·综述·
子宫内膜癌(endometrial carcinoma,EC)是发生于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤[1],又称为“子宫体癌(cancer of the corpus uteri)”[2],是女性生殖系统常见恶性肿瘤之一,终生患病风险约3%[ 3]。全球癌症观测站(global cancer observatory,GLOBOCAN )2022年数据显示,全球新发病例约41.7万例,占女性恶性肿瘤的4.5%,死亡病例约9.7万例[4]。根据国际癌症研究机构的数据,子宫内膜癌的全球发病率正在迅速上升,预计到2040年,全球每年诊断出的子宫内膜癌的病例数将增加30%[5]。欧美等发达国家中子宫内膜癌约占女性新发生殖道恶性肿瘤的50%[6]。2022年,我国子宫内膜癌发病约7.7万例,死亡1.35万例[7]。随着经济发展和生活方式改变,子宫内膜癌已为我国女性生殖系统恶性肿瘤第二位[8],在北京、上海等经济发达地区甚至居首位[9],严重威胁女性健康。
子宫内膜癌早期症状无特异性,多表现为阴道不规则出血、排液等,因子宫内膜癌发病具有明确高危因素,进展较缓慢,早期子宫内膜癌5年生存率可达 90% 以上,但晚期仅约16%,Ⅲ期和Ⅳ期的5年生存率分别为30%～89%、0～10%[10,11]。因此,对子宫内膜癌进行筛查,早发现、早诊断、早治疗有助于提高患者生存和生活质量,同时对其卫生经济学评价对于合理配置医疗资源具有重要意义。
1.国际研究进展:目前国际上尚无统一的子宫内膜癌筛查指南,通常可用于其筛查的方法包括影像学检查(超声和核磁)、子宫内膜组织或细胞学检查、血清标记物、表观遗传学检测等方法。但各种方法均存在一定局限性[12]。
国外关于子宫内膜癌筛查的卫生经济学评价研究起步较早且相对系统,关于其卫生经济学评价研究主要关注于筛查策略比较和筛查技术评估。
(1)在筛查策略比较方面:研究通常比较不同筛查方法的成本和效果,评估不同筛查间隔的影响,以及分析针对不同风险人群,尤其是高风险人群的筛查策略。
2009年Havrilesky等人比较了无筛查、年度子宫内膜活检、年度阴道超声和年度血清筛查四种策略[13]。研究结果表明,在一般人群中,无筛查成本最低,如50～75岁人群中年度血清筛查与无筛查相比,增量成本效益比(incremental cost effectiveness ratio,ICER)为60,363美元/年挽救生命(years of life saved,YLS);在高风险人群(肥胖,BMI≥30 kg/m2)和使用他莫昔芬(Tamoxifen:适用于多种情况下的乳腺癌治疗)使用者中,45～80岁人群年度血清筛查与无筛查相比的增量成本效益比(ICER)为 41,226美元/YLS。由此可知,当应用于高风险人群时,子宫内膜癌的年度血清筛查具有较高成本效益。Sroczynski等人的系统综述也表明,对于子宫内膜癌高风险的无症状女性,遗传突变测试和突变携带者的预防策略可被视为具有成本效益[14]。
林奇综合征女性(Lynch Syndrome)患子宫内膜癌的终生累积风险为40%～60%[15],对于该类患者,Kwon等人比较了以下5种预防及筛查策略的成本效益,分别为:不进行预防、30岁时进行预防性手术、40岁时进行预防性手术、从30岁开始每年进行子宫内膜活检及经阴道超声和CA 125筛查、30岁开始每年进行筛查直至40岁时进行预防性手术(综合策略)[16] 。研究发现,选择最后一种综合策略可提供最高的净健康效益(18.98 QALYs),但其增量成本效用比(ICER)高达194 650美元/质量调整生命年(quality-adjusted life year,QALY),高于次优策略(即40岁时进行预防性手术)。除了关注筛查的起始年龄之外,研究者还关注筛查间隔时间的成本效益。Kwon和Lu评估了不采取预防措施、口服避孕药5年、从30岁起每年进行一次子宫内膜活检筛查、从30岁起每两年进行一次子宫内膜活检筛查[17]这4种策略,该研究表明,所有策略的平均预期寿命在74.5～74.6岁之间,所有策略的ICER均不低于每年50 000美元;对于病态肥胖和长期无排卵等肥胖女性亚群,口服避孕药可能是具有成本效益的策略。
(2)在筛查技术评估方面:随着分子检测技术的发展,国外研究开始关注新技术与传统方法在子宫内膜癌筛查中的应用,以及不同技术组合的成本效益。
Peremiquel-Trillas等人开展了一项关于绝经后出血女性(postmenopausal bleeding,PMB)子宫内膜癌诊断的卫生经济学评价研究,比较了应用分子检测技术与传统诊断方法的有效性和成本效益[18]。由于绝经后出血是子宫内膜癌的重要警示症状,但传统诊断方法准确性有限,常导致部分癌症患者漏诊,同时部分非EC患者因诊断不确定而接受预防性子宫切除术的问题。研究发现,应用分子检测技术能更早、更准确地检出子宫内膜癌,使子宫切除术总数减少1.9%;使健康的、无EC女性进行不必要的子宫切除术总量减少了20.5%;此外,使65%原本被漏诊的EC患者得到了正确诊断。假设分子检测成本约为310欧元,该技术的ICER为-32 952欧元/QALY,这意味着该策略每增加一个QALY,可节省32 952欧元。这证明了分子检测技术在避免过度治疗和减少漏诊方面的双重价值,能够以更低的成本获得更好的健康结果。此外,Yi等人通过分析子宫内膜癌诊断和后续治疗后的剩余预期寿命,在PMB队列中比较了使用吸取式活检管进行子宫内膜取样/活检(endometrial sampling)与使用扩宫和刮宫术策略的成本效益,最终发现使用吸取式活检管进行子宫内膜取样/活检更符合成本效益[19]。
2.国内研究现状:近年来,国内已经开始对子宫内膜癌筛查进行关注与呼吁,由子宫内膜癌筛查专家委员会(该委员会主要由清华大学附属北京清华长庚医院,清华大学临床医学院妇产科廖秦平教授联合多家医院的多学科专家所成立)组织起草的中国《子宫内膜癌筛查和早期诊断专家共识(草案)》,建议将45岁以上、伴有肥胖、糖尿病、高血压、曾有孕激素拮抗的性激素使用史、多囊性卵巢综合征等高风险因素的女性视为高危人群进行子宫内膜癌筛查,筛查间隔为每年1次,筛查方式推荐为子宫内膜刷,如环状细胞刷[20]。该共识草案虽尚未正式升级为全国性的强制性指南,但已成为国内许多医疗机构和专家进行临床实践与学术探讨的重要参考依据,有效地推动了子宫内膜癌筛查的规范化进程。
但与国际研究相比,国内关于子宫内膜癌筛查的研究,尤其是关于其在卫生经济学评价领域的研究仍相对滞后,目前尚缺乏针对筛查策略、成本效益、筛查间隔与起止年龄等关键筛查内容的卫生经济学评价研究,仅有少量涉及子宫内膜癌手术方式比较的卫生经济分析,且这类研究主要集中在治疗层面,尚未扩展至筛查层面。如李春颖等人对493例子宫内膜癌患者进行的腹腔镜与开腹手术方式的卫生经济学初步分析,其结果表明腹腔镜分期术较开腹手术具有更好的效益[21]。这类研究为子宫内膜癌治疗阶段的卫生经济学评估提供了初步证据,但尚未扩展至预防和早期诊断的筛查层面,在一定程度上制约了国家级筛查政策的制定与推广。
相较而言,国内对宫颈癌和乳腺癌筛查的卫生经济学评价研究较为丰富,相关研究表明,宫颈癌筛查和乳腺癌筛查均具有良好的经济效益。林耀泉等人在贫困县的研究显示:宫颈癌筛查的效益成本比为2.72:1,平均每挽救一个寿命年的花费为7 455.1元[22];钟钰平等人在桐乡市的研究显示,挽救1个寿命年平均需花费22 911.6元,效益成本比为2.65∶1[23];彭介入等人在探讨适合中国城镇地区经济可行的24种宫颈癌筛查方案(包括4种筛查方法)时发现,与未筛查组比较,各筛查方案的宫颈癌累计发病风险和死亡风险分别降低69%和82%以上,ICER为在-10 903～117 992元/QALY[24],即每增加一个QALY,最经济的策略可节省10 903～117 992欧元,而成本最高的策略则需要投入117992欧元。
此外,Shi 等人于2023年发表的河北省城市地区基于风险的乳腺癌筛查成本效益评价研究表明,针对高风险女性的年度超声筛查的ICER为116 176.15元/QALY[25],验证了风险分层精准筛查策略的成本效益优势,是最具成本效益的策略。黄育北等人基于2008年2月至2011年12月中国前期多项全国女性乳腺癌筛查项目的临床和成本数据,系统评价了132种乳腺癌筛查策略的成本效果,2010年40～64岁女性采用每2年1次的乳腺触诊与乳腺超声检查并联筛查策略最为符合成本效果评价标准且效果最大,当每10万女性采用该筛查策略进行筛查时,累计可挽救1,394个QALYs,增量成本效果比(ICER)为91 944元/QALY。到2016年,最优筛查策略变为采用每2年1次的乳腺触诊与乳腺X线检查并联筛查策略,由于医疗成本和筛查技术升级自然所带来的成本上升,ICER升至159 637元/QALY[26]。2025年,Liu等人评估了中国在不同预算下乳腺癌和宫颈癌筛查的不同组合策略的效率,提出在预算有限的情况下,两年一次的乳腺超声和钼靶平行筛查,以及五年一次的HPV筛查是最有效的组合策略[27]。
国内对子宫内膜癌筛查的卫生经济学评价研究相对缺乏。由于其与宫颈癌乳腺癌在筛查的技术手段(如细胞学检查、影像学检查如经阴道超声、新生物标志物如宫颈阴道液)、目标人群和评价指标上具有明显相似性[14,28]。因此,可以考虑借鉴“两癌”筛查的卫生经济学评价方法开展子宫内膜癌筛查的卫生经济学评价相关研究。
根据相关研究,子宫内膜癌筛查卫生经济学评价的主要内容包括成本和效果两个方面。
1.成本指标:成本主要包括筛查成本(检测费用、人力成本等)、诊断成本(进一步检查和确诊的费用)、直接与间接治疗成本(不同阶段疾病的治疗费用和因就医产生的相关费用,如交通费、营养费和生产力损失等)、终身成本(从筛查到治疗的全过程成本)和人均社会成本投入等[21,26]。
2.效果指标:评价筛查效果的指标主要包括以下三类:
(1)健康效果指标:主要包括检出率(筛查阳性率、确诊率)、早期检出率(筛查检出的早期疾病病例数与参与筛查人数的比值)、避免的疾病发生数(防止的癌症病例数)、子宫切除术的减少数量、挽救生命年(YLS)、质量调整寿命年(QALYs)和伤残调整生命年(disability adjusted life year,DALYs)。
(2)经济效益指标:主要包括避免的未来医疗费用(平均挽救一个寿命年的花费)和间接经济效益(如因避免减寿带来的总效益)[21,23]。
(3)综合评价指标:主要有成本效益比(cost/benefit ratio,C/B比)[14]、效益成本比(benefit/cost ratio,B/C比)[21,23]、成本效果比(cost-effectiveness ratio,CER)、成本效用比(cost utility ratio,CUR)、增量成本效益比(ICER)和增量成本效用比(incremental cost-utility ratio,ICUR)等。Sroczynski等人通过对各项评估子宫内膜癌早期检测和预防策略的长期有效性和成本效益的研究进行系统评价时发现,各研究报告了质量调整生命年增加(QALY)、生命年增加(life years gained,LYG)、增量成本效用比(ICUR;成本/QALY) 或增量成本效益比(ICER;成本/LYG)[14]其中,ICER是最常用的综合评价指标,表示每增加一个单位效果(如QALY或YLS)所需的额外成本。Havrilesky等人的研究报告了高风险人群中年度血清筛查的ICER为每YLS 41,226美元[13],而Peremiquel-Trillas等人的研究报告了分子检测策略的ICER为每QALY -32 952欧元(负值表示既节省成本又提高效果)[18]。
借鉴国外子宫内膜癌筛查和国内两癌筛查卫生经济学评价的方法学框架,主要包括:评价模型、评价视角、评价方法类型和敏感性分析。
1.评价模型:主要运用了马尔可夫模型(包括状态转换模型,决策分析模型等)、决策树模型,阿基米德模型和整数规划模型等。
(1)马尔可夫模型(Markov Model):广泛应用于子宫内膜癌、宫颈癌和乳腺癌筛查的卫生经济学评价,可用于根据疾病的自然史模拟健康状态之间的人口转变,适用于模拟慢性疾病的长期自然病程和干预措施的影响。该模型可将疾病过程分为相互排斥的健康状态(如无症状、早期癌症、晚期癌症、死亡等),根据转移概率在不同状态之间移动,并模拟长期结果和成本。
Havrilesky等人使用子宫内膜癌自然史的Markov状态转换模型(Markov State transition model)评估了子宫内膜癌年度筛查的成本效益,该模型是一种可针对普通人群和高危人群的发病率模型[13]。Peremiquel-Trillas等人建立了一个与时间无关的Markov模型,以评估两种早期分子检测策略诊断子宫内膜癌的效果和成本效益,包括使用该模型预测子宫切除术的数量、预期寿命、QALYs、子宫内膜癌的流行率和发病率、子宫内膜癌死亡率以及筛查、诊断和治疗的终生成本[18]。Kwon和Lu利用由四种相互排斥的健康状态组成的Markov决策分析模型(Markov decision-analytic model),进一步评估了上述四种策略的ICER[17];同时,Yi 等人也使用决策分析模型在假定的诊断绝经后出血女性(PMB)妇女队列中比较了使用吸取式活检管进行子宫内膜取样/活检的策略与使用扩宫和刮宫术策略的策略,并进一步分析了子宫内膜癌诊断和后续治疗后的剩余预期寿命,以衡量这两种诊断策略的有效性[19],该模型适用于评估疾病和筛查干预措施在短期内的效果,以构建筛查、诊断和治疗的决策路径,但它不能完全反映筛查干预措施的影响[14]。
(2)决策树模型(decision tree model):主要适用于在短期内对疾病和干预效果进行分析[29],通过树状结构表示决策过程和可能的结果。Yang等人使用决策树模型对患林奇综合征/遗传性非息肉病性结直肠癌风险的女性(有29%的子宫下段内膜癌被证实来自患有林奇综合征的女性[30]),进行高危女性预防性手术与年度妇科检查相比的成本效益评估[31]。目前,在子宫内膜癌筛查评价中较少单独使用决策树模型,通常与Markov模型结合以建立决策树马尔可夫模型,如Fu等人使用该结合模型估计不同结直肠筛查策略对湖州市50-75岁人群疾病负担、QALY和费用的影响[32]。
(3)阿基米德模型(The Archimedes Model):是针对特定医疗环境的大型仿真模型,由特定的护理流程和特定的系统资源定义。其核心是一组代表生理、疾病和医疗保健系统的代数和微分方程,描述了解剖学、生理学、病理生理学、体征和症状的发生、检查和治疗的效果以及健康结果的发生等相关方面[33]。目前该模型已通过结直肠癌筛查的研究进行了验证,此外,其还包括了乳腺癌、肺癌和子宫内膜癌等[34]。Dinh等人利用阿基米德模型开发了一个模拟框架,将结直肠癌和子宫内膜癌模型与五代家族史模型相结合,以预测20种旨在检测个人及其高危亲属错配修复基因突变的筛查策略对健康和经济结果的影响[34]。
(4)其他模型:值得借鉴的是,Liu等人使用Markov队列模型和整数规划(integer programming,IP)模型进行组合:先用Markov评估36种不同筛查方式和间隔时间的乳腺癌和宫颈癌筛查策略组合的成本效益,再使用IP模型确定在不同预算下的最佳组合策略,以优化资源配置[28]。
此外,微观模拟模型具有与Markov模型相似的模型基本要素,是一种基于个体水平模拟的状态转换模型[35],采用蒙特卡罗模拟随机选择个体状态转换路径,考虑复杂疾病的动态发展过程及个体特征,模拟个体水平的疾病进展和干预效果,可解决Markov模型受限问题[36,37]。虽然该模型方法在子宫内膜癌筛查的评价中应用较少,但该模型分析方法被美国预防服务工作组(United States Preventative Services Task Force,USPSTF)推荐用于其他癌症筛查(如结直肠癌筛查和肺癌筛查)的评价研究[38-39]。
2.评价视角:研究者多采用卫生系统视角(包括支付方和医疗服务提供者)或社会视角。如Yi等人从公共医疗系统支付方(美国医疗保险)的角度进行成本效益分析,并使用2017年医疗保险报销数据进行成本估算,以实证支持医疗保险政策制定[19];同时,还有Kwon进行评价研究成本数据均来自美国卫生和公众服务部(United States Department of Health and Human Services,HHS)和医疗保健研究与质量局(The Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ),其评价角度则更偏公共卫生政策[16-17]。据Sroczynski等人2020年对子宫内膜癌早期检测和预防策略成本效益的系统评价,在纳入分析的7篇文献中,仅有3项研究报告采用了社会视角,但由于其仅包括直接医疗成本,间接成本等未被考虑在内,因此实际上采用了支付方视角进行研究[14]。
另外,Liu等人从社会成本角度,考虑到社会整体的成本和效益,包括直接医疗成本、直接非医疗成本和间接成本等,以评估乳腺癌和宫颈癌筛查策略的效益[28]。王乐等人对我国在乳腺癌筛查的卫生经济学研究的系统分析中,纳入的13篇研究中评价角度为医疗服务提供方的共5篇(38.5%),从社会角度出发的仅为2篇(15.4%)[40],且建议从社会角度开展综合分析,应用QALY或DALY为指标的成本效用分析。
3.评价方法:常用的评价方法主要包括:成本效果分析(cost-effectiveness analysis,CEA)、成本效用分析(cost-utility analysis,CUA)和成本效益分析(cost-benefit analysis,CBA)。
(1)成本效果分析(CEA):将不同策略的成本和最终健康结果(如挽救的生命年数(YLS)或避免的死亡病例数等)进行比较,通常表示为每单位效果的成本(如每挽救生命年的成本),一般使用ICER作为主要评价指标[16] ,在子宫内膜癌筛查的卫生经济学评价中,常用于比较不同筛查策略的成本效果。
(2)成本效用分析(CUA):是CEA的一种特殊形式,将成本与质量调整生命年(QALY)或残疾调整生命年(DALY)等效用指标进行比较,结果通常表示为每获得一个QALY或避免一个DALY的成本,允许跨不同疾病和干预措施进行比较,在子宫内膜癌筛查的评价中,常用于评估筛查对生活质量的影响。
(3)成本效益分析(CBA):将健康结果转换为货币价值,允许将成本与货币化的健康效益直接进行比较,结果通常表示为净效益(效益减去成本)或效益成本比。在子宫内膜癌筛查的评价中,CBA在相关研究中实际较少使用,因为健康效益难以货币化。虽也有研究提到净健康效益,实际是指“预期寿命(QALY) ”[16-17]。
各研究均对参数的不确定性进行了敏感性分析,以评估结果的稳健性。
国外研究经验对我国开展子宫内膜癌筛查卫生经济学评价具有重要参考价值,未来研究时可重点关注以下方面:
1.建立基于风险分层的精准筛查策略,针对高风险人群开展筛查和卫生经济学评价研究:国内外均不建议对患子宫内膜癌平均风险及无症状人群进行常规筛查,而应聚焦高风险人群[2,41]。此外,以下高危人群可广泛受益于子宫内膜癌筛查策略[13]:如长期使用他莫昔芬治疗[13]、林奇综合征等其他已知遗传综合征[15]、BMI≥35 kg/m2、任何年龄异常子宫出血(abnormal uterine bleeding,AUB)、及多囊卵巢综合征(polycystic oary syndrome,PCOS)和/或 2 型糖尿病的绝经前女性(postmenopausal bleeding,PMB)[22] 。这与我国《子宫内膜癌筛查和早期诊断专家共识(草案)》中认定的我国高危风险人群有共通之处[20]。因此,我国应优先评估这些高风险人群的筛查成本效益,确定各类人群最适宜的子宫内膜癌筛查策略和工具。
2.对新兴技术进行经济学评价:国外研究表明,分子检测等新技术可为绝经后出血女性提供更多的健康益处和更低的成本[18]。我国应根据资源状况选择适当的筛查技术,并对《中国专家共识》推荐的子宫内膜刷筛查工具进行成本效益评估[20 ]。
3.需评估我国最佳筛查起始年龄和间隔时间:国外研究探讨了不同筛查起始年龄(50～75岁和45～80岁)[13]及间隔[17]的成本效益。中国专家共识建议,45岁以上的女性作为高危人群,应每年进行一次子宫内膜癌筛查[20]。这一建议需要通过卫生经济学评估验证其在中国国情下的成本效益,并进一步确定适合我国的最优筛查起始年龄和间隔时间。
4.需考虑区域差异制定差异化策略,开展针对性的评价研究:研究表明,在针对中国城镇地区的宫颈癌筛查时,资源有限时可选择起始年龄35岁,每5年1次的液基细胞学(liquid based cytology,LBC)筛查方案,资源条件允许的情况下,可依次考虑其他筛查方案[25]。我国各地区经济发展水平和医疗资源差异较大,应针对经济发达地区制定更频繁、技术更先进的子宫内膜癌筛查策略,为欠发达地区制定成本较低但效果可接受的方案,并评估出适合各地的成本效益最大化的筛查策略。
5.推进多癌种联合筛查评价:我国在“两癌”筛查方面已积累了丰富的经验,包括筛查策略的制定、实施及其卫生经济学评价[25,27]。可借鉴“两癌筛查”的经验,特别是在研究方法、模型构建、参数设置和结果解释等方面参考已有研究,开展子宫内膜癌筛查的卫生经济学评价研究。同时,可考虑将子宫内膜癌筛查纳入现有的“两癌筛查”项目形成“三癌筛查”,评估联合筛查的成本[28],提高全社会资源利用效率。
6.加强子宫内膜癌筛查卫生经济学评价的方法学研究:据王乐等人对我国的乳腺癌筛查卫生经济学研究的系统评价指出:我国相关研究在评价角度、贴现率(纳入13篇研究中仅5篇研究进行了贴现)、ICER和不确定性等方面得分较低,各研究间方法及结果可比性较差[40]。因此,当前我国进行子宫内膜癌等癌症筛查的卫生经济学评价研究时:应尽量采用社会视角、规范应用QALY或DALY等评价指标和使用贴现率、加强关于结果不确定性的敏感性分析、遵循国际卫生经济学评价报告规范(如consolidated health economic evaluation reporting standards,CHEERS),以提高研究质量和可比性。
1 中华人民共和国国家卫生健康委员会.子宫内膜癌诊治指南(2022年版).2022:1-37.
2 Koskas M,Amant F,Mirza MR,et al.Cancer of the corpus uteri:2021 update.Int J Gynaecol Obstet,2021,155 Suppl 1:45-60.
3 Crosbie EJ,Kitson SJ,McAlpine JN,et al.Endometrial cancer.Lancet,2022,399:1412-1428.
4 Bray F,Laversanne M,Sung H,et al.Global cancer statistics 2022:GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries.CA Cancer J Clin,2024,74:229-263.
5 Karkia R,Wali S,Payne A,et al.Diagnostic accuracy of liquid biomarkers for the non-invasive diagnosis of endometrial cancer:a systematic review and meta-analysis.Cancers(Basel),2022,14.
6 Fambrini M,Sorbi F,Sisti G,et al.Endometrial carcinoma in high-risk populations:is it time to consider a screening policy.Cytopathology,2014,25:71-77.
7 郑荣寿,陈茹,韩冰峰,等.2022 年中国恶性肿瘤流行情况分析.中华肿瘤杂志,2024,46:221-231.
8 赵香连,王海燕.子宫内膜癌早期血清学筛查的研究进展.临床医学进展,2023,13:12777-12781.
9 曹瑾瑾,李佳,李奇灵,等.子宫内膜癌筛查策略.中国实用妇科与产科杂志,2023,39:1062-1065.
10 Gu B,Shang X,Yan M,et al.Variations in incidence and mortality rates of endometrial cancer at the global,regional,and national levels,1990-2019.Gynecol Oncol,2021,161:573-580.
11 Noone AM,Howlader N,Krapcho M,et al.SEER cancer statistics review,1975-2015.Bethesda,MD:Natl Cancer I,2018.
12 李芳,张果 王建六.子宫内膜癌筛查研究进展.中国妇产科临床杂志.2025,26:152-155.
13 Havrilesky LJ,Maxwell GL,Myers ER.Cost-effectiveness analysis of annual screening strategies for endometrial cancer.Am J Obstet Gynecol,2009,200:640.
14 Sroczynski G,Gogollari A,Conrads-Frank A,et al.Cost-effectiveness of early detection and prevention strategies for endometrial cancer-a systematic review.Cancers(Basel),2020,12:1874.
15 Meyer LA,Broaddus RR,Lu KH.Endometrial cancer and Lynch syndrome:clinical and pathologic considerations.Cancer Control,2009,16:14-22.
16 Kwon JS,Sun CC,Peterson SK,et al.Cost-effectiveness analysis of prevention strategies for gynecologic cancers in Lynch syndrome.Cancer,2008,113:326-335.
17 Kwon JS,Lu KH.Cost-effectiveness analysis of endometrial cancer prevention strategies for obese women.Obstet Gynecol,2008,112:56-63.
18 Peremiquel-Trillas P,Gómez D,Martínez JM,et al.Cost-effectiveness analysis of molecular testing in minimally invasive samples to detect endometrial cancer in women with postmenopausal bleeding.Br J Cancer,2023,129:325-334.
19 Yi Y,Bryce CL,Adambekov S,et al.Cost-effectiveness analysis of biopsy strategies for endometrial cancer diagnosis in women with postmenopausal bleeding:Pipelle sampling curette versus dilatation &curettage.Gynecol Oncol,2018,150:112-118.
20 子宫内膜癌筛查专家委员会.子宫内膜癌筛查和早期诊断专家共识(草案).中国实用妇科与产科杂志,2017,33:1050-1052.
21 李春颖,关若丽,张新,等.493例子宫内膜癌的手术途径、分期及卫生经济学初步分析.癌症进展,2013,11:277-279.
22 林耀泉,方俊群,谭芳,等.贫困县宫颈癌筛查成本效益分析研究.实用预防医学,2016,23:576-578.
23 钟钰平,沈建生,徐晓清,等.桐乡市宫颈癌筛查成本效益分析.中国妇幼保健,2012,27:4028-4030.
24 彭介入,陶思源,温莹,等.中国城镇地区子宫颈癌筛查的卫生经济学评价.中华肿瘤杂志,2019,41:154-160.
25 Shi J,Guan Y,Liang D,et al.Cost-effectiveness evaluation of risk-based breast cancer screening in Urban Hebei Province.Sci Rep,2023,13:3370.
26 黄育北,高鹰,戴弘季,等.中国城市女性乳腺癌筛查卫生经济学评价*.中国肿瘤临床,2019,46:851-856.
27 Liu X,Wang Y,Gao B,et al.Modeling optimal combination of breast and cervical cancer screening strategies in China.BMC Womens Health,2025,25:56.
28 Cabrera S,de la Calle I,Baulies S,et al.Screening strategies to improve early diagnosis in endometrial cancer.J Clin Med,2024,13:5445.
29 Roberts M,Russell LB,Paltiel AD,et al.Conceptualizing a model:a report of the ISPOR-SMDM Modeling Good Research Practices Task Force-2.Med Decis Making,2012,32:678-689.
30 Westin S.N.,Lacour R.A.,Urbauer D.L.,et al.Carcinoma of the lower uterine segment:a newly described association with Lynch syndrome.J Clin Oncol,2008,26:5965-5971..
31 Yang KY,Caughey AB,Little SE,et al.A cost-effectiveness analysis of prophylactic surgery versus gynecologic surveillance for women from hereditary non-polyposis colorectal cancer(HNPCC) Families.Fam Cancer,2011,10:535-543.
32 Fu Y,Li H,Xu A,et al.Cost-effectiveness analysis of sequential two-step screening versus direct colonoscopy screening for colorectal cancer:a large-scale survey in Eastern China.Front Oncol,2025,15:1524172.
33 Eddy DM,Schlessinger L.Archimedes:an analytical tool for improving the quality and efficiency of health care.Building a Better Delivery System,2005:9-11.
34 Dinh TA,Rosner BI,Atwood JC,et al.Health benefits and cost-effectiveness of primary genetic screening for Lynch syndrome in the general population.Cancer Prev Res(Phila),2011,4:9-22.
35 刘秋萍,王佳敏,巩超,等.微观模拟模型在流行病学筛查成本效果分析中的应用.中华流行病学杂志,2022,43:931-937.
36 Siebert U,Alagoz O,Bayoumi AM,et al.State-transition modeling:a report of the ISPOR-SMDM Modeling Good Research Practices Task Force-3.Med Decis Making,2012,32:690-700.
37 Caro JJ,Briggs AH,Siebert U,et al.Modeling good research practices--overview:a report of the ISPOR-SMDM Modeling Good Research Practices Task Force-1.Med Decis Making,2012,32:667-677.
38 Knudsen AB,Rutter CM,Peterse E,et al.Colorectal cancer screening:an updated modeling study for the US preventive services task force.JAMA,2021,325:1998-2011.
39 Meza R,Jeon J,Toumazis I,et al.Evaluation of the benefits and harms of lung cancer screening with low-dose computed tomography:a collaborative modeling study for the U.S.Preventive Services Task Force.Rockville(MD) ,2021.
40 王乐,石菊芳,黄慧瑶,等.我国乳腺癌筛查卫生经济学研究的系统评价.中华流行病学杂志,2016,37:1662-1669.
41 吴成.子宫内膜癌的筛查策略.中国计划生育学杂志,2012,20:717-719.