·病例报告·
患者,女,14岁,未婚,否认性生活,平素月经规律,周期7～10/28～30 d,末次月经:2022年10月17日。自2013年起多次因特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)(2014年骨髓穿刺明确诊断)导致鼻出血、重度贫血曾住院治疗。2022-11-07患者因”腹痛1 d,恶心、头晕半天”就诊我院,生命体征:体温:36.7 ℃,脉搏:132次/分,呼吸:31次/分,血压:82/59 mmHg;行腹部超声检查提示:腹腔大量积血,右上腹深35 mm,左上腹深30 mm,右下腹深90 mm,左下腹深87 mm;并于子宫左侧探及一囊性占位,大小约60*60*51 mm;血常规提示:血红蛋白51 g/L,血小板35×109/L,初步诊断:卵巢黄体囊肿破裂,失血性休克,急诊行腹腔镜探查术,术中见:盆腹腔大量积血,子宫后方、左侧附件区大量凝血块,总计约3 000 mL,左卵巢增大,其内见约3 cm的囊肿,与盆壁粘连,表面见一小口,有活动性出血,子宫、左侧输卵管及右侧附件未见明显异常;遂行腹腔镜左侧卵巢黄体血肿清除术+卵巢修复整形术+腹腔引流术,术中自体回输1 000 mL,输注A型RH阳性悬浮红细胞1 U,术后第1天复查血常规提示血小板下降至8×109/L,紧急输注血小板1U,术后给予补液、糖皮质激素、人免疫球蛋白输注、皮下注射重组人血小板生成素,升血小板等治疗。术后第10 d,复查血常规提示:血红蛋白96 g/L,血小板75/L。好转出院。
2022年12月18日患者无明显诱因再次出现下腹疼痛不适,在当地医院行腹部超声检查提示:左附件区占位,腹腔积液;血常规提示:血红蛋白105 g/L,血小板20×109/L,立即转诊我院治疗,超声提示:右卵巢内囊性占位,大小53×58×48 mm,考虑黄体血肿,有无破裂待排(GI-RADS2类);腹腔积液,范围约121×50 mm,内透声尚可。血常规:血红蛋白103 g/L,血小板8×109/L,其余化验未见明显异常。查体:生命体征平稳,下腹略膨隆,压痛、反跳痛,无肌紧张。肛诊:右侧附件区占位,压痛明显,子宫漂浮感,子宫及左附件区未触及异常。入院诊断:复发性卵巢黄体破裂、特发性血小板减少性紫癜、轻度贫血。考虑患者短期复发,无失血性休克,结合家属意愿给予保守治疗,给予地塞米松10 mg/日,人免疫球蛋白20 g/d,重组人血小板生成素15 000 IU/日升血小板治疗,酚磺乙胺+维生素K1止血治疗,蛋白琥珀铁口服溶液纠正贫血,头孢曲松钠预防感染治疗。2 d后复查血常规提示:血红蛋白74 g/L,血小板17×109/L;继续给予以上治疗并输注血小板2 U,10 d后复查血常规:血红蛋白110 g/L,血小板101×109/L;妇科超声提示盆腔积液较前减少,范围84×31 mm,止血对症治疗后病情平稳。出院后继续口服醋酸泼尼松30 mg/d,口服曲螺酮炔雌醇片3 mg/d抑制排卵预防再次复发。1月后门诊复查妇科超声提示:盆腔未见明显异常;血常规检查提示:血红蛋白87 g/L,血小板61×109/L。长期于血液科门诊定期随访治疗ITP,共口服短效避孕药 6月,随访1年半无复发。
卵巢黄体破裂在育龄期女性群体(14～30岁)中发病率较高,是妇科急腹症常见病之一;卵巢黄体破裂主要指黄体发育期间卵巢表面小血管受损,进而引发黄体内部出血及内压显著升高,导致卵巢黄体破裂[1]。出血通常发生在月经的后半期,黄体被血液充满形成血肿,继续出血时,腔内压升高,导致黄体破裂及腹腔内出血,可分为外力性破裂和自发性破裂[2]。黄体破裂为自限性,如凝血功能正常,大多数破裂口可自行凝集止血,少量腹腔内积血可被机体缓慢吸收,黄体破裂自行消退。但是在凝血功能异常或口服抗凝血药物的女性患者中,容易出现卵巢黄体破裂,可能导致危及生命的出血[3],且易复发,临床处理棘手。多种引起女性盆腔疼痛的疾病均应与卵巢黄体破裂相鉴别,常见的有异位妊娠、卵巢肿物蒂扭转、盆腔炎性疾病、卵巢子宫内膜异位囊肿破裂。另外,也要与一些非妇科疾病相鉴别,如阑尾炎、膀胱炎及腹部器官创伤等。因此临床上诊治下腹部疼痛患者时应仔细询问病史,并给予患者全面体格检查,完善相关影像学检查,以达到准确诊断的目的[4]。
该患者发生黄体破裂可能与特发性血小板减少性紫癜有关。特发性血小板减少性紫癜是一种复杂的多种机制共同参与的获得性自身免疫性疾病,病因迄今未明[5]。其发病机制为体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏或巨核细胞数量和质量异常,导致血小板生成不足[6]。ITP 临床常见皮肤黏膜出血、鼻出血、牙龈出血、月经过多等表现,严重者甚至可以伴发脏器及颅内出血[5]。特发性血小板减少性紫癜患者由于血小板减少,黄体破裂出血不易自止,出血量较正常患者为多,发生失血性休克的几率更大[7]。因此需及时诊断、及时治疗并予以充分的血小板等血制品输注。一般认为,血小板数低于25×109/L时可有自发性出血,低于100×109/L在创伤时可有异常渗血[8]。
本例患者月经周期为28～30天,月经20天无明显诱因出现下腹痛,查体:腹膨隆,压痛、反跳痛明显。超声检查提示:子宫左侧探及一囊性占位,大小约60*60*51mm,盆腹腔大量积液,考虑黄体破裂可能性大。对于ITP患者,手术会进一步增加血小板及凝血因子的消耗,但患者已出现失血性休克,需要紧急手术止血,为红细胞配型和血小板运输争取时间。腹腔镜微创手术较开腹手术缩短了止血时间,减少开腹过程中血小板及凝血因子消耗,能达到快速止血的目的。患者腹腔内出血约 3 000 mL,故应尽快输入血小板,及时补充凝血因子仍非常重要,手术创面需注意充分止血,避免二次出血对患者再次造成伤害。术后可选择物理方式预防血栓形成,避免使用抗凝药物,术后护理中注意活动时设定专人陪护,避免外伤,保持鼻部湿润,警惕鼻出血发生。监测患者出血情况及24 h出入量,监测血常规、凝血功能等,及时发现是否有二次出血发生。最终该患者第一次手术抢救成功恢复良好。
遗憾的是患者无明显诱因术后40 d再次出现黄体囊肿破裂出血,考虑与患者持续血小板减低,因ITP患者病因不能解除,长期血小板处于低水平,曾建议口服避孕药但该患者拒绝未使用,短时间内再次出现黄体囊肿破裂,腹腔内出血。考虑腹痛症状体征较前次轻,生命体征平稳,血流动力学稳定、临床状态良好、腹痛症状减轻。血红蛋白99 g/L,血小板8×109/L,入院后动态观察超声腹腔出血未见明显增多,腹腔积液估计约800 mL,血红蛋白未见进行性下降。与家属商议后给予保守治疗。给予输注血小板,地塞米松、人免疫球蛋白20 g/d,重组人血小板生成素等升血小板治疗,同时给予酚磺乙胺+维生素K1止血治疗后患者盆腔积血未增多并逐渐减少,血小板逐渐上升,保守治疗成功。为预防再次出现复发,给予泼尼松治疗ITP,同时给予短效避孕药长期口服,抑制排卵,预防再次复发。患者现随访1年未再次出现黄体囊肿破裂。
凝血功能异常患者为卵巢黄体囊肿破裂的高危因素:回顾该病例,该患者自幼诊断为ITP,长期未得到有效治疗,血小板维持较低水平,患者月经初潮仅仅1年,发生两次卵巢黄体破裂大出血,考虑与血小板异常导致凝血功能异常相关。血液系统疾病导致血小板降低、凝血功能异常为卵巢黄体囊肿破裂的高危因素。此类患者有复发性卵巢黄体破裂的特点,文献报道其复发率为25%～31%[9],提示此类合并血液疾病青少年月经来潮后需尽早进行月经异常及黄体囊肿破裂的预防,一旦出现腹痛伴盆腹腔内出血,首先考虑卵巢囊肿破裂的可能,尽早诊断,尽早治疗[10]。另外,复发后手术切除附件的概率较大,故此时采用药物抑制排卵、减少复发显得尤其重要。
对于卵巢黄体破裂,国内外尚无更科学、更公认、更明确的诊疗指南,不同的治疗方法都有其特有的优点和局限性。卵巢黄体破裂出血有保守治疗和手术治疗两种。大多数黄体破裂出血患者在保守治疗过程中,卵巢破口出血可以自凝,盆腔内的积血可以很快吸收,腹痛大多数在24 h内可以得到缓解,3 d左右基本消失。但若患者内出血较多、血压下降明显或休克应当及时行手术探查[11]。本病例的特性在于患者合并严重ITP且长期未得到有效治疗,卵巢黄体破裂出血合并凝血功能障碍,故卵巢小破口出血不能自凝导致失血性休克,需立刻行急诊手术止血。腹腔镜手术途径可尽快给予止血、手术时间短,可避免大切口开关腹过程中凝血因子及血小板的进一步消耗,为卵巢黄体囊肿破裂的首选手术途径。再次复发后评估患者症状体征轻,无出血性休克表现,评估腹腔出血小于1 000 mL。给予激素、丙种球蛋白、输注血小板、凝血因子及止血药物等综合治疗,并严密观察血红蛋白、血小板、凝血功能的变化,保守治疗最终成功,1月后复查盆腔积液吸收、黄体囊肿消失。ITP合并卵巢黄体破裂治疗方式需综合考量,如腹腔出血多,患者有失血性休克表现时应急诊手术迅速止血抢救,同时给予ITP治疗并及时补充血小板及凝血因子。如评估出血不多,无明显出血性休克症状,可给予保守治疗,但需严密观察,如仍有持续加重仍需手术治疗。
ITP患者卵巢黄体囊肿破裂预防:(1)及时规范治疗ITP可能预防卵巢黄体囊肿破裂。保守治疗用药方式上,首选糖皮质激素。而随着临床治疗的进一步深入以及大剂量糖皮质激素给药后不良反应相关研究的增多,越来越多的学者发现单纯给予糖皮质激素治疗 ITP 难以取得理想的治疗效果,所以也出现了联合用药治疗的方式。在联合用药治疗 ITP 上,国内普遍采用糖皮质激素联合丙种球蛋白或者免疫抑制剂治疗[12],同糖皮质激素联合可以起到协同作用[13]。免疫抑制剂给药上,主要给予利妥昔单抗,该药物属于一种人鼠嵌合性单克隆抗体,主要是可特异性与跨膜抗原 CD20 结合,减少血小板破坏,但是因为药物存在较明显的细胞毒性,使得在用药效果上也同丙种球蛋白存在差异[12]。除此之外治疗性血浆置换、血小板输注、预防性血浆输注、重组人血小板生成素输注及糖皮质激素治疗无效时行脾脏切除术等都可以治疗及预防ITP[14]。该患者经历长期ITP治疗管理后卵巢黄体囊肿破裂未见复发。(2)内分泌治疗。可考虑使用孕激素、低剂量复方口服避孕药或促性腺激素释放激素激动剂等药物进行长期无排卵治疗,可适用于青少年及无生育要求的育龄期女性。(3)加强宣教。注意加强对疾病有关知识的宣教,向患者详细解释 ITP 与妇科疾病的关系,ITP患者应对黄体破裂提起足够重视,避免外伤与激烈运动,避免服用抗血小板药物、阿司匹林和非甾体抗炎药,积极治疗鼻出血[15]。在月经后半周期也就是黄体形成以后要注意,自我保护,避免过度挤压腹部;要适当休息避免剧烈运动及重体力劳动,避免剧烈性交;饮食均衡,营养合理,保持大便通畅;若月经后半周期出现异常下腹疼痛及时到医院就诊。
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