表示,以例或百分率表示计数资料,多组间计量资料采用单因素方差分析,不符合正态分布的数据用非参数检验中Kruskal-Wallis H检验,以P<0.05为有统计学差异。·论著·
盆底功能障碍(pelvic floor dysfunction,PFD)包括阴道前(后)壁膨出、子宫脱垂、压力性尿失禁、性交痛等一系列疾病,严重降低女性的生活质量,加重女性心理负担。PFD发病率为25.8%～35.3%[1-2],可能被低估[3]。研究表明,23.7%的女性会出现至少一个PFD的症状[4]。而产后是PFD的高发期,产后发病率与绝经后PFD的发生有很强的相关性[5]。近年来,三维超声技术在女性盆底检查中的应用已很成熟,其较普通超声具有更清晰准确、灵敏特异等优势[6]。本研究探讨经阴道三维超声联合盆底肌电刺激在不同孕期增重初产妇盆底功能障碍诊断及康复治疗效果评价中的作用,为孕期体重管理提供理论支持。
1.研究对象:2020年9月—2022年03月本院收治的初产妇共170例,所有对象均知情同意入组该研究,孕前BMI均在18.5～23.9 kg/m2,根据其孕期体重增加分组:增重11.5～16 kg为对照组共66例,增重小于11.5 kg组共54例,增重大于16 kg组共50例。入组病例均符合以下标准:(1)孕前BMI均在18.5～23.9 kg/m2;初产妇,单胎,足月产;(2)此次分娩均为顺产,无助产手术,行会阴侧切或会阴I°裂伤者;(3)产后6～8周阴道恶露已净,首次复诊者。排除标准:(1)产检或产后随诊资料不完全者;三维盆底超声检查及盆底肌电刺激评估明显疼痛或不能配合顺利完成者;(2)既往有长期腹压增加疾病史如慢性咳嗽、便秘等,既往有尿失禁、盆腔脏器脱垂史或盆腔手术史者;(3)孕期及随访期间有尿路感染、阴道炎或阴道用药情况者;(4)孕期有妊娠期高血压等严重并发症合并症者。
2.方法
(1)超声检查:所有产妇均于产后首次来院随诊时接受三维盆底超声检查,获取盆底结构参数,并排除盆底肌电刺激治疗禁忌。操作由专业的妇产科超声医师完成。检查前嘱受检者排便排尿,必要时适当膀胱充盈,取膀胱截石位,将探头紧贴会阴部,必要时加压,动态观察在静息状态、缩肛状态及Valsalva动作(增加胸膜腔内压≥6 s)下肛提肌裂孔面积、膀胱颈移动度、尿道旋转角变化、尿道内口开放状态等参数并行数据后处理,观察并记录有无盆底肌肉损伤及盆腔器官脱垂。在10次一个疗程的盆底肌电刺激治疗后,于产后12周内再次行三维盆底超声检查获取相应的盆底参数进行对比分析。
(2)相关指标:盆底肌评估得分由麦澜德盆底表面肌电分析系统MLDA2仪器分析评估得出。利用无创技术通过皮肤表面电极采集肌肉动作电位,观察并检测纳入研究对象的静息状态盆底肌张力、Ⅰ类(慢肌)和Ⅱ类(快肌)肌力以及肌肉疲劳恢复功能。由经过专业培训的妇产科医师进行机器操作并评估盆底电生理功能检测结果。同样,在10次一个疗程的盆底肌电刺激治疗后,再次对盆底电生理功能状态进行评估,获得总得分(总分是每个阶段加权平均后得出的得分,系统运算给出最后总得分,满分为100分)。
(3)统计学处理:采用SPSS 22.0统计学软件包进行输入和统计学处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,以例或百分率表示计数资料,多组间计量资料采用单因素方差分析,不符合正态分布的数据用非参数检验中Kruskal-Wallis H检验,以P<0.05为有统计学差异。
1.一般资料比较:三组患者在年龄、孕前BMI、会阴侧切率、分娩孕周、第二产程时间、分娩镇痛率及产后首次来院随诊时间方面比较,差异无统计学意义(P>0.05)。但在分娩之新生儿体重方面比较,增重大于16 kg组与对照组及增重小于11.5 kg组具有差异,见表1。
表1 研究对象一般资料比较
变量增重11.5-16 kg(对照组) 增重小于11.5 kg 增重大于16 kg年龄(岁)28.9±3.427.7±3.627.8±3.4孕前BMI(Kg/m2)20.7±1.720.4±2.021.1±1.7会阴侧切(n,%)46(69.7%)30(55.6%)25(50%)新生儿男(n,%)28(51.9%)40(60.6%)25(50%)新生儿体重*(g)3 311.6±316.23 162.9±300.73 353.4±313.6分娩孕周(周)39.4±1.139.2±1.039.1±1.1第二产程时间(min)65.3±31.772.3±41.381.7±50.5分娩镇痛(n,%)38(57.6%)27(50%)30(60.0%)首次随访产后天数(天)46.8±4.147.1±3.847.7±3.8
*注:组间比较,P<0.05
2.治疗前盆底超声参数比较:三组产妇膀胱颈移动度均大于25 mm,尿道旋转角及尿道倾斜角均在正常范围,其中增重大于16 kg组的膀胱颈移动度、尿道旋转角及尿道倾斜角明显大于增重小于11.5 kg组及对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。对照组及增重小于11.5 kg组静息状态下膀胱后角及Valsalva状态下膀胱后角均在正常范围,增重大于16 kg组对应参数均大于正常范围,且与增重小于11.5 kg组及对照组相比,差异有统计学意义(P<0.05)。对照组及增重小于11.5 kg组肛提肌裂孔均在正常范围,增重大于16 kg组肛提肌裂孔≥20 cm2,增重大于16 kg组明显大于增重小于11.5 kg组及对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
表2 三组产妇产后超声盆底参数评估情况
分组膀胱颈移动度*尿道旋转角*尿道倾斜角*肛提肌裂孔*Valsalva状态肛提肌裂孔*膀胱后角*Valsalva状态膀胱后角*对照组25.3±4.232.3±15.524.7±8.917.1±3.818.8±3.9118.9±11.9128.9±13.8增重小于11.5 kg组25.3±4.030.0±12.925.8±9.116.2±4.318.0±4.2118.9±12.0129.2±12.5增重大于16 kg组29.3±4.938.4±20.131.1±12.620.2±5.122.3±5.1129.7±18.2147.0±19.6
注:组间比较,*P<0.05
3.治疗前盆底肌电评估情况比较:三组产妇均在产后6-8周首先行三维盆底超声检查,排除盆底肌电刺激治疗禁忌症后,行盆底肌电评估,评估方式以分数高低判断,满分为100分。各组电生理盆底评分的分布不全相同,3组在快肌阶段、慢肌阶段及盆底总得分方面比较差异具有统计学意义(H=16.88,H=25.21,F=23.33,P<0.001),采用Bonferroni法校正显著性水平的事后两两比较发现,快肌阶段评分的分布在增重大于16 kg组和增重小于11.5 kg组(调整后P<0.05)、增重大于16 kg组和对照组(调整后P=0.01)的差异有统计学意义,慢肌阶段评分的分布在增重大于16 kg组和增重小于11.5 kg组(调整后P=0.00)、增重大于16 kg组和对照组的差异有统计学意义(调整后P<0.05),其他组之间的差异无统计学意义(P>0.05),见表3。
表3 三组产妇盆底肌电评估得分比较
分组前静息阶段快肌阶段*慢肌阶段*后静息阶段盆底总分*(x±s)对照组44.0(19.0,79.3)83.0(75.0,92.0)69.0(62.0,75.3)64.5(37.0,79.0)70.8±6.3增重小于11.5 kg组49.5(19.0,79.5)85.5(79.0,92.0)74.5(64.5,79.0)73.0(33.0,87.0)73.6±6.1增重大于16 kg组47.5(29.6,80.0)75.0(65.5,85.0)59.5(46.8,69.0)72.0(39.5,84.0)64.4±6.7
注:组间比较,*P<0.05
4.盆底肌电刺激治疗前后,部分盆底超声参数及盆底评估总得分比较:增重大于16 kg组中共50例产妇均自愿行盆底肌电刺激治疗且均在产后12周内完成1个疗程共10次的电刺激治疗,治疗后再次行盆底超声检查及盆底肌评估,结果显示,治疗后的产妇其膀胱颈移动度、尿道旋转角、Valsalva状态下肛提肌裂孔及膀胱后角均较治疗前对应参数减小,且具有可比性(P<0.05);在盆底评估中,治疗后的产妇其盆底总得分较治疗前明显升高(P<0.05),见表4。
表4 盆底肌电刺激治疗前后比较
分组膀胱颈移动度*尿道旋转角*Valsalva状态肛提肌裂孔*Valsalva状态膀胱后角*盆底总得分*治疗前29.3±4.938.4±20.122.3±5.1147.0±19.764.4±8.7治疗后23.6±3.831.2±19.319.7±4.1132.2±13.872.6±6.2
注:组间比较,*P<0.05
女性盆底拥有特殊的结构,由肌肉、韧带、筋膜和神经等组成,在维持盆腔内各系统尤其是生殖系统的正常功能和解剖位置发挥着重要作用。妊娠和分娩是PFD的重要危险因素[7],在妊娠过程中,子宫肌细胞数目和体积增大,盆底支持系统承受重力和压力的剧增,同时孕期雌激素、孕激素及松弛素分泌增加,盆底结缔组织蛋白酶系发生改变,骨产道及软产道均发生改变,盆底组织发生生理性松弛,盆底组织状态造成了不同程度的损伤,引起产后PFD的发生[8],而且在分娩过程中,产道过度延伸或者助产器械的直接作用,加重盆底肌肉损伤,导致筋膜弹性下降,以及神经系统受损[9]。PFD通常在产后即开始发生,且往往长期保持无症状状态而容易被忽视[10],而Artymuk等[11]研究显示PFD的症状高发于年轻女性产后,因此需要妇产科医师高度重视,在女性产后早期及早发现并及时进行非手术干预预防PFD,阻止疾病进展,降低手术风险,提高女性生活质量。
目前对PFD管理的最佳方法尚且没有共识。随着超声技术的迅速发展和应用范围的扩大,经会阴盆底超声和三维(3D)经会阴盆底超声已成为诊断PFD的主要手段,除了能清晰、近距离的观察盆底组织结构及临近组织器官外,三维盆底超声更具有简单易行、无辐射、成本低等优势,并能够客观的提供从静息状态到Valsalva动作再到收缩肛门状态的实时和动态的盆底评估[12]。已有较多研究将三维盆底超声应用于产后盆底评估,国内Xu等[13]运用三维超声评估女性盆底结构提示,与第一次单胎妊娠及未曾妊娠的女性相比,再次单胎妊娠女性其盆底肛提肌裂孔面积及膀胱颈活动度更大,将导致该类孕妇孕期更容易发生盆腔脏器脱垂及压力性尿失禁。易梅等[14]的研究也揭示了肛提肌的影像学参数可以作为评估女性尤其是孕期女性盆底功能的重要指标。随着社会物质水平的快速提高,越来越多的孕妇缺乏合理的孕期体重管理,孕期体重增加过多,以致胎儿出生体重增加,孕妇盆底肛提肌和周围支撑组织承受的压力越来越大,在分娩期间,为了允许胎儿通过,肛提肌甚至必须伸展到它的极限,孕妇或胎儿体重过大经阴道分娩更容易导致盆底肌肉力量减弱甚至盆底肌损伤。本研究中,三组间在年龄、孕前BMI、第二产程时间、会阴损伤情况、分娩孕周、分娩镇痛率等影响因素方面比较没有差异,针对孕期不同体重增加的初产妇的盆底功能情况进行对比发现,孕期体重增加过多其新生儿出生体重更大,此类产妇产后早期三维超声盆底参数变化更大,其盆底状态相对较差,发生PFD的风险更高。在产后盆底功能检测中,另一个常用的评估手段是盆底功能电生理检查。盆底组织中发挥最重要作用的是盆底肌,其呈阶段性收缩,收缩快速为快肌(II类肌纤维),主要存在于会阴浅层肌肉中;呈紧张性收缩且收缩时间长而持久为慢肌(I类肌纤维),主要存在于深层肛提肌中[15]。本院采用的盆底电生理检测仪器分析结果包括前静息阶段得分、快肌阶段得分、慢肌阶段得分、后静息阶段得分以及总得分。前静息和后静息阶段得分主要反映盆底肌在安静状态下的张力,张力过高使得肌肉长期处于肌紧张状态,引起慢性盆腔痛、性交痛等临床病症[16]。快肌肌力不足容易引发性冷淡和性体验下降,慢肌肌力下降和变异性容易引发盆腔器官脱垂、尿失禁、排便功能障碍等病症[17-18]。本研究中,增重大于16 kg组的盆底肌评分,在快肌、慢肌阶段及总盆底评分明显低于对照组及增重小于11.5 kg组,差异有统计学意义,而在前静息和后静息阶段评分组间比较无显著差异,提示孕期体重增加过多的初产妇发生盆底功能障碍情况越严重,主要表现在快肌及慢肌阶段,容易出现盆腔器官脱垂、尿失禁、排便障碍等PFD症状。
盆底肌锻炼可以有效减轻女性PFD的症状,是非手术治疗盆腔脱垂的一线方法,但这种干预需要在出现临床症状之前开始[19]。盆底肌的训练通常是基于凯格尔运动,但也可以利用设备提供用户反馈或进行阴道训练。已有随机临床试验表明,这种方法在降低盆腔脱垂程度方面是有效的[20]。Artymuk[11]在产后12周内使用专用的电刺激或振动设备对产妇进行为期4周的盆底肌肉锻炼,减少了PFD的所有症状,包括盆腔脱垂、大小便失禁。本研究中,对所有孕期体重增加大于16 kg的初产妇在产后早期进行1个疗程共10次的盆底肌电刺激治疗,其后再进行一次盆底三维超声检查及盆底肌电评估,结果显示:治疗后的产妇盆底的膀胱颈下移距离、尿道旋转角度、Valsalva动作下的膀胱后角及肛提肌裂孔面积均小于治疗前对应的盆底参数,盆底肌电评估的总得分较治疗前明显升高,提示有效的盆底功能锻炼能较大程度的提升盆底功能,改善产后早期盆底状态,降低远期发生压力性尿失禁或盆腔脏器脱垂的风险。通过观察初产妇产后早期盆底状态电生理评估及三维盆底超声检查结果,对比盆底肌电刺激治疗前后相应盆底参数的改变,我们有理由相信,孕期合理的体重管理,对初产妇产后早期盆底功能状态有保护作用,且在产后早期行盆底肌电刺激治疗对盆底功能恢复有利。
本研究通过三维盆底超声和盆底肌电生理评估的联合应用,揭示了孕期体重增加过多对初产妇产后早期盆底损伤较大,建议孕期需严格的控制体重增长,合理科学妊娠,同时在产后12周内尽早行盆底康复锻炼能有效的改善盆底功能。但本研究仍存在一定不足,仅对初产妇进行观察,且盆底治疗前后对比的样本量偏小,后期需进一步扩大样本量进行队列研究。本次研究调查对象均选取自一家三级医院,所以在外推结论时存在一定的限制。为进一步获得有临床意义的数据,课题组将进一步完善研究方案,为临床提供更有价值的指导意见。同时,后期会增加产妇的回访,统计产妇远期发生压力性尿失禁、阴道脱垂、子宫脱垂的发生率,开展进一步的研究。
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