乳腺癌在全球范围内造成沉重疾病负担[1]。国内2020年乳腺癌发病率和死亡率分别为51.71/10万和10.86/10万,居全国女性恶性肿瘤发病谱第二位和死亡谱第五位[2]。乳腺癌的发病率和死亡率呈逐年上升趋势,并呈现年龄和地区差异[3]。乳腺癌筛查是实现乳腺癌“早发现、早诊断、早治疗”的重要手段,被广泛认为是提高乳腺癌早期诊断率和降低死亡率的最有效措施[4]。自2012年起,中国调整了群体性乳腺癌筛查策略,以乳腺超声检查为核心手段,辅以X线检查,区别于欧美国家主要依赖乳腺X线检查的筛查方法[5]。因此,在借鉴国际经验的同时,必须结合中国实际情况,开展具有针对性的研究与实践。研究显示,美国和加拿大的乳腺癌筛查参与率分别为65.0%和63.0%[6],而中国35～69岁妇女乳腺癌筛查参与率为30.9%[7]。中国河北省一项研究显示,经筛查发现的乳腺癌病例占新发病例的14.3%[8]。地区性乳腺癌筛查项目通常面临覆盖率不足和失访率较高的问题,同时还可能存在同一地区筛查机构之间标准不一致的问题,也影响了研究结果的代表性和准确性[9-11]。本研究依托2019年—2022年中国北方某县农村地区开展的乳腺癌筛查项目,描述该地区35～64岁妇女筛查情况。
资料与方法
一、资料来源
资料来自2019年1月至2022年12月中国北方某县实施的乳腺癌筛查项目,筛查对象为35～64岁农村妇女,所有妇女自愿参加筛查,研究共提取91 820人次筛查记录。本研究排除标准为:(1)重复记录(n=1 152);(2)筛查结果缺失(n=75);(3)身份证号存在异常或不完整(n=46);(4)年龄不在35～64岁范围内(n=66);(5)已确诊乳腺癌患者以及曾经接受过乳腺癌手术治疗的术后人群(n=79)。最终,共90 402人次筛查记录纳入分析。
二、方法
1. 乳腺癌筛查流程:该项目由县妇幼保健院统一实施,保证了筛查流程的一致性。保健院联合各村妇联等部门向35～64岁农村妇女进行宣教、动员。保健院配置多辆“两癌查体专用车”入村提供服务,对受检者进行问卷调查。对所有受检者进行乳腺视诊、触诊和乳腺超声检查,超声检查结果按照BI-RADS(Breast Imaging-Reporting and Data System)分级标准进行评估[12]。对BI-RADS分级0级和3级者经综合评估后行乳腺X线检查,X线检查结果也按照BI-RADS进行评估。对X线检查BI-RADS分级0级和3级者经综合评估后行组织病理学检查(金标准)。对超声检查BI-RADS分级4级和5级者无需综合评估直接进行X线检查和组织病理检查,对X线检查BI-RADS分级4级和5级者无需综合评估直接进行组织病理检查。
2. 数据收集:通过电子病历和信息系统,保健院记录受检者的问卷调查信息以及筛查结果。问卷调查信息包括一般人口学信息、月经情况、研究开始前参与乳腺癌筛查经历及乳腺癌家族史等。超声检查结果记录为正常(BI-RADS 1级)和异常(BI-RADS 0、2-5级)两大类。专科医师通过三次电话随访,收集所有转诊进行X线检查和组织病理学检查者的检查结果,从而确保了数据质量的完整性。X线检查结果记录为详细的BI-RADS分级,组织病理检查结果记录为良性或恶性,其中恶性即确诊为乳腺癌。采用美国癌症联合会的乳腺癌肿瘤分期系统(Tumor Node Metastasis,TNM)[13]记录所有乳腺癌患者分期。
3. 统计学处理:超声检查异常率指超声检查异常人次数占实际超声检查人次数的比例。X线检查阳性率指X线检查BI-RADS分级为0、4、5级人数占实际X线检查人数的比例。乳腺癌检出率指确诊乳腺癌人数占参加超声筛查人数的比例。乳腺癌早诊率指TNM分期为0期、I期和IIa期的乳腺癌患者占乳腺癌人数的比例[14-15]。采用中位数M及第25至75百分位数(P25,P75)描述非正态分布连续变量,采用例数和百分比描述分类变量。采用χ2检验或Fisher精确检验比较不同特征受检者超声检查异常率、X线检查阳性率和乳腺癌检出率的差异,采用Cochran-Armitage趋势检验进行趋势性分析。数据统计分析使用R 4.3.2,所有假设检验均为双侧检验,显著性水平α为0.05。
结 果
一、基本情况
本研究共涉及68 695名受检者,其中2019年—2021年(当地的一个完整筛查周期)61 683名,2022年24 143名。根据统计年鉴数据,该县2021年35～64岁农村妇女人口数为75 593名,据此估计的总筛查率为90.9%。在68 695名受检者中,48 710名受检者在研究期间接受了1次筛查,18 363名接受2次筛查,1 622名接受3次及以上筛查。在2019年—2021年的61 683名受检查中,39 410名在此期间接受了2次及以上筛查;在2022年的24 143名受检者中,17 131名在此前的2019年—2021年期间接受过筛查。
受检者在研究期间首次参加筛查时的年龄为52.0(45.0,57.0)岁。受检者中有34 401名(50.1%)为初中文化程度,42 629名(62.1%)月经初潮年龄为15～16岁,596名(0.9%)有乳腺癌家族史;33 341名受检者(48.5%)在最后一次筛查时已绝经,53 308名(77.6%)在2019年以前参加过乳腺癌筛查。见表1。
表1 研究对象基本情况[例(%)]
Table 1 Characteristics of subjects[n(%)]
a:The screening age of the participant is the age at which the participantlast attended the screening between 2019 and 2022;b:The menopausal status of the participant is the status at the time of her last screening between 2019 and 2022.
CharacteristicsNumber of participants (N=68 695)Number of screenings (N=90 402)Age at screening a(years) 35≤-<406 246(9.1)8 117(9.0) 40≤-<457 772(11.3)10 720(11.9) 45≤-<5011 024(16.0)15 639(17.3) 50≤-<5516 405(23.9)22 430(24.8) 55≤-<6016 452(24.0)21 190(23.4) 60≤-<6510 796(15.7)12 306(13.6)Education Primary school or below23 440(34.1)30 007(33.2) Junior high school34 401(50.1)46 189(51.1) Senior high school7 437(10.8)9 735(10.7) College or above3 389(4.9)4 443(4.9) Missing28(0.1)28(0.1)Ageat menarche(years) ≤121 261(1.8)1 544(1.7) 12<-<1510 771(15.7)13 987(15.5) 15≤-<1742 629(62.1)58 482(64.7) ≥178 425(12.3)10 734(11.9) Missing 5 609(8.1)5 655(6.2)Menopausal b Yes33 341(48.5)45 036(49.8) No28 357(41.3)38 256(42.3) Missing6 997(10.2)7 110(7.9)Family history of breast cancer Yes596(0.9)817(0.9) No61 185(89.1)82 535(91.3) Missing6 914(10.0)7 050(7.8)Previous breast cancer screening Yes53 308(77.6)73 011(80.7) No9 747(14.2)11 719(13.0) Missing5 640(8.2)5 672(6.3)
二、总体筛查情况
超声检查累计90 402人次,超声检查异常率为24.0%(21 732/90 402)。在超声异常者中,共有626名进一步接受了X线检查(无接受多次X线检查对象),其中有348名X线BI-RADS分级为1级或2级,234名为3级,44名为4级或5级,无人为0级,可见X线检查阳性率为7.0%(44/626)。在超声和/或X线检查异常者中,共有343名受检者进行了组织病理学检查(无接受多次组织病理检查对象),其中295名乳腺良性病变,48名乳腺恶性病变,可见经筛查检出乳腺癌48例,以68 695名受检者为基准,乳腺癌检出率为69.9/10万。在48例乳腺癌中,有8例 0期、17例I期、10例IIa期、5例IIb期、8例III期,可见乳腺癌早诊率为72.9%(35/48)。
三、筛查结果的分布情况
1.超声检查分析:超声检查异常率随年龄增长呈先上升后下降趋势,从35≤～<40岁组的27.9%上升至40≤～<45岁组的33.6%,而后下降至60≤～<65岁组的12.0%,不同年龄超声检查异常率的分布差异有统计学意义。超声检查异常率随文化程度增高呈上升趋势,从小学及以下组的17.8%上升至大专及以上组的37.7%(P<0.001)。超声检查异常率随月经初潮年龄提前呈上升趋势,从初潮年龄≥17岁组的20.9%上升至初潮年龄≤12岁组的30.8%(P<0.001)。绝经者的超声检查异常率显著低于未绝经者(P<0.001)。有乳腺癌肿瘤家族史者的超声检查异常率显著高于无家族史者(P=0.002)。
2. X线检查分析:X线检查阳性率随年龄增长呈上升趋势,从35≤～<40岁组的1.4%上升至60≤～<65岁组的12.5%(P<0.001)。X线检查阳性率随文化程度增高呈下降趋势,从小学及以下组的9.6%下降至大专及以上组的2.6%(P=0.055)。月经初潮年龄≤12岁者的X线阳性率最低(5.3%),≥17岁者的最高(9.7%),但差异无统计学意义。绝经者的X线检查阳性率高于未绝经者,但差异无统计学意义。
3.乳腺癌检出分析:乳腺癌检出率随年龄增长大体上呈上升趋势,其中35≤～<40岁组未检出乳腺癌,40≤～<45岁检出率为38.6/10万,而后上升至60≤～<65岁组的92.6/10万(P=0.016)。文化程度为大专及以上组未发现乳腺癌,乳腺癌检出率从小学及以下组的93.9/10万下降至高中组的55.4/10万,但变化趋势无统计学意义。月经初潮年龄≤12岁者的乳腺癌检出率最高(79.3/10万),初潮年龄≥17岁者的最低(59.4/10万),但变化趋势无统计学意义。绝经者的乳腺癌检出率高于未绝经者,但差异无统计学意义。见表2。
表2 乳腺癌筛查结果的分布情况
Table 2 Distribution of breast cancer screening results
CharacteristicsUltrasound examinationAbnormal rate (%)Abnormal examinations (n)Totalexaminations (n)Mammography examinationPositive rate (%)Positive examinations (n)Totalexaminations (n)Breast cancerDetection rate (/100 000)Breast cancer (n)Totalparticipants (n)Screening ageabc (years) 35≤-<4027.92 2638 1171.41730.006 246 40≤-<4533.63 60510 7202.129538.637 772 45≤-<5033.55 24415 6395.3713154.4611 024 50≤-<5525.15 64022 43011.11715391.41516 405 55≤-<6016.53 50521 1908.51011885.11416 452 60≤-<6512.01 47512 30612.575692.61010 796Educationd Primary school or below17.85 35530 0079.62020893.92223 440 Junior high school25.611 82646 1896.31930058.12034 401 Senior high school29.52 8729 7355.247755.467 437 College or above37.71 6744 4432.61390.003 389Age of menarche d(years) ≤1230.84751 5445.311979.311 261 12<-<1529.74 14913 9877.7911774.3810 771 15≤-<1723.213 53658 4826.42640672.73142 629 ≥1720.92 24410 7349.766259.458 425
表2(续)
a:P value of Chi-square test for the abnormal rates of ultrasound<0.05;b:P value of Cochran-Armitage test for the positive rates of mammography<0.05;c:P value of Cochran-Armitage test for the breast cancer detection rates<0.05;d:P value of Cochran-Armitage for the abnormal rates of ultrasound<0.05.
CharacteristicsUltrasound examinationAbnormal rate (%)Abnormal examinations (n)Totalexaminations (n)Mammography examinationPositive rate (%)Positive examinations (n)Totalexaminations (n)Breast cancerDetection rate (/100000)Breast cancer (n)Totalparticipants (n)Menopausala Yes17.57 87545 0367.91822972.02433 341 No31.612 07838 2566.22235770.52028 357Family history of breast cancer a Yes28.92368170.0050.00596 No24.219 96982 5356.33758765.44061 185Previous breast cancer screening a Yes24.818 10073 0116.23251963.83453 308 No19.62 29911 71911.81085112.9119 747
讨 论
根据该地区统计年鉴数据估计,本研究2019年—2022年总的筛查率为90.9%,样本具有一定的代表性。本研究期间共进行乳腺超声检查90 402人次,超声检查结果为异常的比例为24.0%。一项全国多中心乳腺癌筛查研究中,超声异常率范围为3.66%～79.74%[16]。既往研究还报告了超声阳性率(阳性指BI-RADS分级为0、4、5级),定义为检查结果怀疑有恶性病变的比例,如在2014年全国多中心农村乳腺癌检查项目和2016年—2020年内蒙古鄂尔多斯市项目中,超声阳性率分别为0.73%[17]和1.18%[14]。本研究中的超声异常结果包括乳腺良性和恶性疾病,为了进一步与其他研究进行比较分析,并提升筛查质量评估水平,未来有必要继续强化筛查信息系统建设,确保详细记录每例超声检查的BI-RADS分级结果。
本研究期间乳腺癌检出率为69.9/10万,早诊率高达72.9%且高于国家设定的60%的目标。与既往研究相比,本研究的乳腺癌检出率高于2015年—2021年海南省乳腺癌筛查项目(48.95/10万)[15]和2022年江苏省徐州市乳腺癌筛查项目(47.13/10万)[18],但低于2019年—2020年北京市乳腺癌筛查项目(82.41/10万)[19];该县乳腺癌早诊率高于2017年—2020年四川省农村妇女筛查项目(66.77%)[10],与2021年广东省农村乳腺癌筛查项目(73.52%)基本持平[20]。本研究检出率和早诊率均高于既往数据,一是由于该县自2009年以来对乳腺癌筛查工作的持续投入和专业提升,包括定期培训、更新升级仪器设备以及优化筛查服务流程等措施;二是由于当地妇女群体对乳腺癌防治知识的普及教育接受度不断提高,参与筛查的积极性亦随之增强;三是由于该妇幼保健院负责全县筛查工作,具有丰富的实践经验,确保了筛查流程的专业性和连续性。既往研究表明,统一由一家综合能力较好的医疗机构负责从筛查、诊断到随访的全套流程,可以提高乳腺癌筛查的规范度,从而有效提升乳腺癌的筛查效率[11]。
本研究超声异常率随年龄增长呈现先上升后下降的趋势,与一项全国多中心乳腺癌筛查研究中6县/市的超声异常率随着年龄的变化趋势基本一致[16]。超声异常率在不同年龄段的差异提示,妇女乳腺发病存在年轻化趋势[21]。这可能与年龄相关的生理变化有关,例如年轻妇女面临的生活和工作压力较大、存在不良生活及饮食习惯、缺乏体育锻炼。这些因素均可能导致性激素异常,加之月经和生育模式的变化,可能使年轻妇女患有更多良性乳腺疾病,而随着年龄的增长,这些病变可能自然减少[22-23]。
本研究乳腺癌检出率随年龄增长呈上升趋势,与既往研究基本一致,如广东省广州市农村项目显示乳腺癌检出率随年龄增长而上升[24],甘肃省兰州市筛查数据显示检出乳腺癌主要集中在50～59岁年龄段[25]。这一趋势可能与年龄增长带来的乳腺癌风险增加、年长妇女对自身健康的关注度较低、缺乏定期检查的习惯有关。值得注意的是,年轻妇女超声异常率虽较高,但乳腺癌检出率相对较低,表明年轻妇女乳腺良性病变占比高。因此,临床医生在解释超声检查结果时,应考虑妇女年龄特征以最大限度减少受检者的焦虑,避免引起年轻妇女对乳腺癌风险的过度担忧。同时,鉴于乳腺癌检出率随年龄增长而上升,提示未来有必要探索不同年龄段妇女乳腺癌筛查策略。
本研究超声检查异常率和乳腺癌检出率随初潮年龄提前而上升。既往研究发现初潮年龄较早与乳腺癌发病风险较高有关,每延迟一年月经初潮,乳腺癌发病风险可降低5%[26]。近半个世纪以来,中国妇女平均月经初潮年龄呈现提前趋势,该现象与经济发展和体重指数上升有关联,这预示着随着中国社会经济的快速发展以及农村生活水平的不断提升,未来妇女可能会面临更高的乳腺癌风险[27]。此外,本研究绝经者的乳腺癌检出率高于未绝经者,但差异无统计学意义。既往研究显示绝经妇女更容易检出乳腺病变[14]。可能原因是绝经后妇女体重增加、高内源性雌激素水平上升,从而增加了乳腺癌发病风险[28]。提示未来应加强对绝经妇女的健康宣教,鼓励其定期参与乳腺癌筛查。
有研究显示,乳腺癌患者主要集中在文化程度较低的群体中[10]。本研究也发现,文化程度为小学及以下者的乳腺癌检出率最高,可能是由于该群体对乳腺癌的认知和防治知识较为匮乏所致。因此,未来需进一步提升乳腺癌筛查知识的普及率,强化广大妇女对于乳腺癌早筛查、早治疗重要性的认识。
本研究有以下优势:(1)筛查覆盖率较高;(2)项目实施过程中遵循了严格的质量控制标准,且失访率低,从而确保了数据的可靠性和完整性。本研究也存在一定局限性:(1)超声检查结果未记录详细的超声BI-RADS分级信息,且存在受检者的个人特征信息缺失的情况,未来需强化筛查信息系统建设;(2)本研究基于横断面数据描述了乳腺癌筛查项目中各检查结果在受检者不同特征之间的差异,其因果关系的确定尚待进一步探究。另外,本研究还需分析筛查结果在受检者其他重要特征上的差异,例如生育情况等;(3)由于影像检查的质量取决于操作者的经验与技术,不同筛查地区诊断水平的差异会影响筛查结果。本研究结果对于医疗水平、经济水平相近的地区具有参考意义,结论外推至更大范围需谨慎。
综上所述,2019年—2022年该地区35～64岁妇女乳腺癌筛查项目覆盖率超90%,乳腺癌检出率近70/10万,乳腺癌早诊率近73%,综合看该地乳腺癌筛查项目情况较好。相对于年长妇女,年轻妇女超声异常率高但乳腺癌检出率较低,且乳腺癌检出率随年龄增加呈上升趋势,提示有必要探索适合不同年龄段妇女的乳腺癌筛查策略。未来需进一步加强健康宣教,以提升妇女参加乳腺癌筛查积极性,从而实现乳腺癌的早期发现和有效管理。
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