不孕症的患病率因地域、种族的不同而有所差别,2018年,中国育龄期夫妇的不孕不育率约15%[1]。体外受精-胚胎移植技术(in vitro fertilization-embryo transfer,IVE-ET)与促排卵技术(ovulation induction,OI)已经成为人们治疗不孕症的广泛选择,了解辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)对母婴围产期结局的影响至关重要。但与辅助生殖技术的应用同步增加的是双胎的出生率[2]。据统计,中国的双胎妊娠率已经由1999年的1.63%上升至2019年的3.69%[3]。众所周知,双胎妊娠是高危妊娠,会增加孕产妇孕期并发症的发生率如妊娠期高血压、胎膜早破、产后出血等[4-5],也会增加新生儿不良结局的发生率如早产、胎儿生长受限、死亡等[3,6]。然而,包括体外受精-胚胎移植技术与促排卵技术在内的辅助生殖技术涉及到多种药物的使用或复杂的宫腔操作是否会进一步导致双胎妊娠不良围产结局尚存在争议[7-10]。本研究通过对自然受孕、体外受精-胚胎移植助孕与促排卵助孕的双胎妊娠产妇一般情况、妊娠结局指标、新生儿结局指标进行对比分析,探究不同受孕方式下双胎妊娠的母婴结局差异。
对象与方法
1.研究对象:根据Kendall[11]倡导的样本量估算方法,样本含量至少是研究变量的5～10倍。本研究的研究变量26个,加上20%脱落率,所需样本量156～312,故本研究纳入2022年7月1日至2023年6月30日在山西省儿童医院产科分娩的双胎妊娠的515例产妇作为研究对象。
根据受孕方式的不同将这些产妇分为三组:自然受孕组163例,体外受精-胚胎移植组302例,促排卵组(促排卵组)50例。纳入标准为:(1)双胎妊娠,(2)胎龄>24周,(3)每对双胞胎的出生体重均≥500 g,(4)临床资料完整。排除标准为:(1)流产、引产、减胎的孕妇,(2)合并严重内外科疾病(如慢性高血压、糖尿病合并妊娠、抗磷脂抗体综合征等),(3)临床资料不完整。
2.方法与观察指标:从本院电子病历系统中收集产妇及新生儿从入院至痊愈出院期间完整的医疗信息,包括产妇年龄、是否为经产妇、孕前BMI、分娩孕周、分娩方式、绒毛膜性;产妇结局相关指标:妊娠并发症(妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、妊娠期亚临床甲状腺功能减退症、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期贫血)、胎膜早破、羊水Ⅲ°粪染、产后出血、胎盘不良结局(前置胎盘、胎盘粘连、帆状胎盘、球拍状胎盘、胎盘植入等);新生儿结局相关指标:早产、性别、体重、低出生体重儿、新生儿低血糖、NICU入院率、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿贫血、支气管肺发育不良、胎儿生长受限、肺动脉高压、动脉导管未闭、新生儿胆汁淤积症、新生儿甲状腺功能减退症、早产儿视网膜病变、先天畸形(先天性心脏病、多指、先天性肛门闭锁、尿道下裂等)、围产期死亡(死胎、死产和出生后7 d内死亡)、住院天数。比较三组相关指标的差异。
3.相关指标定义:体外受精-胚胎移植组双胎妊娠的胎龄从胚胎移植之日起计算,自然受孕组与促排卵组的胎龄据末次月经第一天,并通过妊娠早期超声波进行验证。在两种测量结果不一致的情况下(误差范围为7 d),孕周由妊娠早期超声波的结果决定。绒毛膜性的分类根据分娩后胎盘检查结果来确定。产妇结局相关指标的诊断参照第4版《实用妇产科学》[12],新生儿结局相关指标的诊断参照第5版《实用新生儿学》[13]。生后状态不佳的新生儿入住本院新生儿科或新生儿重症监护室(NICU)进行相关疾病的治疗。
4.统计学方法:应用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。对于计量资料,若服从正态分布采用
描述,非正态分布采用中位数[M(P25,P75)]描述;组间比较,正态分布采用独立样本t检验,非正态分布,采用非参数秩和检验。对于计数资料,以例数和百分率(%)表示,组间比较采用χ2检验,当表中超过20%的计数<5时,使用Fisher精确检验。为了研究助孕手段对产妇结局和新生儿结局的影响,避免孕母年龄、双胎绒毛膜性、胎龄等混杂因素的干扰,使用多变量Logistic回归模型分析分类结局,线性回归模型分析连续结局。所有P值均为双侧,P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.三组产妇一般资料比较:体外受精-胚胎移植组的产妇年龄(32.0±0.2)岁大于自然受孕组(29.9±0.4)岁和促排卵组(29.4±0.4)岁;均P<0.001。体外受精-胚胎移植组的剖宫产率(94.4%)高于自然受孕组(86.5%);P=0.003。自然受孕组单绒双羊双胎的比例(42.3%)显著高于体外受精-胚胎移植组(6.0%)与促排卵组(4.0%);均P<0.001。三组孕妇的经产妇的比例、孕前BMI、分娩孕周差异无统计学意义(P>0.05)。(表1)
表1 三组产妇一般情况比较
注:与体外受精-胚胎移植组比较,*P<0.05;与促排卵组比较,#P<0.05
产妇基本信息自然受孕组 (n=163)体外受精-胚胎移植组 (n=302)促排卵组 (n=50)年龄 [岁,( x±s)]29.9±0.4∗32.0±0.229.4±0.5∗经产妇 [例(%)]97(59.5)150(49.7) 22(42.3) 孕前BMI [kg/m2,M(P25,P75)]22.4(20.2,24.5) 23.0(20.7,25.9) 22.5(21.2,26.7)分娩孕周 [周,M(P25,P75)]36.0(33.7,37.0)36.3(34.7,37) 36.1(34.4,37.1)剖宫产 [例(%)]141(86.5) ∗285(94.4)47(94.0)单绒双羊 [例(%)]69(42.3) ∗#18(6.0)2(4.0)
2.三组双胎妊娠产妇妊娠结局相关指标:调整孕母年龄、绒毛膜性等混杂因素后,关于产科结局的多变量Logistic回归模型的结果如表2所示。以孕母妊娠期并发症为因变量,以受孕方式(自然受孕=0为参照,IVF-ET=1,OI=2)为自变量,结果显示IVF-ET是妊娠期肝内胆汁淤积症和胎盘不良结局的危险因素。其他产妇相关结局指标差异无统计学意义。
表2 三组产妇妊娠期并发症的Logistic回归分析 [例(%)]
妊娠期并发症自然受孕(n=163)辅助生殖(n=302)POR95%CI促排卵(n=50)POR95%CI妊娠期糖尿病35(21.5)91(30.1)0.501.200.70～2.0613(26.0)0.611.230.55～2.73妊娠期高血压24(14.7)71(23.5)0.121.630.88～3.008(16.0)0.970.980.37～2.59妊娠期亚临床甲状腺功能减退症26(16.0)66(21.9)0.061.820.98～3.3814(28.0)0.052.290.98～5.33妊娠期肝内胆汁淤积症3(1.8)20(6.6)0.044.221.05～16.883(6.0)0.143.810.66～22.21妊娠期贫血40(24.5)50(16.6)0.200.690.39～1.218(16.0)0.160.520.21～1.29胎膜早破28(17.1)49(16.2)0.460.790.43～1.479(18.0)0.981.010.41～2.47羊水Ⅲ°粪染2(1.2)8(2.6)0.691.390.28～6.953(6.0)0.262.900.46～18.39产后出血12(7.3)18(6.0)0.671.260.43～3.732(4.0)0.980.980.17～5.53胎盘不良结局13(8.0)59(19.5)0.022.071.15～3.723(6.0)0.480.680.23～1.98
3.三组双胎妊娠新生儿围产结局相关指标:调整孕母年龄、绒毛膜性、胎龄等混杂因素后,关于新生儿结局的多变量Logistic回归模型的结果如表3、表4所示。以新生儿围产结局为因变量,以受孕方式(NC=0为参照,IVF-ET=1,OI=2)为自变量,结果显示IVF-ET(OR=3.31,95%CI:1.64～5.65)与OI(OR=2.93,95%CI:1.27～6.73)新生儿贫血的危险因素。IVF-ET(OR=0.46,95%CI:0.26～0.82)是胎儿生长受限危险因素。对产妇的妊娠期贫血与新生儿贫血进行双变量相关性分析,二者存在相关性(r=0.082,P=0.011)。
表3 三组新生儿结局的Logistic回归分析 [例(%)]
新生儿结局自然受孕(n=326)辅助生殖(n=604)POR95%CI促排卵(n=100)POR95%CI早产239(73.3)398(65.9)0.870.950.53～1.7165(65.0)0.640.810.33～1.98性别男164(50.3)334(55.3)0.420.870.63～1.2250(50.0)0.891.040.63～1.70低出生体重儿215(66.0)340(56.3)0.190.760.50～1.1564(64.0)0.831.070.57～2.03新生儿低血糖32(9.8)54(8.9)0.531.200.68～2.1512(12.0)0.541.300.562～2.99NICU入院率25(7.7)37(6.1)0.072.860.91～9.006(6.0)0.252.430.53～11.10新生儿呼吸窘迫综合征40(12.3)47(7.8)0.350.680.31～1.527(7.0)0.210.460.13～1.55新生儿贫血55(16.9)112(18.5)<0.0013.311.63～5.6520(20.0)0.0122.931.27～6.73支气管肺发育不良15(4.6)17(2.8)0.600.730.22～2.373(3.0)0.660.670.11～3.94胎儿生长受限43(13.2)53(8.8)0.021.791.12～2.9023(23.0)0.621.210.57～2.55肺动脉高压9(2.8)12(2.0)0.551.430.45～4.606(6.0)0.212.470.60～10.13动脉导管未闭93(28.5)133(22.0)0.800.940.60～1.4931(31.0)0.411.310.69～2.49新生儿胆汁淤积症6(1.8)5(0.8)0.080.210.04～1.182(2.0)0.841.230.16～9.35新生儿甲状腺功能减退症5(1.5)10(1.7)0.501.620.40～6.644(4.0)0.113.930.73～21.27早产儿视网膜病变8(2.5)14(2.3)0.342.200.43～11.174(4.0)0.105.470.72～41.50先天畸形27(8.3)45(7.5)0.440.790.44～1.445(5.0)0.200.500.18～1.43围产期死亡25(7.7)17(2.8)0.450.600.16～2.301(1.0)0.600.530.05～5.48
表4 不同受孕方式(自然受孕为参照)与住院天数的Logistic回归分析
受孕方式B标准误POR95%CI辅助生殖-2.191.200.071.500.40～2.01促排卵-0.481.930.801.680.90～2.76
讨论
随着不孕不育率的上升,辅助生殖技术逐渐发展成熟,体外受精-胚胎移植是临床上常用的一种治疗方式。此外,促排卵受孕技术也被应用在一些多囊卵巢综合征的患者中。这两种技术的共同点在于应用多种药物控制女性排卵,模拟受精过程,所以其培育成熟的受精卵容易受多种外界因素影响[14]。在中国,辅助生殖治疗通常是自费的,人们往往选择移植两个及以上的胚胎以提高受孕成功率,因此助孕孕产妇的双胎妊娠发生率高于自然受孕者,伴随而来的可能是更多的孕产妇妊娠期并发症和新生儿早期疾病的发生。然而,国内外学者对于人工助孕技术是否会影响双胎妊娠母婴围产期结局尚无统一的定论[4-5,7-10]。
在本研究中,体外受精-胚胎移植组孕妇的平均年龄比自然受孕组大2.1岁,比促排卵组大2.6岁,与多个文献的研究结果相一致[15-16],推测可能与孕妇从诊断不孕到人工助孕后受孕成功花费的时间较长有关。体外受精-胚胎移植组的剖宫产率为94.4%比自然受孕组的86.5%高(P<0.05),一方面可能由于自然受孕组孕妇的年龄较小,子宫肌纤维功能和阴道结缔组织弹性较好,实施阴道试产的可行性大[17]。另一方面由于体外受精-胚胎移植组孕妇普遍精神与心理压力更大,可能会在没有医学指征的情况下过于倾向医学干预而选择剖宫产[16],故可认为这一差异并无实际的临床意义,医生应进行严格产前评估,与孕产妇及家属沟通,鼓励其尝试阴道分娩,减少剖宫产带来的手术并发症。自然受孕组单绒毛膜双羊膜囊双胎的占比显著高于体外受精-胚胎移植组和促排卵组。这是由于单绒双羊仅来自于单卵双胎,而IVF-ET与OI绝大部分为双卵双胎妊娠[18]。
在孕产妇妊娠期结局方面,调整了孕妇年龄等混杂因素后,IVF-ET是胎盘不良结局的危险因素。胎盘是一种来源于胚胎滋养外胚层的高度特化与适应性强的临时器官。相对于胚胎组织而言,胎盘对外界干扰更敏感[19]。IVF-ET后胎盘异常的风险增加可能是由于妊娠早期胎盘植入涉及到细胞融合、组织重塑、免疫耐受等一系列重要生理过程,从而影响胎盘基因的表达。有研究对4例IVF-ET双胎和4例NC双胎的人早孕胎盘标本开展基因芯片分析,共验证了3 405个差异表达基因(P<0.05)[20-21],这些基因可能为胎盘组织导致的不良围产期结局提供了潜在的机制。此外,在助孕过程中,超生理水平的雌二醇对胚胎有直接的毒性作用,削弱其着床潜力、改变胚胎黏附特性等[22],这些共同导致了前置胎盘、胎盘粘连等胎盘不良结局。以上情况均表明胎盘结构和功能的完整性均会影响孕产妇相关围产期结局,临床医生应重视胚胎着床情况和子宫内膜状态,必要时及时终止妊娠。本研究还表明IVF-ET是妊娠期肝内胆汁淤积症的危险因素。ICP是一种可逆性妊娠相关性肝病,会导致血清胆汁酸水平升高,产生早产、胎儿宫内窘迫、胎死宫内等不良后果[19,23]。其可能的病理生理机制是:在整个IVF-ET的妊娠期中,孕产妇持续处于高雌激素环境,雌二醇通过抑制胆盐输出泵的表达或上调PXR信号通路减少肝细胞对胆汁酸的摄取,诱导胆汁淤积[24-25]。在ICP的生化指标中,早发性血清胆汁酸升高是早产的独立预测因子[26],临床医生可根据胆汁酸水平预测胎儿结局,并建议确诊ICP的孕妇应每周进行一次肝功能检查和血栓检查,积极口服熊去氧胆酸以减轻症状[27]。
由于单绒双羊双胎共用的胎盘存在血管吻合,加之特有的并发症双胎输血综合征[28],导致单绒双羊双胎新生儿更容易发生早产、先天畸形、围产期死亡等[29],故对绒毛膜性及胎龄等混杂因素进行了调整。结果显示IVF-ET是新生儿贫血的危险因素。有研究表明妊娠期贫血是发生新生儿贫血的影响因素[30-31],因此本研究进行了妊娠期贫血与新生儿贫血的双变量相关性分析,结果表明二者相关(r=0.082,P=0.011)。临床可加强对妊娠期贫血的孕产妇的筛查和管理,予补血口服液、乳酸亚铁以改善其缺血症状,以降低新生儿贫血的发生风险。此外,缺铁、G-6-PD缺陷、医源性失血也是新生儿贫血的高危因素[32]。临床上可对高危新生儿及时干预,根据贫血情况,给予新生儿缓慢输注悬浮红细胞的治疗,纠正其贫血症状[30]。
IVF-ET是胎儿生长受限的危险因素。其一,由于促排卵药物的使用与复杂的宫腔操作,IVF-ET会产生一个严重的并发症—卵巢过度刺激综合征[33],造成妊娠相关血浆蛋白-A(PAPP-A)的下降与胰岛素样生长因子结合蛋白1(IGF-1)的上升,共同导致了胎儿宫内生长受限[22]。其二,由于IVF-ET受孕双胎的胎盘薄,重量轻,梗阻和坏死多[34],因而不能供给双胎胎儿足够的营养,从而发生胎儿生长受限。许多研究表明,与新鲜胚胎移植相比,冷冻胚胎移植(FET)可减少了卵巢过度刺激综合征[7,22],未来可以通过积极推广FET来降低IVF-ET助孕中双胎妊娠胎儿生长受限的发生率。在其他新生儿结局方面,三组间的发病率差异均无统计学意义。究其原因:一方面接受IVF-ET的孕产妇往往具有更高的社会经济地位,可能受益于良好的营养、更早的产前诊断和更专业的临床护理[10];另一方面也可能得益于本院积极使用产前糖皮质激素,重视新生儿喂养等管理。这些因素均会对相关母婴结局产生积极影响。
本研究的一个优势在于本院医疗水平尚可,设备齐全,孕产妇和新生儿接受了相同的管理标准;另一个优势在于本研究的数据来源于一年内出生的双胎,减少选择偏差,并确定了绒毛膜性的分类,便于有效地调整混杂因素,增加研究的可靠性。研究局限性在于:第一,本研究是基于单中心病历数据的回顾性研究,可能存在样本量不足;第二,由于体外受精-胚胎移植组产妇多存在不孕史,但电子病历中未完全记录不孕的具体原因,其导致不孕的机制可能在围产期结局中发挥作用;第三,本研究中未调查包括经济、教育、生活水平等多种可影响孕产妇及新生儿结局的社会因素。未来应纳入这些影响因素,进行多中心、大样本的前瞻性研究。
结论
综上所述,与自然受孕相比,应用体外受精-胚胎移植助孕是出现妊娠期胆汁淤积症、胎盘不良结局、新生儿贫血、胎儿生长受限等结局的危险因素。应用促排卵助孕是发生新生儿贫血的危险因素。这提示着临床上要积极关注辅助生殖技术助孕后双胎妊娠的相关风险因素,以改善其母婴围产期结局。但是,无论是什么受孕方式,双胎妊娠一旦确诊,必须按时进行产前检查,以便及早诊断和处理并发症。
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