由于父母外出务工,看护人角色更替、父亲和(或母亲)照护缺失、家庭养育环境变化、社区支持资源相对匮乏等,导致留守儿童看护人更易出现养育行为不当等问题。有研究表明,与非留守儿童相比,留守儿童看护人积极养育行为明显不足[3-4],存在消极养育行为,如忽视等暴力管教方式出现频率较高 [5]。且与父亲外出打工组相比,父母双方外出组中留守儿童看护人的回应性照护、家庭拥有图书等积极养育实践更差[4],增加儿童早期语言、动作、认知和社交情绪问题风险[6-9]。既往研究提示,儿童早期发展综合干预可改善看护人回应性照护知识和行为 [10-11]。但缺少针对6～35月龄留守儿童这一特殊群体在家庭养育行为、态度及材料方面的干预研究。本研究利用原国家卫生健康委和联合国儿童基金会合作开展的儿童早期综合发展项目资料,分析综合干预对6～35月龄留守儿童养育实践的影响,为后续留守儿童早期发展策略制定提供依据。

对象与方法

一、研究对象

本研究为类实验设计。研究资料来源于儿童早期综合发展项目的基线和干预后调查。IECD项目于2013—2016年在晋黔四县的80个村开展。采用整群抽样的方式,依据3岁以下儿童数>50人、所在乡有乡镇卫生院且配置妇幼保健人员、机动车可及三个标准抽取40个样本村。分别于同省选取一个经济发展水平类似的县为对照县,共选取对照县2个。按照距县城距离、3岁以下儿童数、主要少数民族比例等标准选取43个对照村。干预组接受项目干预和常规保健服务,对照组仅接受常规保健服务。对全部0-35月龄儿童及其看护人为调查对象进行调查。分别于2013年和2016年7—9月调查2 953、2 754名3岁以下儿童看护人,选取6～35月龄留守儿童(即儿童年龄≥183 d且父母至少一方外出务工不回家进食和住宿的儿童),剔除先天畸形和残疾,年龄别身长Z评分和年龄别体重Z评分超出(-5,+5)范围,以及新生儿出生体重低于出生胎龄24周新生儿出生体重的P3参照值(416 g)或高于出生胎龄42周新生儿出生体重的P97参照值(4 438g) [12],基线1 173例、干预后1 254例看护人样本纳入统计分析。本研究通过北京大学生物医学伦理委员会审查(IRB00001052.16034),调查儿童看护人均签署知情同意书。

二、干预内容

干预内容包括:(1)乡村医生应用世界卫生组织推荐的关爱儿童发展工具包(含玩教具及家庭自制玩具材料)[13]和喂养咨询卡,提供适合儿童年龄特点的交流、游戏和婴幼儿喂养的信息干预、技能学习及发放营养包。(2)设立儿童早期发展活动中心,由志愿者提供参与式回应性照护活动和家长培训,每周至少有3.5 d开展活动。县级专业技术人员提供每月至每季度一次的流动性技术支持。此外,干预过程中,应用多路径(乡镇卫生院、村卫生室、活动中心)、多方式(一对一个体咨询、小组培训)进行信息教育,采用示范、练习、表扬、激励等社会行为改变技术促进养育技能习得。

三、方法

1. 调查内容及评估指标:(1)社会人口学信息。采用自编问卷收集包括儿童性别、月龄、看护人性别、年龄、民族、学历和家庭经济指数。其中,家庭经济指数以家中拥有电器与交通工具的种类数量进行计算。(2)看护人养育实践。采用联合国儿童基金会多指标聚类调查问卷第三版[14]测查看护人养育实践。回应性照护行为定义为过去3天内主要看护人或其他年龄超过15岁的家庭成员与儿童一起进行以下4项及以上活动:①给孩子读书或一起看图画书;②给孩子讲故事;③给孩子或和孩子一起唱歌;④带孩子出门;⑤和孩子一起玩;⑥和孩子一起认东西、数数或画画。暴力管教行为定义为过去1个月内看护人对儿童采取过以下任一行为:①(生气时用力地)推搡(摇晃)孩子;②冲孩子大喊大叫;③用手(搧、掐等方式)打孩子屁股;④用皮带、棍子等硬物抽打孩子身体;⑤训斥、辱骂孩子;⑥打孩子耳光、头、脸等部位;⑦打孩子手、胳膊或腿等部位;⑧反复使劲地打孩子。家庭拥有3本及以上适合儿童年龄的图书或读物即为家庭拥有儿童图书。家庭拥有2种及以上类型玩具即为家庭拥有玩具。(3)看护人养育照护知识和态度:包括看护人是否知晓儿童需求、是否认同体罚两项内容,回答“是”则为知晓儿童需求、认同体罚。

2.统计分析:正态分布和非正态分布的数值变量分别用(均数±标准差)和中位数(四分位数间距)进行描述,分类数据用频数(比例)进行描述。采用双重差分模型(difference in differences, DID)控制时间变化趋势、基线差异及看护人、留守儿童社会人口学特征,估计干预对留守儿童看护人养育知识、态度和行为改善效果。采用二元Logistic回归模型进行单因素和多因素分析,研究不同干预频次与养育知识、态度和行为指标之间的关联性。应用SPSS 22.0 统计软件进行分析。P<0.05(双侧)为差异具有统计学意义。

结果

一、调查对象及家庭的社会人口学特征

基线干预组、对照组留守儿童男童所占比例较高,分别为56.4%和57.1%。看护人性别构成以女性为主,汉族多见,教育程度较低。基线干预组和对照组比较,两组在儿童性别、月龄差异无统计学意义。但在看护人年龄分布、民族构成、教育程度构成、父亲外出务工、非母亲照护比例方面差异有统计学意义。见表1。

二、调查对象干预服务利用情况

结果显示,干预组6～35月龄留守儿童中,曾接受过卫生机构体检服务的比例为86.5%,曾接受过活动中心服务的比例为68.4%。过去一个月内活动中心服务利用次数上,从未利用及服务利用低于每月一次的比例为50.0%,至少每周一次的比例为18.1%,活动次数介于二者之间的比例31.9%。

1.调查看护人养育知识、态度及行为改善状况

表2显示,干预组看护人过去3天内采纳回应性照护行为的比例从基线期的74.1%提高到干预后的79.2%,提高了5.1%。同期内对照组留守儿童家庭进行回应性照护的比例下降了29.3%。应用DID模型控制基线差异、时间变化及儿童性别、年龄、看护人性别、年龄、民族、教育程度、家庭经济指数、父母外出务工类型混杂因素后,干预对留守儿童家庭回应性照护行为有显著的改善效应(aOR:13.11; 95%CI:7.06～25.35)。按照留守类型分层分析,发现干预对父亲外出务工、父母双方外出务工或母亲外出务工的留守儿童看护人回应性照护行为均有显著的改善效应(父亲外出务工:aOR:12.10,95%CI:5.57～26.28;父母双方或母亲外出务工:aOR:14.36,95%CI:4.86～42.44)。但干预对留守儿童看护人知晓儿童需求的比例未见显著效应。

干预组看护人过去1个月内暴力管教行为的比例从基线期的52.7%(366/695)下降到干预后的41.8%,下降了10.9%。同期内对照组留守儿童家庭进行暴力管教的比例上升了4.4%(50.0% vs 54.4%)。应用DID模型控制基线差异、时间变化及儿童性别、年龄、看护人性别、年龄、民族、教育程度、家庭经济指数、父母外出务工类型因素后,OR值为0.57(95%CI:0.40～0.82)。但干预对留守儿童看护人照顾不周和认同体罚的比例均未见显著改善作用。与对照组相比,干预组在留守儿童图书拥有率、玩具拥有率变化上差异均未见统计学意义。

2.干预服务利用和看护人养育态度、行为的关联性:按照活动中心服务利用次数进行分组,探究不同干预剂量与看护人养育知识态度及行为之间的关系。在调整儿童性别、年龄、看护人性别、年龄、民族、教育程度、家庭经济指数混杂因素后,回应性照护活动服务利用次数与看护人采纳回应性照护行为的比例、暴力管教行为的比例、认同体罚的比例、拥有≥3本图书的比例有显著关联。回应性照护活动服务利用次数分别为1次/月～1次/周组、至少每周一次组,留守儿童看护人回应性照护行为发生的比例分别是低于每月一次组的1.74倍(95%CI:1.19～2.54)和1.82倍(95%CI:1.12～2.98),留守儿童拥有≥3本图书的比例分别是低于每月一次组的2.45倍(95%CI:1.82～3.35)和2.04倍(95%CI:1.38～3.08),进行暴力管教的风险与低于每月一次组相比,分别降低了35%(OR:0.65, 95%CI:0.48～0.88)和37%(OR:0.63, 95%CI:0.43～0.88),看护人认同体罚的比例分别降低了39%(OR:0.71,95%CI:0.51～0.97)和69%(OR:0.31,95%CI:0.16～0.51)。但干预服务利用次数与留守儿童照顾不周、至少拥有2种玩具的比例之间未见显著关联。

讨论

0～3岁是儿童早期发展的机遇窗口期。这一阶段婴幼儿由于身心发育尚不成熟,其早期发展所需的早期刺激、营养、互动等需求主要依赖于看护人的关注、识别和回应。因此,看护人适宜的养育行为是促进儿童早期发展的关键因素[2]。研究发现,经过两年的综合干预,干预组留守儿童看护人过去3 d内回应性照护行为发生的比例约是对照组的13倍,提示综合干预在改善留守儿童看护人积极养育行为方面有效。这与国内外多项儿童早期发展干预研究一致[10-11,15-18]。综合干预对回应性照护行为的效果考虑与半结构化的干预内容、高频次的干预支持及应用社会行为改变技术有关[19-21]。本研究根据我国农村现状,开发一对多的小组活动材料,通过半结构化的、符合儿童年龄特点的、且具有发育支持性的参与式活动促使看护人认识、体验并掌握回应性照护的方法和技能。本研究通过在乡村卫生机构应用关爱儿童发展工具包,为儿童早期看护人和儿童之间的互动提供了评估、咨询与指导的内容、方法及流程,从而有利于看护人改善养育行为。此外,本研究设立流动服务专家队伍,对村级人员进行高频次的现场督查、指导和实操培训,提高干预的规范性和有效性[19-20]。值得一提的是,本研究发现活动中心干预频率影响看护人回应性照护行为。回应性照护活动中心服务利用频次越高,看护人进行回应性照护行为的比例越高。既往有学者系统梳理了中、低收入国家回应性照护干预对儿童早期发展及回应性照护行为效果的研究,发现较高的小组活动干预强度(每周一次)与较好的儿童语言发展结局显著有关,而看护人的回应性起到了显著的中介作用[22]。本研究在既往研究的基础上,发现不低于每月一次的、基于活动中心的小组活动干预剂量也可明显改善看护人的回应性照护行为,提高了干预的可操作性。

本研究还发现,干预对留守儿童看护人的暴力管教行为改善有效。干预与养育行为的关系分析发现,较高的活动中心服务利用次数与认同体罚态度比例较低有关,而认同体罚的态度改善有可能减少暴力管教行为发生。其次,本研究中通过专业社工培训乡村医生、志愿者和看护人,促进看护人掌握积极管教的方法,如适当转移儿童注意力、建立规则等。从而增加看护人适宜管教方式,减少暴力行为的发生。

然而,本研究未发现干预对留守儿童看护人知晓儿童需求的比例、认同体罚的比例、照顾不周的比例、儿童图书拥有率、玩具拥有率指标上的改善效果。可能与干预后母亲和父母外出务工增加、非母亲照护比例提高有关。此外,留守儿童看护人知晓儿童需求方面,基线时干预组和对照组这一指标均较高(98.6% vs 96.9%),上升空间较小,可能导致两组之间未能发现显著差异。本研究发现对照组回应性照护的比例在干预后出现下降,可能与干预后看护人少数民族比例增加、母亲和父母外出务工增加有关。本研究中少数民族多集中于贵州省山区,受地理条件、区域经济、家庭事务安排等因素限制,留守儿童看护人养育时间、资源投入不足,再加上社区干预缺乏,进而减少回应性照护行为的发生。而母亲和父母外出务工增加,致使留守儿童由祖父母看护的比例提高,而祖父母照护与较差的养育行为显著有关[4]。

本研究具有一定局限性。项目针对全人群设计,尚未充分考虑祖父母的特点开展针对性干预措施,可能导致干预效果较小,未能发现统计学差异。另外,看护人的养育行为受到看护人心理状况、家庭冲突、传统习俗等多因素影响,本研究中未能对上述因素进行控制。

综合干预可有效改善留守儿童看护人回应性照护行为、暴力管教行为。平均不低于每月一次的活动中心服务利用次数是影响干预效果的关键因素,可为中国类似地区落实《健康儿童行动提升计划(2021—2025年)》中提出的加强留守儿童养育照护指导提供借鉴。

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