妊娠期高血压患者剖宫产后产褥期感染病原菌分布及感染因素分析

【摘要】目的探讨妊娠期高血压(HDP)患者剖宫产后产褥期感染病原菌分布情况及感染可能因素。方法按照是否发生感染将2020年1月—2022年1月在西北妇女儿童医院行剖宫产手术的140例HDP剖宫产妇分为感染组(13例)和未感染组(127例);产妇入组后建立档案,由培训通过的研究人员调查产妇的情况(采用专用调查表),首先确定无菌条件,然后专业人员采集感染患者阴道或宫颈分泌物、血液、痰液及尿液,采用全自动微生物鉴定仪分析HDP产妇感染类型及其感染病原菌分布特点;多因素分析HDP患者剖宫产后发生产褥期感染的可能影响因素。结果共检出16株,革兰阴性菌:大肠埃希菌占比最高,达37.5%(6/16),铜绿假单胞菌次之,占比12.5%(2/16),阴沟杆菌占6.3%(1/16);革兰氏阳性菌:金黄色葡萄糖球菌占25.0%(4/16),表皮葡萄球菌占6.3%(1/16)。感染组与未感染组在产前BMI、妇科炎症、产前胎膜早破、生殖道感染史、手术季节、手术时间、是否接台手术及围术期抗生素使用方面有差异,且有统计学意义(P<0.05);多因素提示,产前BMI、妇科炎症、产前胎膜早破、手术季节、手术时间均是HDP患者剖宫产后发生产褥期感染的影响因素(P<0.05)。结论 HDP患者产褥感染以大肠埃希菌为主,金黄色葡萄糖球菌次之,产前BMI、妇科炎症、产前胎膜早破、手术季节、手术时间均是HDP患者剖宫产后发生产褥期感染的影响因素。

【关键词】妊娠期高血压; 剖宫产; 产褥期; 病原菌; 感染因素

基金项目：中国疾病预防控制中心妇幼保健中心母婴营养与健康研究(2020FYH018)

医学技术随时代不断发展,剖宫产的普及率亦随之越来越高,有效解决了部分难产问题,降低了不良妊娠结局的出现概率,剖宫产术可算是生育史中里程碑式的手术[1]。但产妇行剖宫产后其部分生理结构变化、内分泌功能亦发生改变,产妇防御功能大幅下降,此时期易出现产褥期感染[2]。不良妊娠结局有多种,产褥期感染属其中一个类型,若不能及时控制或处理不当会加剧感染,产妇可能因此出现器官损伤甚至衰竭以至休克等严重不良后果[3]。而高危产妇发生产褥感染的几率通常更高,高危产妇主要指伴随高危妊娠因素的产妇,如妊娠期高血压(HDP)等[4]。孙自红等[5]研究表明患有HDP的产妇发生产褥感染的几率明显高于未合并HDP的产妇,合并HDP是产褥感染的危险因素。目前临床已加强了对HDP产妇的产后护理,但产褥期感染的发病率及死亡率仍高于无HDP孕妇。目前高危产妇死亡的原因之一仍是院内感染,感染的原因包括住院时间的延长、抗菌药物的使用及侵入性操作等,高危产妇自身条件亦会增加感染几率[6]。因此,若要降低HDP产妇产褥期感染率,需了解影响HDP产妇剖宫产后感染的相关因素,从而制定适宜的治疗及护理措施。基于此,本研究纳入140例HDP剖宫产妇,分析并总结产妇产褥期病原菌分布,以探究HDP产妇产褥期感染的影响因素,为HDP产妇产褥期感染发生率的降低及预防提供参考。

对象与方法

1.研究对象:按照是否发生感染将2020年1月—2022年1月在西北妇女儿童医院行剖宫产手术的140例HDP剖宫产妇分为感染组(13例)和未感染组(127例)。纳入标准:(1)所有产妇均符合HDP诊断标准[7];(2)选择剖宫产;(3)单胎;(4)足月;(5)遵循剖宫产指征;(6)产妇及家属清楚研究内容并自愿参与;(6)临床资料无缺失。排除标准:(1)子痫及子痫前期妊娠期高血压患者;(2)孕期水肿者;(3)随访时长不足1月;(4)存在重要脏器(如心、肝等)严重功能疾病者;(5)合并可能感染结构判断疾病如:呼吸系统、消化泌尿系统疾病等;(6)恶性肿瘤;(7)产前感染。

2.一般资料收集:产妇入组后整理其档案,对年龄(18～35岁、>35岁)、文化程度(高中及以上、初中及以下)、剖宫产前BMI(≤30 kg/m2、>30 kg/m2)、产次(初产、经产)、妇科炎症(是、否)、合并糖尿病(是、否)、剖宫产前胎膜早破(是、否)以及生殖道感染史(是、否)等进行详细统计,并统计产妇手术相关因素,如手术季节(夏季、春秋冬季)、手术时机(急诊、非急诊)、手术切口(≤10 cm、>10 cm)、手术时间(≤1 h、>1 h)、术中出血量(≤150 mL、>150 mL)、术后并发症(是、否)、术后住院时间(≤7 d、>7 d)、接台手术(是、否)、围术期抗生素(是、否)、以及手术医师年资(≤2年、>2年)、责任护士年资(≤2年、>2年)等。

3.病原菌检测:首先在无菌条件下,由专业人员采集被感染患者的阴道或宫颈分泌物、血液、痰液及尿液,然后采用WalkAway-96Plus全自动微生物鉴定仪(德国西门子)分析HDP产妇感染类型及其感染病原菌分布特点。

4.统计学分析:采用SPSS 25.0进行数据处理,计数资料以[ n(%)]表示,采用χ2检验进行组间比较,多因素Logistic回归分析影响HDP患者剖宫产后产褥期感染的可能因素;P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

1.感染病原菌分布:13例患者的感染类型分布主要为子宫内膜炎5例(38.4%),子宫切口感染4例(30.8%),外阴及阴道炎2例(15.4%),其他类型2例(15.4%)。对13例HDP感染产妇进行病原学培养,其中10例(76.9%)HDP感染产妇病原菌培养提示阳性,共检出16株病原菌,3例(23.1%)HDP感染产妇病原菌提示阴性。所检出的病原菌多为革兰氏阴性菌:大肠埃希菌为主,共6株,占比37.5%,铜绿假单胞菌2株,占比12.5%,阴沟杆菌1株,占比6.3%,其他1株,占比6.3%;所检出的革兰氏阳性菌中金黄色葡萄糖球菌4株,占比25.0%,表皮葡萄球菌1株,占比6.3%,其他1株,占比6.3%。

2.感染组与未感染组一般资料比较:感染组与未感染组在产前BMI、妇科炎症、产前胎膜早破、生殖道感染史、手术季节、手术时间、是否接台手术及围术期抗生素使用方面存在差异,有统计学意义(P<0.05),见表1。

3.多因素分析HDP产妇剖宫产后感染的影响因素:以HDP产妇剖宫产后是否发生产褥期感染为因变量(是=“1”、否=“0”),表2中差异有统计学意义的因素作自变量,其中生殖道感染史、妇科炎症以及围术期抗生素使用存在明显共线性(方差膨胀因子>10),因此只纳入妇科炎症进行分析,是否接台手术和手术时间也存在明显共线性,只纳入手术时间。对自变量进行赋值:产前BMI(>30 kg/m2=“1”、≤30 kg/m2=“0”)、妇科炎症(是=“1”、否=“0”)、产前胎膜早破(是=“1”、否=“0”)、手术季节(夏季=“1”、春秋冬季=“0”)、手术时间(>1 h=“1”、≤1 h=“0”)。多因素结果显示,产前BMI、妇科炎症、产前胎膜早破、手术季节、手术时间均是HDP患者剖宫产后发生产褥期感染的影响因素(P<0.05)。见表2。

讨论

1.产褥期感染:剖宫产的产妇常可能出现各种并发症,其中产褥期感染又属于较为常见的一种,其临床表现有恶露、疼痛等,若产妇不能得到及时的适宜治疗,可能出现危及生命的危险情况[8]。相关研究指出,HDP可能与产褥期的感染率的异常增加有关,且会增加多药耐药菌的感染率[9-10]。国内与HDP及产褥期感染病原菌的原因、种类的研究不多,研究发现剖宫产孕妇感染率较阴道分娩产妇感染率更高。因此,探究HDP产妇剖宫产后出现褥期感染的病原菌特点、因素对于感染的早期预防十分重要。

2.产褥期感染病原菌特点:剖宫产手术需较大的手术切口,因此导致产妇手术切口处、宫内等极易感染外来病原菌,因此此种产妇发生产褥感染几率相对较高[11]。产褥感染可能受到多种因素的影响,其中包括自身感染、外来感染、病原体感染等,属于炎性疾病的一种,其感染部位多样,如子宫内膜炎、子宫切口感染等[12]。在本研究中,感染率为9.3%,与其他相似研究结果相比,处于中位水平[13]。且本研究经过病原菌培养发现,HDP产妇所感染的病原菌中多为大肠埃希菌,凡行腹部手术的患者若感染病原菌则多为大肠埃希菌,而HDP产妇所感染的革兰阳性菌中多为金黄色葡萄球菌。表皮葡萄球菌、大肠埃希菌均为人体常见栖居菌种,大肠埃希菌多寄居于机体肠道,表皮葡萄球菌多寄居于机体皮肤、女性阴道等部位。而女性在分娩后,其免疫功能、阴道自洁功能均发生大幅下降,产妇菌群失调,因此更易出现感染[14-15]。临床需尽早制定HDP剖宫产妇产褥期感染及有效的预防方案,对发生感染的产妇及时进行可靠的抗生素治疗,降低不良预后出现几率。

3.产褥期感染可能的影响因素:分娩中宫内仪器使用不当、剖宫产无菌措施有疏漏、产褥期处理不良等因素增加病原体侵入生殖道的机会而形成产褥感染[16]。单因素分析结果显示,两组在产前BMI、妇科炎症、产前胎膜早破、生殖道感染史、手术季节、手术时间、是否接台手术及围术期抗生素使用方面差异显著,说明以上因素均可能影响HDP患者剖宫产后产褥期感染发生情况。为排除干扰因素影响,多因素分析结果发现,产前BMI、妇科炎症、产前胎膜早破、手术季节、手术时间是HDP患者剖宫产后发生产褥期感染的影响因素。HDP产妇剖宫产时长可能受多种因素影响,如产妇肥胖、距上次剖宫产后切口愈合时间较短、产妇生殖道发生感染及胎膜早破,而剖宫产术时间的延长加大了腹部切口在周围环境中的暴露时间,大大增加了病原菌进入的风险;剖宫产术时间的延长还可能导致组织水肿、造成术野局部供血能力下降,严重不利于切口愈合[17-18]。产妇若脂肪过多,可能出现子宫缝合不严的情况,若留下死腔,其内细菌易较快繁殖。此外,对于手术进行的时机、手术中切口的大小、手术医师及护理人员的经验等,临床中也应高度重视。在进行手术前,应尽力完善准备工作,如医院环境、设备、手术所需器械、物料等的消毒,且手术人员也应做好消毒防护,以防手术中出现纰漏引起手术时间的延长,同时可以增加各手术环节无菌操作质量,降低产妇感染的风险[19]。此外,医院相关医护人员应接受具体的无菌有关知识培训、考核,以尽量排除操作方面的感染危险,降低产褥感染的风险。

综上所述,HDP患者产褥感染的病原菌中多属革兰氏阴性菌中的大肠埃希菌,感染的革兰氏阳性菌中多为金黄色葡萄糖球菌,产前BMI、妇科炎症、产前胎膜早破、手术季节、手术时间均是HDP患者剖宫产后发生产褥期感染的影响因素。但是,本研究纳入样本例数较少,结果可能存在一定偏倚,后续会加大样本数量并进行多中心研究,对本结果继续验证。

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