异位妊娠是指受精卵着床在子宫腔外的任何妊娠,其着床位置包括卵巢、子宫颈、输卵管及腹腔等,其中,输卵管妊娠为最常见的异位妊娠[1]。据统计,超过95%的异位妊娠属于输卵管妊娠[2]。妊娠早期腹痛或阴道出血为最常见的临床表现,如果不能及时发现及治疗,继续妊娠患者可能发生破裂出血,影响患者生命[3]。输卵管妊娠破裂为妊娠早期最常见的危及生命的紧急情况[4]。既往,超声技术检测及血清β-亚基人绒毛膜促性腺激素(β- Subunit human chorionic gonadotropin,β-HCG)激素的测定使得异位妊娠的诊断变得更加容易[5]。随着医学科技的发展,腹腔镜治疗及甲氨蝶呤等治疗的进步,异位妊娠破裂的发病率明显降低,患者住院次数明显减少,经济压力明显降低[6]。因此,了解异位妊娠破裂的影响因素,加强监控,及时干预,对保证患者安全具有重要作用。Nomogram风险预测模型建立在多因素回归分析的基础上,将多个预测指标进行整合,然后采用带有刻度的线段,按照一定的比例绘制在同一平面上,从而用以表达预测模型中各个变量之间的相互关系,在临床上被应用于诊断或预测疾病风险或预后。本研究旨在探讨影响输卵管妊娠破裂的因素,以为临床输卵管妊娠的早期诊断及干预提供一定参考。
对象与方法
1.研究对象:采用数字表随机抽样法随机选取2021年1月1日—2022年12月31日在北京妇产医院妇科进行手术治疗的255例输卵管妊娠患者作为研究对象展开回顾性分析。急诊手术证实患者是否发生输卵管妊娠破裂分为破裂组及未破裂组(包括输卵管妊娠未发生破裂,以及输卵管妊娠流产,仅表现为短暂停经史,轻微下腹胀疼痛不适和(或)少量阴道流血,盆腔检查多无阳性体征)。其中破裂组25例,平均年龄为(31.3±4.3)岁,体重质量指数(body mass index,BMI)为(22.8±0.2)kg/m2,未破裂组平均年龄为(32.1±5.1)岁,BMI为(22.7±0.4)kg/m2。两组在年龄、BMI等基本资料方面相对比无明显差异(P>0.05)。
入组标准:(1)符合关于输卵管妊娠的诊疗指南[7],且经影像学及β-HCG诊断确诊;(2)临床资料完整;(3)患者知情同意并签署同意书。排除标准:(1)存在肝肾功能疾病或心血管疾病的患者;(2)接受过甲氨蝶呤治疗的患者;(3)存在感染性疾病的患者;(4)患者诊断为宫内宫外复合妊娠。
2.相关资料收集:(1)基本资料。收集患者基本资料,包括年龄、吸烟史、身高、体重,BMI进行计算,BMI(kg/m2)=体重(kg)/身高(m)2。(2)既往史。收集患者既往史情况,包括子宫相关手术史、输卵管整形术史、阑尾手术史、辅助生殖史、促排卵史、流产史、剖宫产史、异位妊娠手术史。(3)临床资料。收集患者临床资料,包括停经时间、不同妊娠部位附件包块最大径线、内膜厚度、盆腔积液深度、撕裂性腹痛、阴道出血、术前β-HCG、血红蛋白(hemoglobin,HGB)。其中,β-HCG水平采用免疫胶体金法检测,术前HGB水平采用血细胞分析仪检测。
3.统计学方法:采用SPSS 23.0软件进行统计学数据分析,其中,基本资料、既往史等计数资料以[例(%)]表示,组间比较采用χ2检验。停经时间、附件包块最大径线等计量资料均采用
形式,组间比较采用独立样本t检验。Logistics回归模型分析影响输卵管妊娠破裂发生的因素;R语言软件4.0“rms”包构建预测模型,P<0.05视为差异具有统计学意义。
结果
1.患者基本资料分析:输卵管妊娠破裂组与未破裂组在年龄、身高、体重及BMI的基本资料方面相对比无明显差异(P>0.05)。见表1。
表1 患者基本资料分析对比
分组破裂组(n=25)未破裂组(n=230)年龄(岁)31.3±4.332.1±5.1身高(cm)161.0±5.7161.9±5.0体重(kg)57.5±7.859.8±10.0BMI(kg/m2)22.8±0.222.7±0.4
2.患者既往史分析:破裂组与对照组患者在吸烟史、子宫相关手术史、输卵管整形术史、阑尾手术史、辅助生殖史、促排卵史、流产史、剖宫产史、异位妊娠史方面相对比无明显差异(P>0.05)。具体内容见表2。
表2 患者既往史分析对比
分组破裂组(n=25)未破裂组(n=230)吸烟史 无20(80.0)195(84.8) 有5(20.0)35(15.2)子宫相关手术史 无23(92.0)186(80.8) 有2(8.0)44(19.1)输卵管整形术史 无19(76.0)184(80.0) 有6(24.0)46(20.0)阑尾手术史 无25(100.0)224(97.4) 有0(0.0)6(2.6)辅助生殖史 无21(84.0)211(91.7) 有4(16.0)19(8.3)促排卵史 无21(84.0)208(90.4) 有4(16.0)22(9.6)流产史 有14(56.0)93(40.4) 无11(44.0)137(59.6)剖宫产史 无21(84.0)181(78.7) 有4(16.0)49(21.3)异位妊娠史 无20(80.0)187(81.3) 有5(20.0)43(18.7)
3.患者临床特征分析:破裂组与未破裂组患者在停经时间、内膜厚度方面无明显差异(P>0.05);相较于未破裂组,破裂组患者盆腔积液深度明显升高,撕裂性腹痛及阴道出血占比明显增加,术前HGB水平明显降低,相比差异具有统计学意义(P<0.05)。具体内容见表3。
表3 患者临床特征分析对比
注:*输卵管妊娠破裂组与未破裂组相比,差异有统计学意义,P<0.05
分组破裂组(n=25)未破裂组(n=230)停经时间(d)48.5±11.251.3±12.4内膜厚度(cm)1.2±0.61.1±0.5盆腔积液深度(cm)∗2.8±3.01.6±0.2撕裂性腹痛∗ 有5(20.0)16(7.00) 无20(80.0)214(93.0)阴道出血∗ 有16(64.0)87(37.8) 无9(36.0)143(62.2)β-HCG(IU/L)17 392.4±14233.711 643.2±13308.2术前HGB(g/L)∗113.6±16.5 128.6±16.0
4.不同妊娠部位包块大小比较:输卵管壶腹部妊娠中,破裂组附件包块最大径线明显大于未破裂组(P<0.05);输卵管间质部妊娠中,两组附件包块最大径线无明显差异(P>0.05)。见表4。
表4 不同妊娠部位输卵管妊娠患者附件包块最大径线比较
妊娠部位分组例数附件包块最大径线(cm)壶腹部∗破裂组185.7±1.3未破裂组1755.0±1.0间质部破裂组75.6±1.2未破裂组555.4±1.9
5.危险因素分析和风险预测模型构建:(1)影响输卵管破裂的因素分析。经Logistics多因素分析,附件包块最大径线、盆腔积液深度、撕裂性腹痛、阴道出血、β-HCG、术前HGB均为输卵管破裂发生的影响因素(P<0.05)。具体内容见表5。(2)构建Nomogram风险预测模型。将附件包块最大径线、盆腔积液深度、撕裂性腹痛、阴道出血、β-HCG、术前HGB作为构建Nomogram风险预测模型的因子,见图1。(3)校正曲线及模型验证。Nomogram风险预测模型预测输卵管妊娠破裂发生的C-index 为0.790(95%CI:0.688-0.902),校准曲线趋于理想曲线,见图2;对Nomogram风险预测模型进行内部验证,经ROC曲线分析该模型预测输卵管妊娠破裂发生的曲线下面积(AUC)为0.823(95%CI:0.730～0.917),有一定预测价值。见图3。
图1 输卵管妊娠破裂发生的Nomogram风险预测模型
图2 Nomogram风险预测模型校正曲线
图3 Nomogram风险预测模型内部验证ROC曲线
表5 影响输卵管破裂的因素分析
指标Β标准误WaldPOR95%可信区间下限上限附件包块最大径线1.1990.3889.5290.0023.321.557.10盆腔积液深度0.9840.3179.6080.0022.681.444.98撕裂性腹痛1.9880.8395.6120.0187.301.4137.81阴道出血1.6160.7205.0460.0255.031.2320.63β-HCG0.2820.1255.0320.0251.331.041.69术前HGB-2.5021.1584.6690.0310.080.234.78
讨论
异位妊娠仍然是孕产妇发病和育龄妇女生育能力降低的主要原因。据在世界范围内医院孕产妇紧急入院的报告发现[8],异位妊娠的延迟诊断可能是造成妊娠早期孕产妇不孕甚至死亡的重要原因。月经推迟、腹痛及阴道出血为异位妊娠最常见的三种体征。但报道发现[9-10],部分异位妊娠患者可能会悄无声息的发展与进展,也有部分患者可能在早期便可表现出严重的症状,甚至发展为急腹症。输卵管妊娠为异位妊娠中最常见的一种。随着妊娠的发展,当输卵管内的孕囊变大而输卵管管腔无法容纳时,可能会发生输卵管破裂。输卵管破裂可能会导致严重内出血,对孕产妇生命安全造成严重威胁[11]。未破裂的输卵管妊娠的早期诊断至关重要。Nomogram模型作为诊断或预测疾病发病或进展的可视化的图形,暂未发现应用于评估输卵管妊娠破裂的发生。所以,本研究旨在探索输卵管妊娠破裂的发生的危险因素并构建Nomogram风险预测模型。
由于缺乏典型的临床症状,输卵管妊娠的早期诊断通常较为困难。有学者研究报道[12],腹痛、附件包块、腹膜刺激症及子宫增大等均可作为输卵管妊娠的症状及体征。及时在宫内妊娠的情况下,经阴道超声也可以作为输卵管妊娠的重要辅助手段。之前的一些研究表明[13],较高的β-HCG水平和孕龄似乎是发生宫外孕破裂的重要危险因素。本研究结果发现,输卵管妊娠破裂破裂组在附件包块最大径线、盆腔积液深度明显升高,腹痛及阴道出血方面差异明显,且经Logistics多因素分析,附件包块最大径线、腹痛、阴道出血均为输卵管破裂发生的影响因素。基于危险因素建立模型,经Bootstrap自抽样内部验证后,一致性指数为0.790(95%CI:0.688～0.902),分辨度良好;经ROC曲线分析该模型预测术后1年无复发生存的曲线下面积(AUC)为0.823(95%CI:0.730～0.917),表示该模型预测准确率为中等。分析其原因,尽管全世界有多种避孕方式,包括口服激素避孕药、屏障装置等,但宫内节育器仍然是一种流行的选择,但研究发现[14],宫内节育器的存在显著增加了宫外妊娠的风险,患者发生宫外妊娠的概率可能是宫内妊娠的三倍。附件包块包括妇科或非妇科的情况,当患者出现输卵管妊娠时,患者经B超检测患者患侧附件区可能存在混合型回声包块,甚至可能存在具有原始心血管搏动的胚芽。附件包块最大径线的影响在输卵管壶腹部妊娠中尤为显著,破裂组包块最大径线明显大于未破裂组,但间质部妊娠中两组包块大小无明显差异,这一差异可能与输卵管不同部位解剖结构相关。壶腹部管腔相对狭窄,孕囊生长导致包块增大后易突破管壁引发破裂;间质部位于子宫肌壁内,肌层包裹提供一定支撑力,对包块大小耐受性更高,因此包块大小并非间质部妊娠破裂的主要影响因素[15]。盆腔积液深度在破裂组显著升高,这与输卵管破裂后腹腔内出血直接相关,积液量可间接反映出血程度,临床中发现盆腔积液深度异常增加时需高度警惕破裂风险。撕裂性腹痛和阴道出血作为输卵管妊娠典型临床症状,在破裂组发生率明显更高,这类症状出现往往提示输卵管壁可能已受损或存在破裂前兆,需及时完善影像学及实验室检查明确诊断[16]。β-HCG 水平升高与输卵管妊娠破裂风险增加密切相关,β-HCG 由滋养层细胞分泌,其水平高低直接反映孕囊活性,活性越强的孕囊生长速度越快,对输卵管壁侵袭力越强,破裂风险随之升高,因此 β-HCG 可作为早期评估破裂风险的重要实验室指标[17]。术前 HGB 水平在破裂组显著降低,核心原因是输卵管破裂后大量内出血导致机体贫血,HGB 水平可辅助判断是否发生破裂及出血严重程度,结合其他临床指标能进一步提高风险评估准确性。
综上所述,在输卵管妊娠破裂中,附件包块最大径线、腹痛、阴道出血、β-HCG、术前HGB、盆腔积血量均为疾病发生的影响因素,利用风险因素建立的Nomogram模型预测准确率中等,在预测输卵管妊娠破裂风险方面具有一定的临床应用价值。但本研究中仍具有一定局限性,本研究患者年龄中缺乏大龄妊娠女性,部分可能影响输卵管妊娠破裂的因素尚未纳入研究,此外由于本研究时间和资源有限,暂时不能进行外部校验,可能使得Nomogram模型并不具有很好的普适性,因此还需开展更多的研究进行分析,改进列线图模型,进一步制定输卵管妊娠破裂发生的预测措施。
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