·综述·
不孕不育是指育龄夫妇同居超过12个月,有正常性生活且未采取避孕措施但未成功妊娠的疾病[1]。世界卫生组织(WHO)2023年统计《不孕症患病率估计(1990—2021)》显示,全球不孕症终生患病率达17.5%(约1/6成人受影响),现患病率为12.6%,当前全球有4 800万对夫妇和1.86亿人患有不孕症,且以每年200万对的速度有逐年升高的趋势[1]。据国家卫健委《中国不孕不育现状调查报告》公布,中国每8对夫妇中就有1对面临不孕不育。不孕(育)症已成为除肿瘤及心脑血管疾病之后的第三大疾病[2]。其中不到20%人需接受辅助生育技术(assisted reproductive technology,ART)治疗[1]。中国首例试管婴儿诞生于1988年,历经三十九年发展,辅助生育技术已较为成熟,但是其治疗过程复杂、周期长且结局不确定[3]。虽说不孕不育本身非致命性疾病,但求索之路很是煎熬,极易导致心理健康、夫妻感情、家庭矛盾等问题。在人际交往中表现为怯懦、羞涩,缺乏自信,甚至有意避开生育话题,减少集体活动,继而产生自卑、孤独等负面情绪,不仅当事人身心憔悴,经济压力大,而且临床依从性差,治疗效果及助孕成功率也受影响。更甚者,将影响其家庭稳定和社会祥和与团结。
随着2016年中国“全面二孩政策”的放开,生育需求结构与母婴健康服务面临新挑战[4],许多高龄怀有“二孩”梦的夫妇,身不由己被卷入不孕不育的人群。最新不孕(育)人群统计显示,人数已经超过5 000万,占到育龄人口的18%,并每年以数十万人数递增[5]。不孕(育)症病因,女性因素占60%、男性因素占30%、双方共同因素占10%[6]。面对巨大的人民健康需求,中国ART也在迅猛发展,截至2021年6月底,全国开展ART获批的医疗机构达539家[7]。
许晓东等[8]研究报道25%女性为原发性不孕症,75%为继发性不孕。中国不孕症患病率,浙江省为7.8%,苏州为9.8%,天津市为10.2%,厦门市为10%,新疆哈密地区为7.4%,四川西南地区为18%,甘肃省为13.1%,全国确切数据和分布情况目前尚未进行全面调查,但不同地区女性不孕症的发生率存在较大的差异,这可能和调查对象的种属和生存环境不同有密切的关系[9-10]。Yazdani等[11]报道,不孕(育)症的发病率约为10%,与生活习惯、居住环境、教育程度及经济水平正相关,部分落后地区发病率直指24.2%。男女性发病率具有明显的差异性,可能与生理构造有直接关系,女性生殖系统复杂会增加其不孕症的发病率[12]。
根据公开数据显示,中国ART治疗的夫妇主要原因是输卵管因素和男性因素,分别占不孕不育人群的47.9%和31.7%[13]。引发不孕症除了器质、功能因素外,心理因素也占很大一部分,患者容易产生焦虑、抑郁等负性情绪。长期的精神压力可能影响去甲肾上腺素、多巴胺的分泌、从而影响下丘脑促性腺激素释放激素的分泌,导致排卵障碍、输卵管痉挛、性功能障碍、宫颈黏液异常及盆腔淤血等症状,形成恶性循环。
不孕(育)症对多数患者而言会造成心理创伤,产生负性情绪,以忧郁、沮丧和焦虑不安等为主,影响个人及其家庭的稳定和幸福。Dirkond等[14]研究报道,不孕(育)症患者容易发生抑郁和焦虑,其发生率分别为38.9%和19.4%,不孕(育)症持续时间越久,患者抑郁、焦虑越严重。
1.焦虑和抑郁:确诊不孕(育)症的患者,一般会经历情绪的起伏,其中以焦虑、抑郁症状最明显。巴基斯坦的一项不孕人群研究表明,以当地的生育意识为背景,抑郁症的发病率高达79% [15]。同样,中国李梦洁等[16]发现,不孕妇女中有24.4%有抑郁症状。夫妻关系、不孕时间、教育程度、社会交往等是产生抑郁症的重要原因。另外,芬兰学者进行了一项全国育龄人群的调查,结果显示不孕症患者的焦虑抑郁发生率比正常人群高3.41倍[12,14-15]。
在ART治疗中,高期望值低成功率使很多妇女成为抑郁症的高发人群。Demyttenaere等[17]对体外受精(in vitro fertilization,IVF)治疗前患者研究显示,有轻度抑郁患者占54%,有中重度抑郁患者占19%。Baram等[18]对86例IVF治疗失败的患者研究发现,66%的女性和40%的男性会出现抑郁症,而相比全国普通人群焦虑抑郁的发生率不到10%而言,可以得出,接受ART治疗的女性患者比普通人群更容易产生焦虑抑郁症[13]。不孕(育)症患者的焦虑抑郁等负面心理,会使自身处于应激状态,扰乱交感神经系统,可能导致子宫肌收缩和机能紊乱,进而影响胚胎着床。
2.恐惧与挫败感:受传统思想的影响及缺乏相关妊娠知识,人们往往把不孕(育)症的主要原因归罪于女性,使女性承受的压力远远高于男性。长期处于压抑无助之中,认为自己是个“不完整的女人”或“有缺陷的女人”。同时,精神恍惚的也有男性,夫妻生活正常,可妻子迟迟不能报喜,于是执拗地认为自己不是真正的男人,对妻子心怀内疚。面对不孕夫妇沉默、难堪,但现实总要面对,问题总要解决,ART是目前最佳的选择。
从心怀兴奋到踏上漫长治疗,一路期待惊喜,最终还是要面对成与败,内心隐藏着强烈的恐惧感。患者的心理墙被摧残,怕面对又一次的失败,怕去医院、怕见医生,精神紧张、脆弱、焦虑,既恐惧失败又期待成功,矛盾像燃烧的火球在心理撞击。治疗过程处处小心,生怕错了任何细节,稍有一些不如意,便会恐惧焦躁进而产生一系列负面情绪,影响正常生活和治疗效果。
3.自责与敏感:繁衍生息就是人类得以延续的不变定律,在一个家庭中,孩子占据了主导地位,“不孝有三,无后为大”的传统观念根深蒂固,让不孕(育)症患者有一种无名的负罪感。当得知无法生育这一事实后,心理几乎崩溃,认为世界不公,这种事怎么能落在自己头上。在自责心理的笼罩中四处求医,依然长期不孕便产生疑虑心理,甚至相互埋怨,怀疑配偶问题,严重影响了夫妻感情。研究发现,不孕(育)症患者的心理表现与其年龄、文化程度及经济水平等密切相关,经济欠佳地区,文化水平越低、年龄越大的患者,心理压力越大、心理健康状况也越差;女性患者中有被歧视感者占49.8%,有自卑感、羞辱感者占52.0% [19-20]。梁玉芳等[21]调查结果表明,女性自身内敛,社交局限,发生严重的抑郁、焦虑、自尊低下和羞愧感的心理问题多。常表现出情绪低落、失眠或产生恐惧焦虑,对治疗缺乏信心,时常落泪,把自己封闭起来,与亲朋、好友沟通不够。即使接受了ART治疗,总感觉人面前抬不起头,有意隐匿救治经历。从生育目的观察,大部分患者期望通过生育提升家庭的幸福感,改善社会大环境,减少外界歧视的眼光。
在中国,生育对育龄夫妇的家庭地位、婚姻质量、人际关系及自尊心有重要影响。那么在诸多的因素中,究竟是哪些因素影响患者的心理?
1.个体年龄及不孕时间:女性一般最佳生育年龄为24～28岁,相对短暂的黄金生育期,女性的年龄显得极为珍贵。35岁以上其卵巢功能减退、卵子质量差、流产率增加及妊娠率下降等,如同孕育路上的绊脚石接踵而来。15～34岁女性的不孕率为7.3%～9.1%,而35～39岁女性不孕率直升至25%～30%,40～44岁女性则达30%以上[22]。在中国接受ART治疗总人数中,64%的女性小于35岁,这显著高于欧美国家[23]。尽管夫妻在齐心备孕,但同时失败率也在逐年增高,宛如不可逆转的洪流从高到低,期望与失望的明显落差,使高龄夫妇更易产生紧张、焦虑、抑郁等不良情绪。其次,父母亲朋的关心与催促,无疑给夫妻二人带来了巨大的生育压力。
现代都市化生活的席卷,熬夜、生活不规律,工作压力大,晚婚晚育比较普遍,精、卵质量整体下降,高龄不孕成了困局。2021中国开放了生育“三孩”政策[24],但是不可逆转的高龄低生育率,加剧了患者的心里压力,卵子数量减少和质量下降是最为关切的问题[25],高龄人群对ART的需求相应增多,少数高龄妇女不顾成功率低、风险及费用高的现实,寄希望于ART治疗。初次ART治疗时,一切未知,其内心恐惧担忧;再次ART时,轻车熟路,生育生活质量评分较高;反复多次ART治疗失败后,落空、无助、不自信、焦虑剧增,使其生育生活质量显著下降。
2.家庭与夫妻关系:孩子是家庭的纽带,是家庭稳定的基石。其求子心切,难免有病乱投医,中医、西医、偏方,甚至ART治疗失败后,极度怀疑自己的生育能力,进而背负沉重的心理包袱。这种负担,随着不孕时间增长而逐渐加重。相同的研究结果也支持这样观点,在不孕症治疗的早期,由于热情高,目的明确,心情急切,夫妻齐心配合治疗程度远超越正常人群,随着治疗时间延长,希望与失望反复拉锯,仍未怀孕者夫妻关系开始紧张,治疗周期超过1年,婚姻失调人数急剧增加3.8倍[26]。可见,不孕给婚姻家庭生活带来沉重打击。
妇女作为家庭里的好儿媳、好妻子,不仅肩负生育的重任,还有社会工作,不负责任的“大男子”们,总愿把不孕的过错归于妻子,自己却拒绝检查和治疗。社会调查表明,不孕对夫妻关系造成负面影响,女性常常因此受到丈夫及公婆的冷嘲热讽、辱骂,甚至家庭不和和婚姻破裂。而夫妻关系较好者发生不孕的风险会大大降低。婆媳关系紧张和家庭不和谐是不孕症高危因素。家庭生活中,不孕症患者难以得到家人的理解和支持,这种现象在农村更为突出。因此,夫妻关系的稳定、家庭与社会的关怀和支持能够有效地减轻不孕症患者的心理压力。
3.社会因素:据统计,95%的患者因不孕不育感到有压力,其中压力的60%来自社会舆论,12%来自父母,11%来自同事,9%来自朋友,8%来自以上综合因素,90%的患者因不孕不育感到情绪低落,尤其是乡村居住的患者更为明显[27]。相比于其他育龄妇女,不孕女性担负太多的心理压力,很容易卷入婚姻冲突中,面临离婚的威胁,离婚率是正常人群的2.2倍[28]。
社会中扮演的角色不同,对婚姻的满意度也不同。在面对不孕(育)症的问题上,女性相对会付出更多,无法生育不仅影响女性在经济、家庭及社会地位,而且增加了与人团结、合作和交流方面的冲突行为。而男性受到的影响相对小一些。
目前,不孕症多数地方未纳入医疗保险的报销病种,费用完全由病人自付。面对促排卵用的进口药,一盒动辄百千元,十几天一个周期,加上后期保胎,笔者粗略估算,一二代费用大约3万～4万元有余,三代大约6万～11万元,这还不包括非医疗费用;面对一次最高仅有50%左右的成功率,多数人需要两次、三次ART,一般三次的成功率能达到80%。ART治疗复杂、耗时且费用高,治疗周期内频繁的抽血、B超、取卵、移植等影响工作,甚至有的病人为了治疗而辞去工作。有一定经济支持的患者心理状况良好,而经济状况不好的家庭不堪重负,变得更加焦虑和痛苦,也成为医疗纠纷隐性导火索。
4.文化因素:在经济和文化相对落后的地区,妇女受教育程度不高、社会地位低下,受中国传统“重男轻女”思想的影响,人性和经济上要依赖于男性。“不孝有三,无后为大”,传宗接代成了家族大事,而社会舆论和偏见将其归咎于女性,女性不自愿的承担了不孕的 “黑锅”,承受着家庭、社会的压力远大于男性。好在一部分文化程度高的丈夫,善于沟通,易较早地获取相关信息,能理解、支持并配合治疗。文化程度不高的患者抑郁情绪较重,这与Abdishahshahani等[29]的研究结果一致。也有部分患者虽说获取了一定的知识,但由于缺乏医学知识,往往是一知半解,盲目尝试不同治疗方式,且面临多次治疗失败的经历,对其心理反复创伤易抑郁。此外,文化程度越高的患者,生活质量的要求也越高,生殖缺陷的发生破坏了自己追求完美目标,无法履行抚育后代的社会义务及满足释放爱的需求,从而感到挫败感、耻辱感,使其生育生活质量受损。
1.健康宣教:ART治疗过程较为复杂,健康宣教显得尤为重要。健康宣教可以帮助患者了解疾病,抉择治疗方案、注意事项,疏导不良心理,树立自信,增强依从性,提高妊娠成功率。Dyer等[30]认为,为患者提供充足有效的信息,是预防、治疗不孕不育症的基础。在治疗前,医护人员应对就诊流程和常见问题做详细的介绍,开展多途、全方位的健康宣教,包括就医指导、健康生活、ART技术、药物使用、心理咨询及疏导、保胎注意、子代安全等。宣教形式灵活多样,置图文并茂的宣传展板,就诊手册,视频动画,微信直播等,线上会同线下。条件许可的生殖机构可设立亲民性的咨询室。医护人员要充分了解患者存在的问题,倾听她们的诉求,引导患者保持平和的心态,以平常心接受ART治疗。正面劝说引导,疏通和消除患者的消极不良情绪。多鼓励患者保持信心,积极乐观地配合治疗,加强心理承受能力。
2.改善就诊环境:人类生育过程是相对私秘的,而辅助生殖治疗,从初诊检查、促排、取卵、胚胎移植等关键的环节,都不同程度地会涉及患者的隐私部位、性生活史,既往病史、妊娠史等,因此,应采取单独问诊,以最大程度保护患者隐私。男性也面临同样问题,不管是留取精液、预约供精标本,还是出于对男性“尊严”或未来孩子的保护,都应该做到一患一诊室,即保护隐私又安静温馨。面对复杂繁重的门诊压力,有序化解各个治疗阶段患者同在一候诊区候诊情况,分区、分段、分医生,有条件的可以分场地、楼层,如注射、B超、取卵、移植等。诊疗活动中,医师有意识的心理干预和心理疏导,能给患者勇气和力量,帮助患者有效的应对和适应所遭的苦难[31]。如有教学任务,应提前与患者做好解释,不做诊疗需求以外的病情讨论。一句话,尊重患者的隐私权,保护患者私密处。这是医师职业道德要求,也是应该履行的义务。
3.科学心理干预:在临床工作中,医护人员多重视诊治,轻心理关怀。ART的治疗过程和女性的月经周期同步,分治疗前、促排卵、取卵、移植、治疗后几个阶段。(1)治疗前。多以咨询、检查、准备相关资料手续为主,担心检查结果异常,不能顺利进入周期;(2)促排卵阶段。以超促排卵为主,每天抽血B超监测卵泡发育,因卵子质量及数量纠结;(3)取卵术后。告知患者获卵数及精卵质量、术后用药、腹痛、恶心等不适症状,以及随后的受精及合子发育情况;(4)移植阶段。告知其胚胎质量、移植状况及剩余胚胎冷冻情况;(5)治疗后。不确定的结局等待,身体不适的静养,饮食调理,精神紧张敏感。总之,每一个阶段的治疗侧重不同,患者的期待不同,患者承受的心理压力也不同[32-33]。在一些发达国家,如美国、瑞士、奥地利等国家的法律明确提出不孕症治疗应与心理治疗同时进行[34]。积极的心理干预,可以显著地改善ART助孕患者的焦虑等负面情绪,提高优质胚胎率和临床妊娠率 [35-36]。特别注意的是心理干预时,不能千篇一律,原因有两个,一是患者自身文化程度不一样;二是,每一个人的期望不同。这样才能有助于提高不孕症的治愈率。陈翠等[37]报道,心理干预能显著降低不孕症患者的焦虑、抑郁等负性精神症状,可以改善治疗效果,提高生育生活质量。Lawson等[38]为期16周的认知行为干预发现,不孕(育)症患者心理压力显著降低,临床妊娠成功率显著增加,这与陈佳远 [39]等做的Meta分析结论一致。医护人员治疗的是“不孕的病人”,而不是“不孕症”本身,专业的心理疏导能力和医术同样重要。
4.寻求家庭和社会支持:《中国妇幼健康事业发展报告(2019)》显示,近些年,通过ART出生的婴儿人数每年超过30万。如此庞大的不孕不育群体,不仅是一个家庭问题,更是一个社会问题。需要全体家庭成员及社会各界的理解与支持。家庭支持与患者的心理健康密切相关,支持力度越大,患者焦虑抑郁等症状就越轻微。于铁山等[40]研究表明,不孕不育患者遭受的苦难与性别差异和家庭影响相互交织,就家庭而言,应理性看待不孕不育带来的负面影响,家人成员之间应多沟通。就社会而言,公众应该给予更多的宽容与理解。
家庭和谐、夫妻相互理解与鼓励,齐心克难,以饱满乐观的心情化解忧愁,提高ART治疗的妊娠成功。因此,医护人员应做好本人、家庭成员,尤其是患者丈夫的思想工作。对于不孕(育)夫妇而言,努力获取亲朋好友和同事的理解,积极参与社会活动,密切社会关系,营造舒适和谐的生活环境,有助于缓解自身的焦虑、抑郁情绪。赵静等[41]报道,得到家庭支持的患者,自我效能感强,愿意与他人倾诉不幸和病情,积极参与集体活动,获得他人理解与帮助,摆脱顾虑与忧愁,重燃乐观生活心态,进而提高ART治疗的成功率。
中国辅助生殖医学,是在长期的人口计划生育政策影响下稳步发展起来的。国家“三孩”生育政策的放开,使得育龄人群对ART的需求也会相应增多。医护人员不仅要努力提高ART成功率,而且要全方位的解忧患者心理困苦,提高患者生活质量。心理因素的作用是复杂的,一方面,不孕滋生或加重患者的负性心理;另一方面,消极的心理反应反过来也会影响患者的治疗效果。由此可见,有针对性的心理干预和健康教育,仍是医者人员今后工作中需要长期关注和探索的问题。
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