疫苗接种作为预防和控制传染病发生最有效的措施,可以刺激机体产生特异性免疫应答[1]。2007年中国适龄儿童按序接种疫苗的接种率高达99.0%,至2021年各剂疫苗报告接种率达98.7%～99.8%[2-3]。特殊健康状况儿童(children with special health care needs,CSHCN)是指存在生理、病理、心理或行为缺陷的儿童,由于免疫状态各不相同,CSHCN完成疫苗接种后可能出现不同程度的免疫反应,因此对该类儿童进行接种疫苗前医学评估及接种后不良反应监测尤为重要[4-5]。实际工作中基层预防接种人员对CSHCN的接种存在顾虑,家长对接种疫苗也存在一定的误解,所以这类儿童的预防接种往往无法按序及时完成,无疫苗的有效保护,极大程度上增加了CSHCN患传染性疾病的风险。提高CSHCN的疫苗接种率已成为现阶段迫切需要解决的工作难点之一[6]。为此,湖北省妇幼保健院光谷院区儿童保健科特设立特殊健康状态儿童预防接种门诊,这也是武汉市唯一一家承担湖北省CSHCN预防接种评估工作的单位。自2021年12月开诊至2023年12月该门诊共接诊CSHCN 2 571例,对其进行综合评估,提供针对性接种建议及接种服务,极大程度提高了湖北省CSHCN疫苗接种率。现对湖北省妇幼保健院CSHCN预防接种门诊接诊的2 571例患儿病情资料汇总分析,为提升CSHCN的预防接种服务提供新的工作思考。
对象与方法
1.研究对象:选择2021年12月至2023年12月自愿就诊于湖北省妇幼保健院光谷院区儿童保健科特殊健康状态儿童预防接种门诊2 571例患儿。纳入标准:(1)儿童现处于特殊健康状态;(2)家长自愿并要求实施疫苗接种;(3)基层疫苗接种单位不予其按序接种疫苗。本研究所有研究对象的监护人均签署了知情同意书。排除标准:(1)近期处于疾病的急性期,包括但不限于以下症状:发热、咳嗽、腹泻等;(2)临床资料不完整者。
2.信息收集和评估:收集就诊患儿的一般情况、出生史、既往疾病史、既往疫苗接种过敏史及临床资料。参考CSHCN预防接种专家共识相关文献,对就诊患儿进行医学评估,并针对性提出以下预防接种建议:(1)正常接种;(2)可接种灭活疫苗;(3)暂缓接种所有疫苗。
3.接种实施和不良反应监测:根据预防接种建议,由本科经培训合格的预防接种护士为就诊患儿实施预防接种。接种护士在观察时间满30 min后检查接种患儿不良反应的发生情况,接种后15 d对接种疫苗儿童监护人进行电话随访,了解CSHCN延迟不良反应发生情况并提供家长相对应的处理方案,以免延误患儿病情。统计不良反应发生的例次。
4.统计分析:使用 SPSS 22.0 软件统计分析CSHCN的疾病构成比、预防接种建议构成比、预防接种例数及不良反应发生率等指标。
结果
1.研究对象基本信息:2021年12月至2023年12月特殊健康状态儿童预防接种门诊共就诊患儿3 498例,其中927例因不符合纳入标准、临床资料不全、失访等原因被排除,余2 571例CSHCN纳入本研究。研究对象男女性别比为1.1∶1(1 355/1 216)。年龄在1月龄至12岁之间,其中1～11月龄、1～2岁、3～12岁分别占53.8%(1 384/2 571)、26.1%(671/2 571)、20.1%(516/2 571)。
2.CSHCN疾病分布:2 571例CSHCN包括16类疾病,其中新生儿疾病61.7%(1 587/2 571)、变态反应性疾病13.2%(341/2 571)、消化系统疾病7.7%(198/2 571)、精神发育障碍疾病5.0%(126/2 571)及感染性疾病2.5%(64/2 571)排在前5位。分别以高危儿、湿疹、胃食管反流、孤独症谱系障碍、新型冠状病毒感染为主(见表1)。
表1 湖北省妇幼保健院CSHCN的疾病分布情况及接种建议
疾病名称接种建议例数(%)∗正常接种(%)可接种灭活疫苗(%)暂缓接种所有疫苗(%)新生儿疾病1 586(61.7)1 136(71.6)315(19.9)135(8.5) 高危儿833(32.4)663(79.6)113(13.6)57(6.8) 病理性黄疸315(12.3)143(45.4)110(34.9)62(19.7) 母乳性黄疸216(8.4)180(83.3)36(16.7)0(0.0) 早产儿173(6.7)120(69.4)43(24.8)10(5.8) 低出生体重儿/足月小样儿49(1.9)30(61.2)13(26.5)6(12.3)变态反应性疾病341(13.2)245(71.8)45(13.2)51(15.0) 湿疹317(12.3)227(71.6)40(12.6)50(15.8) 牛奶蛋白过敏6(0.2)4(66.7)2(33.3)0(0.0) 过敏性鼻炎6(0.2)6(100.0)0(0.0)0(0.0) 过敏体质5(0.2)4(80.0)1(20.0)0(0.0) 荨麻疹5(0.2)2(40.0)2(40.0)1(20.0) 其他2(0.1)2(100.0)0(0.0)0(0.0)消化系统疾病198(7.7)173(87.4)23(11.6)2(1.0) 胃食管反流87(3.4)69(79.3)16(18.4)2(2.3) 消化不良/胃肠功能紊乱80(3.1)74(92.5)6(7.5)0(0.0) 喂养困难21(0.8)20(95.2)1(4.8)0(0.0) 肠痉挛10(0.4)10(100.0)0(0.0)0(0.0)精神发育障碍疾病126(5.0)108(85.7)15(11.9)3(2.4) 孤独症谱系障碍76(3.0)72(94.7)3(4.0)1(1.3) 言语障碍22(0.9)14(63.6)8(36.4)0(0.0) 精神发育迟滞15(0.6)11(73.3)3(20.0)1(6.7) 注意缺陷与多动障碍/活动与注意失调3(0.1)3(100.0)0(0.0)0(0.0) 其他10(0.4)8(80.0)1(10.0)1(10.0)感染性疾病64(2.5)39(60.9)14(21.9)11(17.2) 新型冠状病毒感染54(2.1)39(72.2)13(24.1)2(3.7) 鹅口疮5(0.2)0(0.0)0(0.0)5(100.0) 巨细胞病毒感染3(0.1)0(0.0)1(33.3)2(66.7) 其他(脓毒血症/阴囊炎)2(0.1)0(0.0)0(0.0)2(100.0)呼吸系统疾病62(2.4)42(67.7)20(32.3)0(0.0) 反复呼吸道感染/肺发育不良62(2.4)42(67.7)20(32.3)0(0.0)神经系统疾病54(2.1)34(63.0)6(11.1)14(25.9) 发育迟缓19(0.7)19(100.0)0(0.0)0(0.0) 热性惊厥18(0.7)6(33.3)4(22.2)8(44.5) 癫痫6(0.2)1(16.7)2(33.3)3(50.0) 颅内囊肿/室管膜下囊肿2(0.1)2(100.0)0(0.0)0(0.0) 颅脑损伤2(0.1)2(100.0)0(0.0)0(0.0) 其他7(0.3)3(42.9)0(0.0)4(57.1)心血管系统疾病54(2.1)41(75.9)9(16.7)4(7.4) 先天性心脏病51(2.0)41(80.4)8(15.7)2(3.9)
表1(续)
注:*疾病占CSHCN咨询总例数的构成比
疾病名称接种建议例数(%)∗正常接种(%)可接种灭活疫苗(%)暂缓接种所有疫苗(%) 心肌受损/心肌酶谱异常/心律失常3(0.1)0(0.0)1(33.3)2(66.7)外科疾病29(1.1)23(79.3)6(20.7)0(0.0) 外科手术后16(0.6)11(68.8)5(31.2)0(0.0) 脐疝7(0.3)7(100.0)0(0.0)0(0.0) 睾丸鞘膜积液/肾积水/其他6(0.2)5(83.3)1(16.7)0(0.0)血液系统疾病21(0.8)17(81.0)4(19.0)0(0.0) 贫血/再生障碍性贫血13(0.5)12(92.3)1(7.7)0(0.0) 粒细胞减少/缺乏5(0.2)4(80.0)1(20.0)0(0.0) 血小板减少性紫癜3(0.1)1(33.3)2(66.7)0(0.0)肝胆脾疾病10(0.4)7(70.0)3(30.0)0(0.0) 先天性无胆囊5(0.2)4(80.0)1(20.0)0(0.0) 肝功能异常5(0.2)3(60.0)2(40.0)0(0.0)免疫系统疾病8(0.3)2(25.0)3(37.5)3(37.5) 川崎病5(0.2)2(40.0)1(20.0)2(40.0) Di George综合征/其他3(0.1)0(0.0)2(66.7)1(33.3)既往疫苗不良反应3(0.1)1(33.3)2(66.7)0(0.0)内分泌疾病/遗传代谢性疾病/皮肤病3(0.1)2(66.7)1(33.3)0(0.0)其他疾病12(0.5)10(83.3)2(16.7)0(0.0) 生长不足8(0.3)8(100.0)0(0.0)0(0.0) 基因突变/染色体异常/狭颅症4(0.2)2(50.0)2(50.0)0(0.0)合计2 571(100)1 880(73.1)468(18.2)223(8.7)
3.CSHCN综合评估后预防接种建议:经特殊健康状态儿童预防接种门诊专家医学评估后,2 571例CSHCN建议正常接种、可接种灭活疫苗、暂缓接种所有疫苗的患儿分别占73.1%(1 880/2 571)、18.2%(468/2 571)、8.7%(223/2 571)。在16类疾病中,暂缓接种所有疫苗的疾病前三位分别是免疫系统疾病、神经系统疾病和感染性疾病(见表1)。
4.疫苗接种、接种后不良反应及处理效果:在2 348例接种疫苗的CSHCN中,55例患儿出现不良反应,但均是一般反应,总不良反应发生率为2.4%(见表2)。所有患儿的不良反应处理后症状均消失。
表2 湖北省妇幼保健院CSHCN接种后不良反应
不良反应例数发生率(%)局部反应 疼痛140.6 红肿90.4 硬结70.3全身反应 发热130.6 呕吐70.3 腹泻50.2合计552.4
讨论
目前,中国很多地区陆续开设了CSHCN预防接种门诊,对于CSHCN来说,更需要疫苗接种来预防传染病的发生[7]。部分CSHCN由于其所患疾病相对复杂、基层预防接种人员缺乏相关接种经验、担忧接种疫苗后可能导致不良反应,使该群体儿童的疫苗接种率普遍偏低[8-9]。在中国,CSHCN人数十分庞大,不断提高该群体疫苗接种率,保护其生命安全、保证其生存质量,已成为公共卫生领域不可忽视的问题。2021年,在《国家免疫规划疫苗儿童免疫程序及说明》中指出下列疾病或特殊健康状态不应作为疫苗接种的禁忌,包括但不限于:早产儿、免疫功能异常、母乳性黄疸、热性惊厥史、癫痫稳定期、肝脏疾病等;对于其他CSHCN,完善系统的体格检查及临床检验检查后无明确证据表明接种疫苗存在安全风险,可按序为该类儿童完成个性化的疫苗接种服务[10]。2022年,美国ACIP在《免疫接种一般最佳实践指南》中明确指出,部分疫苗接种禁忌是一过性的,当疾病完全控制或消失后通常可以为儿童及时实施疫苗接种,该指南进一步详细阐述许多常见疫苗的禁忌症并给予了个体化的接种建议。自2018年,中国学者陆续发表关于CSHCN预防接种专家共识,其中包括热性惊厥、先天性心脏病、癫痫、湿疹、感染性疾病、早产儿、遗传代谢病等[11-17]。
本研究结果显示,自愿就诊于本院的CSHCN中1～11月龄患儿占总数的53.8%,与国家免疫规划疫苗接种相对集中于1岁以内完成有关。此结果与宋玉等人[18]的研究结果相似。CSHCN的基础疾病可涉及一个或多个系统,在本研究中,CSHCN主要以新生儿疾病、变态反应性疾病、消化系统疾病、精神发育障碍疾病及感染性疾病为主,与国内其他医院研究结果有所差异[19-21]。其次是呼吸系统疾病、神经系统疾病、心血管系统疾病、外科疾病和血液系统疾病等,其中高危儿、病理性黄疸、湿疹、胃食管反流、孤独症谱系障碍、新型冠状病毒感染和先天性心脏病等是常见的就诊原因。高危儿是指在围生期存在各种高危因素,已发生或可能发生危重疾病的新生儿。高危儿可能存在一个或多个系统的损害,让高危儿尽早接受疫苗的保护,提高疫苗接种覆盖率,保障儿童健康,同时减少疫苗接种副反应的发生,会极大限度的保护高危儿的身体健康。本研究中高危儿有833例,分析该类患儿就诊人数增多的原因可能与家长保健意识增强,对胎儿期、分娩前后和新生儿时期患儿生长发育密切关注有关。高胆红素血症是新生儿期最常见的疾病之一,基层预防接种医生由于经验不足,无法及时为CSHCN接种疫苗,导致乙型肝炎(乙肝)疫苗接种延迟[22-23]。对于母乳性黄疸的新生儿,切勿仅关注其经皮胆红素数值,应合理完善患儿相关临床检查,结合患儿自身实际情况给予个体化接种建议。本研究认为患儿生命体征平稳的情况下,生理性和母乳性黄疸、肝功能正常且病情稳定的肝病可以进行疫苗接种。
变态反应性疾病是机体受过敏原(如花粉、食物和药物等)刺激后引起的组织损伤或生理功能紊乱,其发病率逐年上升,已成为越来越受公众关注的并严重影响患者生活质量的常见慢性疾病[24]。美国CDC发布的过敏体质儿童疫苗接种指南指出,特应性体质儿童需要及时接受免疫接种[25]。对于有湿疹的患儿先明确致敏原因,待湿疹好转时可尝试接种疫苗,但应密切观察不良反应发生情况。本研究显示变态反应性疾病中因湿疹就诊的CSHCN占比93.0%(317/341),其中暂缓接种疫苗的CSHCN有15.8%。胃食管反流可分为生理性和病理性,其是指各种原因引起的胃内容物反流至食管甚至口腔,引起患儿以呕吐为典型食管症状的临床症候群。生理性胃食管反流常见于足月婴儿,病理性胃食管反流易发生于婴儿期,其临床表现不一,包括呕吐、呼吸暂停等多种临床表现[26]。本研究中就诊的CSHCN主要以生理性胃食管反流为主,经综合评估后可按照国家免疫规划程序按序接种疫苗,但是接种口服疫苗要密切关注患儿情况,以免因胃食管反流而发生窒息危险。
孤独症谱系障碍(autism spectrum disorders,ASD)于儿童早期出现,以持续存在的社会互动和沟通困难为核心缺陷,伴受限的兴趣和重复刻板行为。近年来ASD患病率逐年上升,美国CDC最新调查显示ASD患病率已高达1/36[27],严重影响患者的生存质量。ASD儿童存在社交及语言理解障碍,且配合度低,大大提高了预防接种难度,基层预防接种门诊医生难以实施预防接种,但此类儿童由于缺乏自我保护意识,对事物的认知度低,极其需要疫苗的保护,以防止感染各类传染性疾病,应及时为其接种疫苗。早前有部分研究认为麻腮风三联疫苗可能引起ASD发病,结论尚不一致[28-29]。本研究中按序进行预防接种的ASD儿童出现不良反应少。
新型冠状病毒感染(COVID-19)是由2019新型冠状病毒(SARS-CoV-2)引起的急性呼吸道传染病,在全球的大流行严重危害人群健康。儿童是呼吸道传染病的高发及高危人群,儿童感染SARS-CoV-2后临床症状不尽相同,病程长短不一,严重者可累及神经系统疾病、心血管系统并发症[30]。该类儿童痊愈后免疫规划疫苗接种大多延迟。本研究经过医学评估后COVID-19感染儿童可进行预防接种,尽量接种灭活疫苗。本研究中因心血管系统疾病就诊的CSHCN有2.1%(54/2 571),其中51例为先天性心脏病患儿。目前,先天性心脏病不论在国际还是国内均是最常见的出生缺陷,占全世界活产婴儿的0.8%～1.2%,在中国围生期监测出生缺陷中占26.7%,是5岁以下儿童死亡的主要原因之一[31-33]。先天性心脏病患儿需要疫苗及时的保护,避免罹患各种感染性疾病而威胁其生命安全。本研究中就诊的先天性心脏病患儿,经评估其生长发育现状,无特殊临床表现,且完善心功能检查结果正常可规范接种疫苗。这一结论与耿玲玲[34]、Jat[35]等结论相似。
本研究尚存在一定局限性,纳入研究的各疾病数量相对较少,且部分儿童因非本院检查结果和用药情况记录不详而未纳入研究。本研究病例大多数来自武汉市及武汉周边城市,因此需要开展中国多地区特殊健康状态儿童疫苗接种的相关研究。本院经特殊健康状态儿童预防接种门诊综合评估后,绝大多数CSHCN可以接种疫苗,仅少数患儿需要暂缓接种。特殊健康状态儿童预防接种门诊通过对就诊患儿预防接种前的医学评估与实施疫苗接种全面联合,打破了预防接种、医学评估与免疫接种之间的屏障,实现从评估到疫苗接种的一站式服务,特殊健康状态儿童预防接种门诊在CSHCN预防接种方面发挥着不可小觑的作用。同时要求该门诊医生须具备丰富的临床经验,在工作中不断总结和更新前沿知识,为CSHCN群体儿童提供高质量的个性化预防接种服务,不仅可以提高CSHCN疫苗接种率,亦有助于切实深入探索CSHCN群体的预防接种难题,为CSHCN生长发育保驾护航。
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