孕期抑郁主要指孕期出现的不同严重程度非精神病性抑郁症状,是妊娠期常见的心理健康问题,中国大陆地区检出率在19.0%～24.0%。孕期抑郁严重影响母亲和胎儿的健康状况,导致早产等不良妊娠结局,且与婴幼儿神经发育异常及儿童期社会情感障碍等有关[1]。
目前,生活方式和孕期抑郁的关联研究存在一定局限性。首先,既往研究多聚焦于单一生活方式,如孕前BMI、烟草暴露、运动或睡眠情况等与孕期抑郁的关联,缺乏对多种生活方式的综合评估;其次,孕期饮酒因素较少涉及、孕前BMI因素的研究结论不一致[2]。因此,本研究使用健康生活方式评分(Healthy Lifestyle Score, HLS)这一综合指标对生活方式进行评估[3],旨在探究HLS及各具体生活方式对孕期抑郁的影响,为制定孕期抑郁综合预防管理策略提供重要科学依据。
对象与方法
一、研究对象
本研究为横断面设计,资料来源于国家自然科学基金面上项目“妇女孕期稀土元素暴露与妊娠期高血压疾病风险的关系及机制研究”的基线调查数据,自2022年4月开始, 2024年12月截止,在内蒙古包头市包钢集团第三职工医院共募集孕妇2 272例。研究对象的纳入标准:(1)签署知情同意书;(2)在当地居住1年以上;(3)预计在该院建档产检并分娩;(4)单胎妊娠;(5)孕4～20周。排除标准:(1)已知患严重的精神疾病,如精神分裂、重度抑郁或焦虑等;(2)多胎;(3)重要结局指标(抑郁情况)记录缺失。本研究已通过北京大学生物医学伦理委员会的伦理审查(批件号:IRB00001052-21148)。
二、方法
1. 问卷调查:由经过统一培训的产前检查医生,在孕妇初次产检建立产前保健档案时,开展面对面问卷调查,收集一般人口学信息;孕次、产次等产科相关特征;以及孕妇身高、孕前体重,孕期膳食、烟酒暴露、中高强度运动、睡眠时间、孕期抑郁症状。整个研究过程进行严格的质量控制。
2. 研究指标定义:HLS是根据相应的标准或既往文献,将每一个研究关注的生活方式都分为二元变量,即高风险和低风险,存在一个低风险的健康生活方式,就计作1分,否则为0分[3]。本研究HLS主要包括孕前BMI、膳食多样性、饮酒、烟草暴露、每周中高强度运动情况和晚间睡眠时间,得分为0～6分。
①孕前BMI。反映了孕妇孕前饮食和运动等生活习惯对个体影响的综合性指标,故将其纳入评分。孕前BMI基于自我报告的身高和体重计算。根据中国的BMI分级,正常范围在18.5～24.0 kg/m2之间,BMI<18.5 kg/m2为体重不足、24.0≤BMI<28.0 kg/m2为超重,BMI≥28.0 kg/m2为肥胖[4]。HLS中孕前BMI在正常范围为1分,否则为0分。
②膳食多样性。依据膳食多样性评分(Dietary Diversity Score, DDS)[5]评估,即调查最近一段时间内摄入食物种类,根据联合国粮食与农业组织的标准将摄入食物分为9大类,每类食物每周至少有一天消费计1分,同类食物不重复计分,最高分9分,DDS得分大于等于7分为膳食摄入种类充足[5]。鉴于本研究未调查主食或者未对主食进行调查,因此大于等于6分定义为膳食摄入种类充足,HLS中计1分,否则0分。
③饮酒。本研究饮酒的定义为,白酒1两或50 g,啤酒、红酒等1杯或250 mL以上。HLS计分中不饮酒为1分,否则为0分。
④烟草暴露。本研究将同时存在主动和被动吸烟(每次接触烟雾持续15 min以上)定义为有烟草暴露,HLS计1分,否则视为无烟草暴露,计0分。
⑤每周中高强度运动情况。包括如快步走、慢跑和打球等,持续30 min及以上为1次。每周中高强度运动时间为每周中高强度运动次数和时间的乘积。根据美国妇产科医师学会推荐,每周中等/剧烈体力活动时间≥150 min为每周中高强度运动时间达标[6]。HLS计分中运动达标为1分,否则0分。
⑥晚间睡眠时间。问卷调查了孕妇夜间和午间总睡眠时间,因此将睡眠时间超过9 h的样本减去1.5 h(午休时间)作为晚间睡眠时间[7]。本研究将每晚睡眠时长小于7 h和超过9 h的研究对象划分为睡眠异常组[7]。HLS正常计为1分,否则0分。
本研究使用爱丁堡产后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale,EPDS)对募集孕妇抑郁情况进行评估[8]。该量表包含10个条目,每个条目为0～3分,总分30分。EPDS在中国人群具有良好的信效度,能够有效区分非抑郁和抑郁,本研究采用9.5分作为是否抑郁的界值标准[8]。
3. 统计学处理:不符合正态分布的连续型变量采用中位数(median)和四分位数间距(interquartile range, IQR)描述。分类变量使用频数和百分比描述。抑郁和非抑郁组的组间比较,连续型变量使用Mann-Whitney U检验,分类变量使用卡方检验。以孕期是否抑郁为结局指标时,采用多因素Logistic回归分析;以孕期抑郁评分为结局指标时,使用广义线性模型分析。采用软件R 4.4.2完成,双侧检验,P<0.05为差异具有统计学意义。
结 果
一、研究对象的基本特征
2 272名孕妇中孕期抑郁396例,检出率为17.4%。孕妇年龄中位数为30岁,78.0%具有大专或本科以上的学历,29.4%处于无业状态。仅有15.9%的孕妇具备5～6种健康生活方式。见表1。
表1 研究对象的基本特征
Table 1 Basic characteristics of participants
VariablesTotal(N=2 272)DepressionNo (n=1 876)Yes (n=396)Basic characteristics Age [median (IQR), years]30.0(28.0, 34.0)30.0 (28.0, 34.0)31.0(28.0, 33.8) Ethnicity [n(%)] Han1 964 (92.9)1 616 (93.0)348 (92.5) Other149 (7.1)121 (7.0)28 (7.5) Hukou [n(%)] Urban1 923 (92.1)1 587 (92.2)336 (91.6) Rural165 (7.9)134 (7.8)31 (8.4) Education [n(%)]∗ High school/vocational secondary or below444 (22.0)346 (20.9)98 (27.0) Bachelor′s/associate degree or above1 578 (78.0)1 313 (79.1)265 (73.0) Occupation [n(%)]∗ Unemployed571 (29.4)448 (28.1)123 (35.1)
表1(续)
VariablesTotal(N=2 272)DepressionNo (n=1 876)Yes (n=396) Employed310 (16.0)237 (14.9)73 (20.9) Other1 061 (54.6)907 (57.0)154 (44.0) Annual household income [CNY,n(%)]∗ <100 0001 022 (54.3)814 (52.6)208 (62.1) 100 000≤-<200 000744 (39.5)629 (40.7)115 (34.3) ≥200,000 116 (6.2)104 (6.7)12 (3.6) Gravidity [n(%)] 075 (4.2)60 (4.0)15 (5.0) ≥11 726 (95.8)1 440 (96.0)286 (95.0) Parity [n(%)] 01 183 (65.7)978 (65.2)205 (68.1) ≥1618 (34.3)522 (34.8)96 (31.9)Lifestyle factors∗ Healthy lifestyle score [median (IQR), points]4.0 (3.0, 4.0)4.0 (3.0, 4.0)3.0 (3.0, 4.0) Healthy lifestyle score [n(%)]∗ 0-2183 (15.7)141 (14.4)42 (22.5) 3-4797 (68.4)676 (69.1)121 (64.7) 5-6185 (15.9)161 (16.5)24 (12.8) Pre-pregnancy BMI [median (IQR)]22.0 (19.8, 24.4)22.0 (19.8, 24.2)22.1 (20.0, 24.7) Pre-pregnancy BMI [n(%)] Underweight240 (13.3)205 (13.7)35 (11.6) Normal1 053 (58.5)878 (58.5)175 (58.1) Overweight or obesity508 (28.2)417 (27.8)91 (30.2) Dietary diversity score [median (IQR), points] ∗6.0 (5.0, 7.0)7.0 (5.0, 7.0)6.0 (4.0, 7.0) Dietary diversity [n(%)]∗ No707 (33.9)549 (31.9)158 (43.4) Yes1 377 (66.1)1 171 (68.1)206 (56.6) Alcohol consumption [n(%)]∗ No1 841 (94.1)1 534 (95.0)307 (89.8) Yes115 (5.9)80 (5.0)35 (10.2) Tabacco exposure [n(%)]∗ No805 (35.6)687 (36.8)118 (29.8) Yes1 458 (64.4)1 180 (63.2)278 (70.2) Moderate-to-vigorous physical activity time per week[median (IQR), hours]20.0 (0.0, 60.0)20.0 (0.0, 60.0)20.0 (0.0, 60.0) Moderate-to-vigorous physical activity per week Sufficient155 (8.2)133 (8.5)22 (6.6) Insufficient1 734 (91.8)1 424 (91.5)310 (93.4) Nighttime sleep time [median (IQR), hours] ∗8.5 (8.0, 9.0)8.5 (8.0, 9.0)8.3 (8.0, 8.7) Nighttime sleep [n(%)] Normal1 857 (88.1)1 537 (88.1)320 (87.7) Abnormal252 (11.9)207 (11.9)45 (12.3) Depression score [median (IQR), points] ∗6.0 (4.0, 9.0)5.0 (3.0, 7.0)12.0 (10.0, 13.0)
*P<0.05,comparisons between pregnant women with and without antepartum depression
抑郁与非抑郁组比较显示,教育程度、职业状态和家庭年收入方面存在显著差异(P<0.05);HLS、膳食多样性评分、膳食多样性是否丰富、是否饮酒、是否存在烟草暴露和晚间睡眠时间也存在差异(P<0.05)。
二、生活方式和孕期抑郁的关联
以孕期抑郁为二分类结局变量分析,多因素Logistic回归显示,在调整6种生活方式及人口学协变量后(模型3),膳食多样性低(aOR=1.42, 95% CI：1.08～1.85)、饮酒(aOR=2.01, 95% CI：1.24～3.19)及存在烟草暴露(aOR=1.41, 95% CI：1.06～1.87)均与孕期抑郁风险呈正向关联,孕期抑郁发生风险分别是1.42倍、2.01倍和1.41倍;而晚间睡眠时间每增加1 h可降低20%的抑郁风险(aOR=0.80, 95% CI：0.70～0.91)。
以孕期抑郁评分为连续变量分析,基于Gamma分布的广义线性模型(模型6)显示,调整上述相同人口学协变量后,膳食多样性低[exp(β)=1.17, 95% CI：1.10～1.25]、存在烟草暴露[exp(β)=1.10, 95% CI：1.03～1.16]及每周中高强度运动不足[exp(β)=1.12, 95% CI：1.01～1.24]分别与孕期抑郁评分升高17%、10%及12%相关;晚间睡眠时间每增加1 h则孕期抑郁评分降低3%[exp(β)=0.97, 95% CI：0.94～0.99]。饮酒与孕期抑郁评分的关联[exp(β)=1.10, 95% CI：1.00～1.23]仅在调整生活方式因素时具有统计学意义,进一步调整人口学协变量后不再显著(P>0.05)。见表2。
表2 生活方式和孕期抑郁/抑郁评分的关联性分析
Table 2 Association between lifestyle factors and antepartum depression/depression score
Lifestyle factorsDepressionModel 1Model 2Model 3OR (95% CI)aOR (95% CI)aOR (95% CI)Depression scoreModel 4Model 5Model 6exp(β) (95%CI)exp(β) (95% CI)exp(β) (95% CI)Pre-pregnancy BMI (ref:normal)Underweight0.94 (0.67-1.29)0.96 (0.68-1.32)1.01 (0.67-1.48)0.96 (0.89-1.03)0.97 (0.90-1.04)0.96 (0.88-1.05)Overweight and obesity1.03 (0.80-1.32)1.02 (0.79-1.31)1.06 (0.79-1.41)1.01 (0.96-1.07)1.01 (0.95-1.06)1.01 (0.95-1.08)Dietary diversity (ref:yes)1.63 (1.30-2.03)1.58 (1.26-1.98)1.42 (1.08-1.85)1.17 (1.11-1.23)1.16 (1.10-1.22)1.17 (1.10-1.25)Alcohol consumption (ref:no)1.98 (1.33-2.90)1.94 (1.29-2.85)2.01 (1.24-3.19)1.12 (1.01-1.24)1.10 (1.00-1.23)1.11 (0.99-1.26)Tabacco exposure (ref:no)1.37 (1.09-1.74)1.41 (1.12-1.80)1.41 (1.06-1.87)1.10 (1.05-1.16)1.10 (1.05-1.16)1.10 (1.03-1.16)Moderate-to-vigorous physical activity per week (ref:sufficient)1.39 (0.92-2.20)1.35 (0.89-2.15)1.25 (0.77-2.10)1.13 (1.03-1.23)1.11 (1.02-1.21)1.12 (1.01-1.24)Nighttime sleep time0.89 (0.79-0.99)0.88 (0.78-0.98)0.80 (0.70-0.91)0.99 (0.96-1.01)0.98 (0.96-1.01)0.97 (0.94-0.99)
OR：odds ratio; aOR：adjusted odds ratio; CI：confidential interval; Models 1 and 4:univariable regression; Models 2 and 5:multivariable regression with six lifestyle factors; Models 3 and 6:additional adjustment for sociodemographic covariates (age, education level, occupation, and annual household income). Models 1-3 and 4-6 correspond to binary and continuous outcomes, respectively
三、HLS和孕期抑郁的关联
如表3所示,在调整协变量前后均观察到HLS和孕期抑郁存在统计学关联(P<0.05)。在调整人口学协变量后的多因素分析中(模型9和13),HLS每增加1分,孕期抑郁发生风险降低19.0%(aOR=0.81, 95% CI：0.71～0.92),同时孕期抑郁评分降低7.0%[exp(β)=0.93, 95% CI：0.90～0.96]。如模型10和14所示,与拥有≤2种健康生活方式的孕妇相比,拥有3～4和5～6种健康生活方式的孕妇不仅抑郁发生风险显著降低36.0%(aOR=0.64, 95% CI：0.46～0.88)和43.0%(aOR=0.57, 95% CI：0.36～0.90),抑郁评分也显著降低了11.0%[exp(β)=0.89, 95% CI：0.82～0.97]和20.0%[exp(β)=0.80, 95% CI：0.72～0.89]。
表3 健康生活方式评分和孕期抑郁/抑郁评分的关联性分析
Table 3 Association between healthy lifestyle score and antepartum depression/depression score
Healthy lifestyle scoreDepressionModel 7Model 8Model 9Model 10OR(95% CI)OR(95% CI)aOR(95% CI)aOR(95% CI)Depression scoreModel 11Model 12Model 13Model 14exp(β) (95%CI)exp(β) (95% CI)exp(β)(95% CI)exp(β) (95%CI)Healthy lifestyle score0.78 (0.70-0.87)—0.81 (0.71-0.92)—0.93 (0.91-0.95)—0.93 (0.90-0.96)—Healthy lifestyle score (ref:0-2) 3-4—0.68 (0.52-0.91)—0.64 (0.46-0.88)—0.90 (0.84-0.96)—0.89 (0.82-0.97) 5-6—0.48 (0.32-0.72)—0.57 (0.36-0.90)—0.79 (0.72-0.86)—0.80 (0.72-0.89)
OR：odds ratio; aOR：adjusted odds ratio; CI：confidential interval; Models 7, 8, 11 and 12:univariable analysis; Models 9, 10, 13 and 14:multivariable analysis adjusted for sociodemographic covariates (age, education level, occupation, and annual household income). Models 7-10 and 11-14 correspond to binary and continuous outcomes, respectively
讨 论
一、孕期抑郁检出率低于全国平均水平
一项Meta分析显示,在中国大陆地区,孕期抑郁总体检出率为19.7%[1],略高于本研究的孕期抑郁检出率(17.4%)。从地区比较来看,本研究的孕期抑郁检出率低于国内大部分地区(19.7%～32.1%),但高于河北省(9.0%)[1]。上述差异的原因,一方面是使用了不同的量表工具,如Zung抑郁自评量表、9条目患者健康问卷或医院焦虑抑郁量表等,其次也与针对不同孕期孕妇展开抑郁情况筛查有关。鉴于抑郁对健康结局的诸多不良影响,仍不能忽视对孕期抑郁的早期筛查和干预。
二、不健康生活方式是孕期抑郁的重要危险因素
结果显示,膳食多样性低、饮酒、存在烟草暴露和每周中高强度运动时间不达标是孕期抑郁的重要危险因素。关于膳食多样性,中国的一项横断面研究[5]同样发现膳食多样性高与孕期抑郁风险降低存在显著关联。关于饮酒,既往研究大多关注孕前饮酒对孕期抑郁的不良影响[9],本研究补充报道了孕期饮酒对孕期抑郁的危害性。关于烟草暴露,本研究结果与一项采用客观生物标志物评估的结论一致,即烟草暴露的孕妇发生孕期抑郁的风险增加[10]。关于每周中高强度运动时间,一项Meta分析显示了和本研究一致的结果,孕期高水平的体力活动能够显著降低孕期抑郁发生风险[11]。
本研究提示晚间睡眠时间增加是孕期抑郁的保护因素,与现有文献结论一致[8]。尽管一项Meta分析提示孕前肥胖增加孕期抑郁的风险[2],本研究并未发现孕前BMI和孕期抑郁之间存在关联,这一结论也与部分文献一致[12]。分析不一致性可能与人群异质性以及产前保健体系对孕前BMI管理的不同等因素有关。未来仍需开展多中心、大样本队列研究进行探讨。
目前针对孕妇HLS和孕期抑郁的研究尚未见报道,本研究发现健康生活方式每增加1种孕期抑郁发生风险降低19%,相比≤2种健康生活方式的孕妇,拥有5～6种健康生活方式的孕妇发生孕期抑郁的风险降低43%。这一发现与普通人群中的研究结果类似,一项横断面研究显示,每增加一种健康生活方式,普通人群抑郁发生风险降低约20%,具有6个健康生活方式的个体比≤2个健康生活方式的个体患抑郁症的风险降低58%[13]。然而,不同研究的保护效应差异很大,与拥有最少健康生活方式的人群相比,有最健康生活方式因素的个体抑郁症状风险降低了24%～82%[12]。这种程度的变化可能归因于健康生活方式评分中包含的不同因素以及不同研究人群特征的差异。既往研究表明,体力活动和健康饮食具有抗炎作用,而饮酒、吸烟和睡眠不足具有促炎作用[14]。这些机制可能在多种生活方式与抑郁症状的关联中共同发挥作用。
本研究存在如下局限性。首先,本研究为横断面设计,仅能揭示生活方式与孕期抑郁的关联性,无法推断因果关系。其次,本研究只纳入了孕20周前的孕妇,研究结论无法外推到孕晚期人群。
综上所述,健康生活方式是孕期抑郁的保护因素,因此,在进行孕期健康管理时,应注意将膳食多样性指导、戒酒及避免烟草暴露建议、规律运动推荐和睡眠管理整合为综合干预方案,尤其应重点关注健康生活方式评分较低的孕妇群体,支持通过优化生活方式这一可干预可改变的因素来降低孕期抑郁的疾病负担。
志谢:内蒙古包头市包钢集团第三职工医院产科参与问卷收集的医护工作人员
1 Nisar A,Yin J,Waqas A,et al.Prevalence of perinatal depression and its determinants in Mainland China:A systematic review and meta-analysis.J Affect Disord,2020,277:1022-1037.
2 Dachew BA,Ayano G,Betts K,et al.The impact of pre-pregnancy BMI on maternal depressive and anxiety symptoms during pregnancy and the postpartum period:A systematic review and meta-analysis.J Affect Disord,2021,281:321-330.
3 Teo SM,Murrin CM,Mehegan J,et al.Associations between the maternal healthy lifestyle score and its individual components during early pregnancy with placental outcomes.Placenta,2023,139:75-84.
4 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.成人体重判定,2013.
5 黄秋菊,欧柳娟,陈曼琳,等.广西地区35～74岁居民膳食多样化与高血压关系分析.现代预防医学,2024,51:1406-1411,1419.
6 Badon SE,Enquobahrie DA,Wartko PD,et al.Healthy Lifestyle During Early Pregnancy and Risk of Gestational Diabetes Mellitus.Am J Epidemiol,2017,186:326-333.
7 Ebert RM,Wood A,Okun ML.Minimal Effect of Daytime Napping Behavior on Nocturnal Sleep in Pregnant Women.J Clin Sleep Med,2015,11:635-643.
8 Wang Y,Guo X,Lau Y,et al.Psychometric evaluation of the Mainland Chinese version of the Edinburgh Postnatal Depression Scale.Int J Nurs Stud,2009,46:813-823.
9 邹丽,谭乐,马玉巧,等.武汉市孕中期妇女抑郁发生情况及影响因素研究.华中科技大学学报(医学版),2024,53:825-832.
10 Mbah AK,Salihu HM,Dagne G,et al.Exposure to environmental tobacco smoke and risk of antenatal depression:application of latent variable modeling.Arch Womens Ment Health,2013,16:293-302.
11 Cai C,Busch S,Wang R,et al.Physical activity before and during pregnancy and maternal mental health:A systematic review and meta-analysis of observational studies.J Affect Disord,2022,309:393-403.
12 Ertel KA,Huang T,Rifas-Shiman SL,et al.Perinatal weight and risk of prenatal and postpartum depressive symptoms.Ann Epidemiol,2017,27:695-700.e1.
13 Qie R,Huang H,Sun P,et al.Combined healthy lifestyles and risk of depressive symptoms:A baseline survey in China.J Affect Disord,2024,363:152-160.
14 Taylor L,Loerbroks A,Herr RM,et al.Depression and smoking:mediating role of vagal tone and inflammation.Ann Behav Med,2011,42:334-340.