母乳是婴儿的最佳营养来源,具有蛋白质、抗体、维生素、生长因子、激素、细胞因子和多种免疫因子的复杂组合[1]。母乳喂养对母亲和婴儿都有好处,可以增强免疫系统、平衡内分泌途径、提高新陈代谢、改善神经生长、减少过敏和肥胖[2]。世界卫生组织推荐当亲源母乳不可获得时,应优先考虑捐赠人乳[3]。母乳库的发展已有100多年历史,而在国内母乳库处于起步阶段,内地只有广州和南京等少数几个城市建立了小型母乳库[4]。2021 年,国家卫生与健康委员会等15个部门共同制定了《母乳喂养促进行动计划(2021- 2025年)》[5],提出促进母乳喂养是保障母婴健康、推进健康中国建设的重要基础性工作。研究表明,母乳库的顺利搭建、纯母乳喂养率的提高与医务人员对母乳喂养价值认识的提高有关[6]。医务人员可以鼓励母亲使用捐献母乳,说明捐献母乳对无法从母亲那里获得母乳的婴儿的重要性和影响。若医务人员对于捐赠人乳不了解可能会限制捐赠人乳的推广使用[7]。既往研究多集中在调查产妇对于捐赠人乳的看法[8-10],而对于医务人员的研究有限。因此,本研究旨在调查所在单位设立捐赠人乳库的医务人员对于捐赠人乳相关知识、态度和行为及其影响因素,以期为后续人乳库建立和应用进行指导。
对象与方法
1.研究对象:2024年6月至2024年8月,通过新生儿科医师分会营养专委会,向全国45家三甲医院发放捐赠人乳相关电子问卷,430名新生儿科医务人员接受调查作为研究对象。纳入标准为(1)持有护士或医师执业证书;(2)在新生儿科工作1年以上。排除标准为调查期间外派学习、进修、休假护士或医生。本调查获得北京大学第三医院伦理委员会批准,伦理号为(2023) 医伦审第(030-02)号。
2.调查工具:
(1)一般资料调查表。一般资料调查表包括性别、年龄、从事新生儿相关工作年限、职称、职务、最高学历、医院类别、是否听说过捐赠人乳库,单位是否设有人乳库或开展过捐赠人乳喂养工作,是否接受过捐赠人乳知识培训等。
(2)捐赠人乳的知信行调查问卷。根据地方标准[11]、国内外文献自行设计问卷[8-10],问卷经1名新生儿医疗领域专家、2名新生儿护理专家和1名量表设计方法学专家指导审核后,形成最终版问卷。问卷主要包括3个部分,即①知识部分。共13个条目,主要涉及捐赠人乳应用情况、捐赠者要求、运输储存要求、灭菌要求和捐赠人乳使用益处,其中条目1至条目8为判断题,条目9至条目11为单选题,各条目选对计1分,错选、不选计0分;条目12～13为不定项选择题,各条目全部选对计2分,少选计1分,多选、错选、不选计0分。本部分满分为15分,得分越高说明医务人员对于捐赠人乳相关知识掌握程度越好。②态度部分。共9个条目,包括学习捐赠人乳知识的意愿、宣传使用捐赠人乳的益处等,采用Likert 5级评分法[12],每个条目从“非常不同意”到“十分同意”分别赋1至5分,总分为9至45分,得分越高说明医务人员对于捐赠人乳的认可度越高。③行为部分。共10个条目,涉及捐赠人乳的正确收集和使用、培训经历、宣传等,采用Likert 5级评分法[12],每个条目从“从不”到“总是”,分别赋1至5分,总分为10至50分,得分越高说明医务人员对于捐赠人乳的认可度越高。捐赠母乳知识条目用正确率表示,某条目正确率=(该条目回答正确的人数/总调查人数)×100%。得分率=实际得分之和 /(知识维度满分×总人数)×100%。问卷发放前对8名护士、2名医生进行预调查,根据反馈意见进行修改。知信行调查问卷克朗巴哈系数为0.91,其中态度维度克朗巴哈系数为0.96,行为维度克朗巴哈系数为0.87。终版问卷函询15名新生儿领域专家,让其对问卷各条目与相应维度的关联性评分,采用Likert5级评分[12],1=“非常不相关”、5=“非常相关”。32个条目中,31个条目所有专家评分为4或5分,由此得到问卷总体内容效度为0.97(31/32)。
(3)调查方法。研究者首先与三级医院科室科主任或科护士长联系,获得同意后,通过问卷星发放问卷。若医务人员在一般资料调查表中的“单位是否设有人乳库或开展过捐赠人乳喂养工作”条目处,回答“是”,则继续填写捐赠人乳的知信行调查问卷;若回答“否”/“不清楚”,则结束调查。本研究联系到45家三级医院,发放问卷450份问卷,共回收430 份问卷,回收率为95.6%。其中25家医院设有人乳库或开展过亲母/捐赠母乳喂养工作。回收捐赠人乳知信行调查问卷184份,有效率100%。
(4)统计学处理。采用 SPSS 26.0 软件进行数据统计分析。若计量资料符合正态分布,采用均数±标准差表示,采用t检验;不符合正态分布采用M(P25,P75)表示。计数资料采用频数和百分比[例(%)]表示,两组比较采用 Wilcoxon′s 非参数秩和检验,多组比较采用Kruskal-Wallis 检验。应用二元Logsitic回归分析影响因素。P<0.05 表示差异具有统计学意义。
结果
1.调查对象的基本资料:45家三甲医院中,372名(86.5%)新生儿科医务人员听说过捐赠人乳。25家医院(55.6%)设有捐赠人乳库,184名医务人员填写捐赠人乳的知信行调查问卷,其中医生31(16.8%)名,护士153(83.2%)名;184名医务人员中33.7% (62/184)从未参与培训,28.3% (52/184)参与1～2次培训,36.6% (71/184)参与3次及以上培训。见表1。
表1 45家三甲医院新生儿科医务人员的社会人口学资料
条目全部(N=430)未参与过捐赠人乳相关工作(n=246)参与过捐赠人乳相关工作(n=184)性别 [例( %)] 男22 (5.1)15 (6.1)7 (3.8) 女408 (94.9)231 (93.9)177 (96.2)年龄[岁,M (P25,P75)]40.5(33.0,42.0)42.5 (41.3,43.8)24.0 (30.0,40.0)工作年限[年,M (P25,P75)]9.0(6.5,12.5)7.0 (6.0,14.0)10.0 (5.0,14.8)最高学历 [例( %)] 大专39 (9.1)21 (8.5)18 (9.8) 本科306 (71.2)198 (80.5)108 (58.7) 硕士及以上85 (19.8)33 (13.4)58 (31.5)职业 [例( %)] 医生94 (21.9)63 (25.6)31 (16.8) 护士336 (78.1)183 (74.4)153 (83.2)职称 [例( %)] 护士44 (10.2)19 (7.7)25 (13.6) 护师141 (32.8)65 (26.4)76 (41.3) 主管护师137 (31.9)89 (36.2)48 (26.1) 副主任护师/主任护师14 (3.3)10 (4.1)4 (2.2) 住院医师21 (4.9)16 (6.5)5 (2.7) 主治医师32 (7.4)23 (9.3)9 (4.9) 副主任医师/主任医师41 (9.5)24 (9.8)17 (9.2)职务 [例( %)] 无356 (82.8)212 (86.2)145 (78.3) 护士长/科护士长48 (11.2)20 (8.1)28 (15.2) 科室副主任/科室主任26 (6.0)15 (6.1)11 (6.0)
2.25家设有捐赠人乳库的医院的184名医务人员对于捐赠人乳知信行得分情况:捐赠人乳相关知识方面,得分为10.0 (8.0,11.0)分。最低分为5分共2名(1.1%,2/184),最高分为14分共1名(0.5%,1/184),得分率63.8%。其中关于“人乳采集后应在4 h内冷藏,宜24 h内送至病区”问答正确率最低(12.0%,22/184),其次是“我国捐赠人乳已经广泛应用于医院早产儿喂养中”(21.7%,40/184)、“密封的消毒人乳经冷却后在4℃冷藏条件下,最多在几小时内可随时使用” (21.7%,40/184)。各条目正确率情况见表2。
表2 医务人员捐赠人乳知识掌握情况(n=184)
*条目按照正确率由低到高排序
条目正确率(%)∗K3人乳采集后应在4 h内冷藏,宜24 h内送至病区12.0K1我国捐赠人乳已经广泛应用于医院早产儿喂养中21.7K9密封的消毒人乳经冷却后在4℃冷藏条件下,最多在几小时内可随时使用21.7K12巴氏消毒前捐赠人乳可接受的标准36.4K10捐赠人乳冷冻保存,有效期不宜超过几个月41.3K13巴氏消毒后人乳可接受的标准48.9K7对于亲母人乳喂养不足的新生儿而言,配方奶与捐赠人乳的喂养效果相差不多78.3K11捐赠人乳需要经过巴氏灭菌后才能给婴儿使用,巴氏灭菌温度和时间分别是84.2K5规范消毒后的捐赠人乳营养成分损失较少91.8K2身体健康,自身和伴侣无通过母乳传播疾病,无吸烟酗酒,有富余的乳汁母亲都可以参与捐献96.7K6住院早产儿母亲因疾病不能哺乳或乳汁不足时,推荐使用捐赠母乳喂养98.4K8捐赠人乳可以降低早产儿的喂养不耐受发生、坏死性小肠结肠炎、支气管肺发育不良发生情况98.4K4运送途中需要人乳冷链状态99.5
捐赠人乳态度部分,得分为94.0 (60.0,100.0)分。最低分为20分共31名(16.8%,31/184),最高分为100分共66名(35.9%,66/184)。各条目选择 “十分同意”占比均在62.5%～71.2%。各条目选择情况见表3。
表3 医务人员捐赠人乳态度选择情况 [例( %)]
*选择该选项人数占全部人数百分比
条目十分同意∗同意∗中立∗不同意/非常不同意∗A1学习捐赠人乳的知识非常重要128(69.6)41(22.3)5(2.7)10(5.4)A2对学习捐赠人乳的知识感兴趣115(62.5)49(26.6)11(6.0) 9(11.4)A3捐赠人乳库的建立和发展非常重要125(67.9)45(24.5)5(2.7)9(5.4)A4捐赠人乳库的运行对住院早产儿有非常重要的意义131(71.2)40(21.7)4(2.2)9(4.4)A5医院或科室应定期开展捐赠人乳相关知识培训119(64.7)51(27.7)7(3.8)7(7.5)A6参加捐赠人乳相关知识培训对提高临床医务人员母乳使用规范是重要的125(64.4)48(24.7)5(2.6)16(5.4)A7向孕产妇及家属宣传捐赠母乳知识是有必要的124(67.4)46(25.0)3(1.6)11(3.4)A8捐赠人乳是一种无偿的献爱心行为120(65.2)53(28.8)3(1.6)8(3.5)A9优先考虑给亲母母乳喂养不足的婴儿使用捐赠人乳117(63.6)50(27.2)7(3.8)10(7.5)
捐赠人乳行为部分,得分为94.0(60.0,100.0)分。最低分为20分共31名(16.8%,31/184);最高分为100分共66名(35.9%,66/184)。各条目选择 “总是”占比为42.9%至63.0%。其中,“主动向产妇宣传捐赠人乳的好处,鼓励乳汁富余的母亲捐赠人乳”(42.9%,79/184)。各条目选择情况见表4。
表4 医务人员与捐赠人乳相关行为选择情况 [例( %)]
* 选择该选项人数占全部人数百分比
条目总是∗经常∗偶尔∗有时/从不∗P1主动向产妇宣传捐赠人乳的好处,鼓励乳汁富余的母亲捐赠人乳80(42.9)28(15.2)59(32.1)17(9.2)P2首次捐赠前,充分告知产妇收集、储存、运输人乳的方法98(53.3)22(12.0)59(32.1)5(2.7)P3首次捐赠前,充分告知产妇捐赠人乳益处和风险99(53.8)21(11.4)59(32.1)5(2.7)P4在接收或使用捐赠人乳时,确认已签署知情同意112(60.9)12(6.5)53(28.8)7(3.8)P5每次收集捐赠人乳前,复核人乳捐赠者健康情况、近期生活方式等信息105(57.1)20(10.9)52(28.3)7(3.8)P6若发现捐赠人乳不符合接收标准,会拒绝接收或使用捐赠110(59.8)14(7.6)53(28.8)7(3.8)P7在住院期间,尽量减少配方奶喂养109(59.2)30(16.3)44(23.9)1(0.5)P8在无母乳喂养禁忌症的前提下,鼓励已经使用捐赠人乳的早产儿母亲多吸奶,使婴儿实现亲母母乳喂养116(63.0)18(9.8)47(25.5)3(1.6)P9母乳库质量管理员会定期检查捐献人乳关键操作环节,并反馈检察结果110(59.8)17(9.2)52(28.3)5(2.7)P10科室定期会进行捐赠人乳知识/流程规范培训 99(53.8)24(13.0)50(27.2)11(6.0)
3.医务人员捐赠人乳知信行的影响因素:将知识、态度、行为各部分得分分别按照从低到高排序,以中位数为界,得分不高于中位数的医务人员划分低分组,得分高于中位数的医务人员划分为高分组。知识水平高分组59(32.1%,59/184)人,低分组125(67.9%,125/184)人;态度水平高分组100(54.3%,100/184)人,低分组84(45.7%,84/184)人;行为水平高分组88(47.8%,88/184)人,低分组96(52.2%,96/184)人。二元Logistic回归分析结果显示,培训次数是行为水平得分的影响因素(P<0.05)。见表5。
表5 Logistic回归分析医务人员对捐赠人乳知识、态度、行为的影响因素[OR (95% CI)]
变量知识水平态度水平行为水平OR(95% CI)OR(95% CI)OR(95% CI)性别 女1.001.001.00 男1.01(0.14～7.08)4.46(0.67～29.79)1.03(0.14～7.44)年龄(岁)0.98(0.89～1.07)0.97(0.89～1.05)1.01(0.93～1.10)职业 医生1.001.001.00 护士0.85(0.28～2.55)1.17(0.42～3.27)1.40(0.47～4.23)担任职务 否1.001.001.00 是0.89(0.38～2.07)1.80(0.80～4.04)2.18(0.93～5.13)最高学历 大专1.001.001.00 本科0.31(0.08～1.28)2.77(0.86～8.93)1.13(0.33～3.87) 硕士及以上0.51(0.24～1.05)1.81(0.89～3.7)0.82(0.39～1.73)工作年限(年)1.06(0.96～1.17)1.09(1.00～1.20)0.96(0.87～1.06)培训次数 0次1.001.001.00 1～2次0.59(0.27～1.33)0.82(0.39～1.72)0.13(0.06～0.30) ≥3次1.04(0.48～2.23)0.50(0.24～1.07)0.32(0.15～0.70)常量1.120.181.45
讨论
1.医务人员的捐赠人乳知识水平有待提高:本研究调查的45家三甲医院中,仅有一半左右的医院(n=25)建立并运行了捐赠人乳库。自2013年中国大陆地区第一家人乳库建立,此十年间发展迅速[13]。86.5%的新生儿科医务人员听说过捐赠人乳,与尼日利亚Ogundare等[14]的调查结果相似,这得益于近年来中国营养学会妇幼营养分会对人乳库运行的推广和社会宣传。但与欧美国家相比,仍处于起步阶段,具有较大发展空间。随着人乳库的建立和发展,人乳库运行和管理规范、标准、指南逐渐出台,2017年,中国医师协会及中华医学会儿科学分会联合发表标准《中国大陆地区人乳库运行管理专家建议》[15],2021年北京市颁布地方标准《人乳库建立与运行规范》[11] 。本研究结合已有文献,自行编制了捐赠人乳库知信行问卷;其中,捐赠人乳知识维度的考察内容为捐赠人乳推广现状、捐赠者要求、运输储存要求、灭菌要求和捐赠人乳使用益处;医务人员对于捐赠人乳知识掌握程度整体处于中等水平,得分率为63.8%,高于津巴布韦 Chagwena等[16]的调查结果。本研究结果显示,无人取得满分,最高分为14分,说明医务人员的捐赠人乳知识储备不足。比较各条目得分率,知识薄弱环节集中在捐赠人乳储存期限和灭菌前后菌落数问题上,对于捐赠人乳使用益处知识点掌握程度高。可能的原因如下,第一,捐赠人乳的益处知识点更容易理解,所以掌握良好。但对于更为专业的捐赠人乳知识难度较大,加上医务人员忽视对此方面的学习,理解不透彻,所以掌握程度差。第二,由于职务、工作属性的不同,医务人员接触的工作不同,导致不从事或较少从事捐赠人乳相关工作的医务人员对捐赠人乳知识关注、学习较少。第三,缺乏培训。本研究中约1/3医务人员未曾接受过有关母乳库的教育培训。因此新生儿科医务人员管理者应该明确捐赠人乳储存和使用细则,定期对科室人员培训并考核,增加新生儿重症监护病房医护人员对人乳库知识的了解,以保障捐赠人乳库的有效、安全运行。
2.医务人员对于捐赠人乳的态度积极:捐赠人乳在临床中有效开展的先决条件是确保医务人员对于该实践的信任[15]。产妇及其照护者对于捐赠人乳的看法主要受到科室医务人员的影响[8]。因此,让医务人员认同捐赠人乳库建立的意义,并理解捐赠人乳的益处是推动捐赠人乳库运行的切入点。本研究中新生儿科医务人员对捐赠人乳整体呈积极态度,“十分同意”的占比范围为62.5%～71.2%,与尼日利亚西南部的调查结果相似(47.2%～84.6%)[13]。但值得注意的是,本研究中仍有约10%的医务人员对于捐赠人乳库实践的意义或宣传捐赠人乳知识持中立及以下态度。住院期间,产妇母乳喂养知识绝大部分来自于医务人员。研究显示,医务人员对捐赠人乳的积极态度会直接影响6个月内婴儿母亲捐赠母乳态度[8]。因此,此时是医务人员鼓励自身乳汁缺乏的产妇使用捐赠人乳或乳汁充裕的母亲进行母乳捐赠。临床管理者应向临床医务人员充分讲解捐赠人乳的益处,促其态度积极。在医务人员中开展捐赠人乳知识,探索多形式、行之有效的培训方案,提升其学习积极性。
3.医务人员的捐赠人乳规范实践行为亟需强化:本研究中,医务人员对于捐赠人乳库的日常运行和管理实践,与规范推荐建议的实施细则具有一定差距,仅有约50%的医务人员日常总是能完成要求。与其他条目项目,“在无母乳喂养禁忌症的前提下,鼓励已经使用捐赠人乳的早产儿母亲多吸奶,使婴儿实现亲母母乳喂养”选择“总是”的占比最高。王华等[17]也发现人乳库预存式互助捐赠模式的使用未对早产儿出院时亲母母乳喂养率产生影响。一方面可能与捐赠人乳量有限相关[18],另一方面说明医务人员也意识到亲母母乳应该是婴儿的首选,其中的生物活性物质和营养成分比例是捐赠母乳无法替代的,捐赠人乳仅是新生儿实现亲母母乳喂养的过渡桥梁。当新生儿回归家庭时,如果产妇不积极吸奶,产生更多的亲母母乳,早产儿仍然面临母乳喂养中断、再次使用配方奶喂养的问题[19]。条目中“主动向产妇宣传捐赠人乳的好处,鼓励乳汁富余的母亲捐赠人乳” 选择“总是”的占比最低,其次是“首次捐赠前,充分告知产妇收集、储存、运输人乳的方法”,这说明医院对于医务人员提供充分捐赠人乳教育信息仍存在很大缺陷,需要完善产妇及其家庭捐赠人乳相关信息宣传渠道,提高宣传意识。
此外,本研究显示,科室内培训次数是医务人员捐赠人乳知信行实施率的重要影响因素。这与既往捐赠人乳使用和捐献的阻碍因素的调查结果一致[19]。这说明持续教育和专业培训在促进捐赠人乳库规范化日常运行的重要作用。科室内定期且系统的培训可以增强医务人员对捐赠人乳储存、收集、保管等知识的理解,帮助其接触到最新的管理指南和安全标准,这对于捐赠人乳库的日常管理得到有效执行奠定基础。因此,接下来医疗机构应进一步优化培训内容和形式,确保培训的针对性和实效性,以期在更大范围内推广和深化人乳库管理的最佳实践。
4.小结:本研究通过调查全国新生儿科医务人员捐赠人乳知识、态度及行为情况,发现新生儿科医护人员对于捐赠人乳整体呈积极态度,但是知识掌握和行为实践方面仍需加强。临床管理者应加强捐赠人乳的教育培训,探索多样的培训形式,提高医务人员积极性,这将有利于提高捐赠人乳的使用和推广。本研究仍存在一些不足,如样本量较小,仅调查拥有捐赠人乳库的三甲医院,未能充分反应全国新生儿科医务人员对于捐赠人乳的知信行真实情况,未来仍需要进一步调查,将本研究的结果进一步验证。
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