·论著·

四川省农村适龄妇女免费“两癌”筛查服务卫生资源可及性与公平性研究

王红英 明娟 李洁 李元林

【摘要】 目的 探讨四川省农村适龄妇女免费“两癌”筛查服务可及性与公平性,为制定“两癌”防治策略提供依据。 方法 采用问卷调查法,通过自制的“四川省宫颈癌、乳腺癌防治现状及服务能力调查问卷”,对四川省21市(州)及183县(区)“两癌”筛查管理中心进行全面调研,收集人员配置、设备状况等信息。结合全国第七次人口普查数据及《四川统计年鉴(2022)》,获取各地人口、土地数据。运用卫生资源集聚度(HRADi)、人口资源集聚度(PADi)及其比值,从宏观到微观评估四川省农村适龄妇女免费“两癌”筛查服务可及性与公平性。 结果 四川省筛查机构数量呈现川南片区>川西片区>川东片区>成都片区>川北片区的特点;四川省筛查人员数量呈现川东片区>成都片区>川西片区>川南片区>川北片区的特点。四川省“两癌”筛查服务卫生资源地区差异明显,人口密集地区和人口均值地区HRADi>1,人口稀疏地区HRADi<1,人口均值地区和人口稀疏地区的HRADi/PADi>1,人口密集地区HRADi/PADi<1。 结论 四川省农村适龄妇女免费“两癌”筛查服务机构和人员分布不均,人口密集地区和人口密度中等地区可及性明显优于人口稀疏地区,相反地,人口均值地区和人口稀疏地区的公平性优于人口密集地区。建议通过加大人才培养、增设筛查服务点位,建设远程服务医疗平台,搭建全省统一的“两癌”筛查信息管理系统以及建立片区对口帮扶机制来提升筛查服务的可及性与公平性。

【关键词】 “两癌”; 可及性; 公平性; 集聚度

宫颈癌和乳腺癌(以下简称“两癌”)目前是全球女性发病人数较多的恶性肿瘤[1],近年来,其发病率、死亡率和疾病经济负担均呈上升趋势[2-3],严重影响妇女健康。研究表明,中国女性乳腺癌发病率为35.30/10万,死亡率为6.27/10万,宫颈癌发病率为14.88/10万,死亡率为4.71/10万,宫颈癌和乳腺癌发病率、死亡率及疾病负担均呈现显著的增长趋势[4-6];四川省肿瘤登记年报显示,2019年四川省女性乳腺癌发病率为26.30/10万,死亡率为5.30/10万,宫颈癌发病率为17.98/10万,死亡率为4.47/10万,四川省乳腺癌发病和死亡水平相对稳定但始终居于高位,宫颈癌死亡和发病水平呈上升趋势,且两者的疾病负担约占女性恶性肿瘤总负担的四分之一[7-8]。开展公平可及的癌症筛查是显著减少癌症新发病例数和死亡数、降低癌症死亡率的有效途径之一[9-10]。

四川省2009年试点开展农村妇女免费“两癌”检查,2018年实现183个县域全覆盖,2019年纳入基本公共卫生服务,2022年纳入省委省政府民生实事,作为惠民的基本公共卫生项目,其可及性和公平性,成为各方关注的重点。此外,《四川妇女发展纲要(2021—2030年)》《四川省加速消除宫颈癌行动实施方案(2023—2030年)》等重要规划文件均要求提升筛查服务的可及性[11-12]。

当前开展的“两癌”筛查相关研究着重于关注效果评价和技术评估,鲜少关注公平性和可及性。卫生服务可及性当前在国际范围内日益受到关注[13-14],其广泛应用于卫生政策评估领域。本研究拟研究四川省农村适龄妇女免费“两癌”筛查服务的可及性与公平性,以期为完善区域规划和优化资源配置提供参考。

资料与方法

一、数据来源

“两癌”筛查服务机构和人力资源配置数据来源于四川省卫生健康委开展的“四川省2022年‘两癌’筛查摸底调研”,该摸底调研以四川省21个市(州)及183个县(区)“两癌”筛查管理中心的项目管理员为调研对象。组织专家制定“四川省宫颈癌、乳腺癌防治现状及服务能力调查问卷”,由省“两癌”筛查管理中心通过问卷星在工作群在线发布问卷链接。调查问卷包括人口基本信息、各机构“两癌”筛查人员、设备、场地等基本投入信息以及各地“两癌”筛查流程及治疗情况。问卷设计逻辑跳转和数据验证,正式发布前预调研调整问卷,收集数据后进行清洗,确保数据的准确性和一致性。人口数据来源于全国第七次人口普查数据[15],土地面积来源于四川统计局公布的《四川统计年鉴(2022年)》[16]。

二、方法

1. 研究方法:卫生资源集聚度已经广泛应用于评估一个地区卫生资源的集聚程度[15]。拟通过Excel 2021采用卫生资源集聚度(health resources agglomeration degree,HRADi)、HRADi与人口资源集聚度(population agglomeration degree,PADi)之比(HRADi/PADi)评估农村适龄妇女免费“两癌”筛查服务可及性及公平性。为分析四川省各地区卫生资源情况,按照《四川省“十四五”临床专科能力建设规划》[18],将四川省21个地市划分为五个片区。见表1。

表1 四川省五大片区

Table 1 Five districts in Sichuan Province

DistrictCityChengduChengdu、Deyang、Meishan、Ziyang、Aba PrefectureNorthernMianyang、Guangyuan、SuiningSouthernLuzhou、Zigong、Neijiang、YibinEasternNanchong、Guang′an、Dazhou、BazhongWesternPanzhihua、Leshan、Ya′an、Ganzi Prefecture、Liangshan Prefecture

2. 指标定义:根据李红娟等[15]的研究,HRAD=1表明可及性好,HRADi>1表明可及性较好,HRADi<1表明可及性较差;HRADi/PADi=1表明公平性好,HRADi/PADi>1表明公平性较好,HRADi/PADi<1表明公平性较差;PADi≥2为人口密集地区,0.5i<2为人口均值地区,PADi≤0.5为人口稀疏地区。

HRADi=(HRi/HRn)×100%/(Ai/An)×100%=(HRi/Ai)/(HRn/An)

其中,HRADi是某市的卫生资源集聚度,HRi是某市的卫生资源数,HRn是四川省的卫生资源数;Ai与An分别表示某市、四川省的土地面积。

PADi=(Pi/Pn)×100%/(Ai/An)×100%=(Pi/Ai)/(Pn/An)

其中,PADi是某市的人口集聚度,Pi与Pn分别表示某市的人口数与四川省的人口数;Ai与An分别表示某市、四川省的土地面积。

结 果

一、筛查机构配置基本情况

四川省21个地市共设有425家农村适龄妇女免费“两癌”筛查机构,全省平均每家机构服务适龄妇女4.1万人,其中成都市每家机构服务适龄妇女最多,为12.3万人,泸州市每家服务机构服务适龄妇女最少,为1.0万人,成都市、自贡市、德阳市、绵阳市、内江市、南充市、眉山市、宜宾市、广安市、达州市、巴中市、资阳市12个市服务适龄妇女人数高于全省平均水平。见表2。

表2 农村适龄妇女免费“两癌”筛查机构服务可及性基本情况

Table 2 Basic information on service accessibility of free cervical cancer and breast cancer screening institutions for rural women of childbearing age

DistrictNumber of screening institutions for cervical cancer and breast cancerNumber of women aged 35-64 in the jurisdictionNumber of institutional service personnel (10 000 people)Chengdu District Chengdu364 417 46212.3 Deyang7795 26211.4 Meishan8651 7298.2 Ziyang6474 1747.9 Aba Prefecture14160 4201.2 Total716 499 0479.2Northern District Mianyang211 096 9635.2 Guangyuan17525 6053.1 Suining19589 3413.1 Total572 211 9093.9Southern District Luzhou88879 8581.0 Zigong10537 8975.4 Neijiang12672 4655.6 Yibin20946 9554.7 Total1303 037 1752.3Eastern District Nanchong251 152 6294.6 Guang′an14648 0074.6 Dazhou151 076 8407.2 Bazhong12525 5524.4 Total663 403 0285.2Western District Panzhihua15270 8241.8 Leshan18727 8634.0 Ya′an18315 0381.8 Ganzi Prefecture20203 3351.0 Liangshan Prefecture30851 0602.8 Total1012 368 1202.3 Sichuan42517 519 2794.1

二、筛查人员配置基本情况

四川省21个地市共有6 004名免费“两癌”筛查服务人员,平均每名筛查人员服务0.3万人,其中成都市每名筛查人员服务适龄妇女人数最多,为0.5万人,甘孜州每名筛查人员服务适龄妇女人数最少,为0.1万人,成都市、德阳市、绵阳市、广元市、内江市、乐山市、南充市、眉山市、达州市、巴中市、资阳市、凉山州12个市(州)每名筛查人员服务适龄妇女人数高于全省平均水平。见表3。

表3 农村适龄妇女免费“两癌”筛查人员服务可及性基本情况

Table 3 Basic information on service accessibility of free cervical cancer and breast cancer screening personnel for rural women of childbearing age

DistrictNumber of screening institutions for cervical cancer and breast cancerNumber of women aged 35-64 in the jurisdictionNumber of institutional service personnel (10 000 people)Chengdu District Chengdu8444 417 4620.5 Deyang173795 2620.5 Meishan177651 7290.4 Ziyang117474 1740.4 Aba Prefecture150160 4200.1 Total1 4616 499 0470.4Northern District Mianyang3651 096 9630.3 Guangyuan159525 6050.3 Suining270589 3410.2 Total7942 211 9090.3Southern District Luzhou534879 8580.2 Zigong290537 8970.2 Neijiang198672 4650.3 Yibin395946 9550.2 Total1 4173 037 1750.2Eastern District Nanchong3491 152 6290.3 Guang′an366648 0070.2 Dazhou3281 076 8400.3 Bazhong180525 5520.3 Total1 2233 403 0280.3Western District Panzhihua188270 8240.1 Leshan210727 8630.4 Ya′an195315 0380.2 Ganzi Prefecture247203 3350.1 Liangshan Prefecture269851 0600.3 Total1 1092 368 1200.2Sichuan6 00417 519 2790.3

从区域来看,四川省筛查机构呈现出川南片区>川西片区>川东片区>成都片区>川北片区的特点;四川省筛查人员呈现出川东片区>成都片区>川西片区>川南片区>川北片区的特点。见图1。

图1 四川省农村适龄妇女免费“两癌”筛查机构与人员

Figure 1 Free screening institutions and personnel for cervical cancer and breast cancer for rural age women in Sichuan Province

三、筛查机构可及性与公平性

从可及性来看,人口密集地区的筛查机构可及性较好,除德阳市(1.4)眉山市(1.3)和资阳市(1.2)以外,其余人口密集地区的地市集聚度均在2以上。人口均值地区的筛查机构集聚度均大于1,可及性较好。而人口稀疏地区的筛查机构可及性则较差,均小于1,尤其是甘孜州(0.2)。见表3。从公平性来看,人口均值地区和人口稀疏地区的筛查机构公平性较好。人口稀疏地区机构HRADi/PAD均大于1,人口均值地区,除攀枝花市(2.2)、泸州市(4.1)、广元市(1.3)、乐山市(1.0)及雅安市(2.4)以外,其余地区均小于1。人口密集地区除遂宁市(1.3)以外,其余地区均小于1。见表4。

表4 农村适龄妇女免费“两癌”筛查机构卫生资源集聚度

Table 4 Health resource concentration of free cervical cancer and breast cancer screening institutions for rural women of childbearing age

DistrictScreening agenciesHRADi of screening agenciesHRADi/PADi of screening agenciesScreening personnelHRADi of screening personnelHRADi/PADi of screening personnelDensely populated district Chengdu2.90.34.80.6 Zigong2.60.85.41.6 Deyang1.40.42.40.6 Suining4.11.34.11.3 Neijiang2.50.73.00.9 Nanchong2.30.92.30.9 Meishan1.30.52.00.8 Guang′an2.50.94.71.6 Ziyang1.20.51.60.7

表4(续)

DistrictScreening agenciesHRADi of screening agenciesHRADi/PADi of screening agenciesScreening personnelHRADi of screening personnelHRADi/PADi of screening personnelMedium population district Panzhihua2.32.32.12.0 Luzhou8.24.13.51.8 Mianyang1.20.81.51.0 Guangyuan1.21.30.80.9 Leshan1.61.01.30.8 Yibin1.70.92.41.2 Dazhou1.00.61.60.9 Ya′an1.42.41.01.8 Bazhong1.10.91.21.0Sparsely populated district Aba Prefecture0.23.60.12.7 Ganzi Prefecture0.24.10.13.5 Liangshan Prefecture0.61.50.40.9

综上所述,将四川省21个地市分为四类:第一类是可及性与公平性均较好的地市,第二类是可及性较好但公平性较差的地市,第三类是可及性较差但公平性较好的地市,第四类是公平性与可及性均较差的地市。见表5。

表5 农村适龄妇女免费“两癌”筛查机构可及性与公平性分类

Table 5 Classification of accessibility and equity of free cervical and breast cancer screening institutions for rural women of childbearing age

ProjectGood fairnessPoor fairnessGood accessibilityPanzhihua,Luzhou,Guangyuan,Suining,Les-han,Ya′anChengdu,Zigong,Deyang,Mianyang,Neijiang,Nanchong,Meis-han,Yibin,Guang′an,Dazhou,Bazhong,ZiyangPoor accessibilityAba Prefecture,Ganzi Prefecture,Liangshan Prefecture—

四、筛查人员可及性与公平性

从可及性角度分析,人口密集地区和人口密度中等地区可及性明显优于人口稀疏地区。除资阳市以外,人口密集地市筛查人员集聚度均大于2;除广元市(0.8)以外,人口密度中等地市筛查人员可及性均较好。人口稀疏地区可及性均较差。见表3。从公平性角度分析,四川省呈现出人口稀疏地区(1.6)>人口密度中等地区(1.2)>人口稀疏地区(0.8)的特点。成都市的人员HRADi/PAD最小,为0.56;甘孜州的人员HRADi/PAD最大,为3.5。见表4。同样地,将四川省农村适龄妇女免费筛查人员可及性与公平性分为4类。见表6。

表6 农村适龄妇女免费“两癌”筛查人员可及性与公平性分类

Table 6 Classification of accessibility and equity of free cervical cancer and breast cancer screening personnel for rural aged women

ProjectGood Equity Poor EquityGood accessibilityZigong,Panzhihua,Luzhou,Suining,Yibin,Guang′an,Ya′an,Bazhong,ZiyangChengdu,Deyang,Mianyang,Neijiang,Leshan,Nanchong,Meis-han,DazhouPoor accessibilityAba Prefecture,Ganzi PrefectureGuangyuan,Liangshan Prefecture

讨 论

合理的筛查服务单位和人员配置对于提高“两癌”筛查服务的效率、质量、满意度以及促进健康宣教工作都具有重要意义。因此,在开展“两癌”筛查服务时,应充分考虑服务单位和人员配置的合理性,确保筛查工作的顺利进行。本研究首次基于HRADi与HRADi/PADi之比评估四川省农村适龄妇女免费“两癌”筛查服务卫生资源的可及性及公平性。

一、四川省农村适龄妇女免费“两癌”筛查服务机构和人员分布不均

从地市间来看,成都市、绵阳市等经济条件较好的地市筛查机构和筛查人员较多,机构和人员人均服务人数高于四川省平均水平;甘孜州、阿坝州等经济条件较落后的地区,筛查机构和筛查人员较少,机构和人员人均服务人数低于四川省平均水平;从片区来看,成都片区筛查机构和人员均远高于其他片区,但因人口密集,该片区内机构和人员人均服务数均远高于四川省平均水平。人口密集的川南片区筛查机构数量多但筛查人员相对较少,该片区内机构人均服务数与人口稀疏的川西地区相当。人口稀疏的川西片区筛查机构和筛查人员反而人均相对较多,该片区内机构和人员人均服务数远低于四川省平均水平。

二、四川省“两癌”筛查服务的可及性与公平性呈现出截然不同的特点

人口密集地区和人口密度中等地区可及性明显优于人口稀疏地区,相反地,人口密度中等地区和人口稀疏地区的公平性优于人口密集地区,与国内不同人口集聚地区妇幼保健机构卫生资源公平性与可及性特点结论相近[17]。攀枝花市、泸州市、遂宁市及雅安市“两癌”筛查机构和人员的公平性与可及性都较好,除遂宁市是人口密集地区以外,其余三个地市均为人口密度中等地区。分析发现,遂宁市辖区仅5个县(区),却设置了19家筛查机构,极大地提升了当地筛查卫生资源的可及性和公平性。受地理位置、经济发展等因素的影响,凉山州和广元市的筛查技术人员可及性和公平性均较差。

综合分析,四川省“两癌”筛查服务卫生资源分布不均,为提升服务的公平性和可及性,建议将加强人才培养、加强区域合作与信息共享、建立对口帮扶机制、整合服务资源作为优化筛查服务的重要内容之一。一是加大对广元市和凉山州这类筛查人员可及性和公平性均差的地市的政策倾斜,在人员培训及引进方面加大财政投入,提升该地区的筛查人员可及性与公平性。二是建立全省统一的“两癌”筛查信息管理系统,构建片区对口帮扶机制,实现片区内不同资源地市的优势互补和协同发展,如成都片区内,由成都市组织专家带设备赴阿坝州集中筛查,提升阿坝州筛查服务资源可及性。三是运用“两癌”筛查服务远程医疗服务平台提升筛查服务可及性,连接片区内筛查人员可及性差与可及性好的地区,如川西片区的攀枝花市和甘孜州,实现专家资源共享,提升甘孜州筛查人员可及性。四是通过线上线下增设筛查服务点位,线下引入流动筛查车,线上建设“互联网筛查医院”,扩张服务的流动性,提升享受服务的便利性,提升人口密集地区筛查服务公平性,增进人口稀疏地区筛查服务可及性。

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Accessibility and equity of health resources for free cervical cancer and breast cancer screening servicesamong rural women of childbearing age in Sichuan Province

WANG Hongying, MING Juan, LI Jie, LI Yuanlin.

Department of Obstetrics and Gynecology, Sichuan Maternal and Child Health Hospital, Chengdu 610045, China

[Abstract] Objective To evaluate the accessibility and equity of free cervical cancer and breast cancer screening services for rural women of childbearing age in Sichuan Province, and to provide evidence for formulating prevention and treatment strategies for cervical cancer and breast cancer. Methods A questionnaire survey was conducted using a self-developed “Sichuan Province Cervical and Breast Cancer Prevention and Control Status and Service Capacity Survey Questionnaire.” The cervical cancer and breast cancer screening management centers in 21 cities (prefectures) and 183 counties (districts) of Sichuan Province were interviewed, and information including staffing and equipment status was collected. Demographic and land data were obtained from Seventh national census data and the Sichuan Statistical Yearbook (2022). Index including Health Resource Agglomeration (HRADi), Population Resource Agglomeration (PADi) and their ratios were used to evaluate the accessibility and equity of free cervical cancer and breast cancer screening services for rural women of childbearing age in Sichuan from both in macro- and micro- levels. Results The distribution of screening institutions in Sichuan Province shows a pattern of "Southern district>Western district>Eastern district>Northern district"; The distribution of screening personnel in Sichuan Province presented a pattern of "Eastern district>Chengdu>Western district>Southern district>Northern district". There were significant regional differences in the health resources of the cervical cancer and breast cancer screening services in Sichuan Province, with HRADi>1 in densely populated and average population areas, HRADi<1 in sparsely populated areas, HRADi/PADi>1 in average and sparse population areas, and HRADi/PADi<1 in densely populated areas. Conclusion The distribution of institutions and personnel for free cervical cancer and breast cancer screening service for rural women of childbearing age in Sichuan Province is uneven. The accessibility in densely populated areas and areas with average population is significantly better than that of areas with sparse population. On the contrary, the equity in average population and areas with sparse population is better than that of areas with dense population. It is recommended to enhace the accessibility and equity of screening services by increasing talent training, establishing additional screening service sites, constructing remote medical service platforms, building a unified cervical cancer and breast cancer screening information management system across the province, and establishing a regional counterpart assistance mechanism.

[Key words] cervical cancer and breast cancer; accessibility; equity; agglomeration degree

【中图分类号】 R17

基金项目：基于四川省宫颈癌筛查信息平台的区域化宫颈癌防治策略研究(CYSYB22-04)

作者单位：610045成都,四川省妇幼保健院妇女健康中心,妇产科

通信作者：明娟(294335018@qq.com)

(收稿日期：2024-05-13)